Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.

Эти мышцы можно использовать только в тех случаях, когда дистальный конец сгибателя большого пальца сохранен на уровне лучезапястного сустава. В этом отношении менее удобна m. brachioradielis, так как она короче m. palmaris longus. Неблагоприятным моментом является также необходимость создания анастомоза между новой мышцей и дисталь-ным концом сгибателя большого пальца. Наложенный по ходу сухожилия шов задерживает скольжение этого сухожилия. Переадаптация осуществляется труднее, так как между m. palmaris longus и т. brachioradialis, с одной стороны, и m. flexor pollicis longus, с другой, синергизм отсутствует. Начальное содружественное движение для m. palmaris longus заключается во: флексии лучезапястного сустава против сопротивления при согнутых пальцах в пястнофаланговых суставах и флексии конечной фаланги большого пальца. Пальмарная абдукция большого пальца активизирует длинную ладонную мышцу, и это движение нужно энергично использовать в процессе переадапатации. В тех случаях, когда перемещается m. brachioradialis, начальное содружественное движение заключается во: флексии в локтевом суставе против сопротивления с флексией конечной фаланги большого пальца. Пронация руки во время сгибания ее в локте а тиви-зирует m. brachioradialis путем подавления функции двуглавой мышцы плеча. Такую зависимость в действии мышц необходимо учитывать при проведении переадаптации m. brachioradialis как сгибателя большого пальца.
Полный объем активной флексии конечной фаланги большого пальца при проведении описанных выше двух видов перемещения нельзя восстановить, так как сократительная способность как m. palmaris longus, так и m. brachioradialis значительно меньше, чем длинного сгибателя большого пальца.

Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Она характерна не для выполняющих тяжелый физический труд, а для тех людей, которые выполняют умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо. Машинистки, которые работают при положении неподвижности в лучеза-пястно.м суставе, пианисты и скрипачи при неправильной постановке руки во время игры на инструменте, девочки, которые долго пишут, сильно сжимая при этом карандаш или самописку, составляют большую часть больных. Чаще болеют неспокойные и нервные женщины, меньше мужчины. Лица мужского пола заболевают при более тяжелых нагрузках, несвойственных для обычного повседневного напряжения мышц. Г. Лазаров и сотр. (1966) описали часто встречающийся в Болгарии миотендинит сгибателей предплечья у работниц-ковровщиц.
Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода ее в сухожилия. Иногда в этом месте обнаруживают небольшой отек.При прощупывании устанавливают напряженность мышечных пучков, болезненных при надавливании. При дифференциальной диагностике прежде всего следует думать о ревматическом миозите. Однако это заболевание обычно охватывает и суставы.

Иногда диагноз трудно определить при тендовагините de Quervain. Феномен щелканья при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации пальцем обычно ощущается „скрип" сухожилий в участке первого дорсального канала. Патогно.моннчным признаком заболевания является сильная боль на радиальной стороне кисти при радиальной абдукции большого пальца против сопротивления. Важную роль в этиопатоге-незе этого тендовагинита играют анатомические особенности сухожилия длинного абдуктора большого пальца, а именно разделение его на несколько отдельных пучков. Таким образом создаются условия для усиленного трения и воспаления сухожилия и влагалища.
Лечение. В начальном периоде заболевания применяют консервативные средства. Палец иммобилизуют на несколько дней, проводя в то же время тепловые процедуры. Надежным средством лечения считают держание грелки на болезненном участке руки каждый вечер в .течение часа. Позднее проводят процедуры парафином в комбинации с ультразвуком. Введение гидрокортизоновых препаратов не вызывает особого эффекта, а лишь связано с опасностями, в связи с чем их не рекомендуют. Если в течение месяца лечение не приведет к существенному улучшению состояния и движения пальца продолжают быть затрудненными, необходимо приступить к хирургическому лечению. Абсолютным показанием для проведения операции является наличие выраженного щелканья и блокады. Операция состоит во вскрытии суженного участка влагалища. Вагинотомия — одна из наиболее изящных и эффектных операций в хирургии кисти и пальцев, которая приводит к окончательному излечению. Однако иногда при болезни de Quervain вскрытие первого канала не приводит к полному выздоровлению. Это бывает в тех случаях, когда хирург не рассмотрел внимательно отдельные сухожилия, не заметил анатомической особенности, состоящей в том, что короткий разгибатель большого пальца проходит по самостоятельному каналу и не осуществил его вскрытия.

В этиопатогенезе этих заболеваний большую роль играют дегенеративные изменения в сухожильно-влагалищном аппарате. Обычно заболевание развивается медленно, поражаются конечные участки .влагалищ, где сухожилия подвергаются усиленному трению, например, в области пястно-фаланговых суставов. Чаще всего встречается стенозирующий тендовагинит флексора большого и остальных пальцев, затем — сухожилий в I дорсальном канале. Последнее заболевание описано в 1895 г. de Quervain и названо его именем. В. Михайленко (1967) среди 1024 больных стенозирующим тендовагинитом флексорных сухожилий устанавливает в 60% заболевание большого пальца и в 40% — остальных пальцев. Заболевание начинается с ограниченного асептического воспаления синовиальной оболочки влагалища и сухожилий, вызывающего умеренную боль. Постепенно наступают фиброзные изменения, приводящие к сужению поврежденного участка влагалища и небольшому утолщению сухожилия. В результате этих изменений появляется симптом щелканья в тот момент, когда сухожилие проходит через суженный участок влагалища. Щелканье очень болезненно и делает больного нетрудоспособным. Этот феномен может перейти в блокаду пальца из-за невозможности сухожилия пройти через суженный участок влагалища. Чаще всего блокируется большой палец и то в положении флексии дистальной фаланги. В этиопатогенезе заболевания, по-видимому, играют роль и другие факторы. А. Терекова (1963) считает заболевание результатом врожденного повреждения сухожильно-влагалищного аппарата, что подкрепляет частыми случаями наследственного проявления тендовагинита. J. Hueston и W. Wilson (1972) причиной укорочения и утолщения сухожилия и развития стенозирующих явлений считают наличие спиралевидных интратендинозных волокон. Отдельную группу составляют симптоматические щелкающие пальцы, вызы-вамые сужением влагалища гемангиомами, ганглиомами, синовиомами и другими опухолями, разорванными и попавшими во влагалище частицами круговых связок или сухожилий, инородных тел и др. Постановка диагноза стенозирующих тендовагинитов пальцев при наличии симптома щелкания не вызывает затруднений. Иногда щелканье ощущают на уровне проксимального межфалангового сустава, но сужение почти всегда расположено в области пястно-фалангового сустава, то есть налицо „резонирующий эффект" в проксимальном межфаланговом суставе. Это бывает причиной ошибок при хирургическом лечении и, конечно, отсутствия эффекта проведенного в участке этого сустава хирургического лечения. Трудности при диагностике могут наступить при наличии блокады пальца. В таких случаях помогают данные анамнеза о предшествующем щелканьи или боли в области пястно-фалангового сустава. Когда конечная фаланга большого пальца блокируется в положении флексии, например, всегда можно думать о сте-нозирующем тендовагините, особенно при отсутствии данных о перенесенной травме.

Он появляется после усиленных однообразных движений кисти и пальцев. Очень часто представляет собой фазу выздоровления серозного тендовагинита. Иногда количество экссудата минимальное и клинически не выявляется. В таком случае серозно-фибри-нозный тендовагинит проявляется как крепитирующий. Развитию заболевания благоприятствует простудный фактор. Крепитации являются характерными симптомами и обнаруживают их по ходу сухожилия внутри и вне влагалища. Очень часто они настолько сильны, что их можно уловить ухом. Крепитации болезненны и вызывают ограничение движений. Чаще всего встречается крепитирующий тендовагинит лучевых разгибателей запястья и сухожилий в первом дорсальном канале — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Такая локализация наиболее ясно указывает на роль перенапряжения как фактора в этиопатогенезе крепитирующих тендовагинитов, имея в виду большую активность указанных мышц при силовом захвате большим и остальными пальцами. Лечение начинают с накладывания шины на 7—8 дней, наряду с парафиновыми процедурами и ультразвуком. Полезно бинтовать мышцы предплечья или только кисть в течение нескольких недель. В. Маликов (1970) рекомендует применять висящую гипсовую повязку на предплечье сроком в одну неделю, а Л. Джорджевич и сотр. (1967) — введение гепарина.

В клинике встречают три основных вида тендовагинитов: неспецифические, специфические, главным образом туберкулезный и ревматоидный, и гнойные. Предметом реабилитации кисти являются неспецифические тендо-вагиниты. Они проявляются главным образом тремя формами.
1. Острый серозный тендовагинит.
2. Крепитирующий тендовагинит.
3. Стенозирующий тендовагинит.
Серозный тендовагинит. Он встречается сравнительно редко. Наступает остро появлением сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. Пальпаторно обнаруживается флюктуация. Чтобы подавить боль, больной перестает двигать соответствующими пальцами. Этиологическими факторами заболевания считают усиленное трение сухожилия в области влагалищ, как и аллергические агенты. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду туберкулезный и ревматоидный тендовагинит. В некоторых случаях, при более длительной задержке экссудата, например, при флексионных тендовагинитах пальцев, определить точный диагноз можно только лишь во время операции или даже позднее на основании гистологического исследования. Неспецифический серозный тендовагинит лечат консервативными методами. Осуществляют иммобилизацию поврежденных пальцев на 7—8 дней и проводят мягкие тепловые процедуры. Хорошо действует согревающий компресс. Необходимо соблюдать осторожность при иммобилизации, чтобы не вызвать ограничения движений. Дозированную и постепенную мобилизацию пальцев начинают сразу после прекращения острой боли. Чтобы вызвать окончательное рассасывание экссудата, используют также парафин, ионофорез кальция, ультразвук и др. Г. Димитров (1972) сообщает о хороших результатах лечения введением доликура. W. Hoffmann (196?) рекомендует применять при рецидивах аутогенные вакцины.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.

Эти переломы чаще всего наступают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движениями. Палец фиксируют двумя полосками липкого пластыря к соседнему пальцу, обеспечивая ему тем самым возможность правильной ротации. Движения начинают осуществлять еще в день перелома, выполняя их осторожно и постепенно, сначала за счет здорового пальца, увлекающего за собой пострадавший. Нестойкие переломы сопоставляют и иммобилизуют на 3—4 недели. Особое значение для предотвращения флексионных контрактур в суставах имеет положение пальца в шине. Безопаснее всего пястно-фаланговый сустав иммобилизовать в положении 70—80° флексии, а оба межфаланговых сустава в 20° флексии. Особенно важно для сохранения функциональных способностей кисти обеспечить правильную ротацию поврежденного пальца. Его следует иммобилизовать в симметричном по отношению к соседним здоровым пальцам положении, а кончик его должен быть направлен к возвышению (бугорку) ладьевидной кости. При переломах основной и средней фаланги мозоль появляется на рентгенограммах обычно на втором месяце. Когда сопоставление отломков кости анатомическое, тогда можно вообще не установить наличия мозоли. Следовательно, отсутствие мозоли на рентгеновском снимке не может быть определяющим фактором для перехода к двигательному режиму. В противном случае наступают неприятные и длящиеся долго контрактуры суставов, которые иногда приводят к окончательному функциональному дефициту пальца и кисти.