Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.

При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен, ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движения. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением является машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает участия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи перекинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переадаптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцированными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связанные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функциональная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует совместного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных повреждением срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами, при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восстановить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необходимо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упражнений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных шариков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тканье, писание и др.

После уже преодоленной вторичной контракции кожных трансплантатов и достижения функционального восстановления дальнейшая задача сводится к поддерживанию наступившей коррекции и, при необходимости, окончательному корригированию остаточных деформаций. Необходимо учитывать, что выраженная тенденция к рецидивированию контрактур существует до 6 месяцев после операции. Следовательно, для достижения хорошего лечебного результата процедуры по реабилитации необходимо проводить сознательно и непрерывно по меньшей мере в течение 6 месяцев после хирургического лечения. Наиболее важным лечебным фактором продолжает оставаться наложение шин на несколько часов днем и на всю ночь на выпрямленные пальцы при флексионных контрактурах, а при экстензионных контрактурах —на согнутые пальцы. К активно-пассивным корригирующим упражнениям присоединяют еще и подводную гимнастику и массаж кожных трансплантатов. Операционные рубцы нельзя массировать, так как может наступить их гипертрофия. Наш опыт показывает, что лучшими реабилитаторами детей бывают их матери. На них можно рассчитывать в трудный и продолжительный период послеолерациснной физиотерапии. Процедуры длятся 15—20 минут и проводятся многократно в течение дня. Нельзя забывать, что трансплантаты лишены защитной чувствительности в течение нескольких месяцев, поэтому они легко уязвимы горячей водой и при более сильном нажиме.
В дальнейшем с учетом состояния подбирают соответствующий режим. Положение у детей осложняется тем фактом, что очень часто трансплантаты отстают в росте, хотя и немного, от роста собственной кожи. Это благоприятствует появлению позднего рецидива деформаций. В зависимости от необходимости шику можно накладывать на ночь, через сутки, редуцируя в зависимости от этого и остальные физиотерапевтические процедуры. Иногда после операции нужно выполнить небольшие дополнительные хирургические вмешательства для коррекции легких рецидивов деформаций.

Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.

Иногда диагноз трудно определить при тендовагините de Quervain. Феномен щелканья при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации пальцем обычно ощущается „скрип" сухожилий в участке первого дорсального канала. Патогно.моннчным признаком заболевания является сильная боль на радиальной стороне кисти при радиальной абдукции большого пальца против сопротивления. Важную роль в этиопатоге-незе этого тендовагинита играют анатомические особенности сухожилия длинного абдуктора большого пальца, а именно разделение его на несколько отдельных пучков. Таким образом создаются условия для усиленного трения и воспаления сухожилия и влагалища.
Лечение. В начальном периоде заболевания применяют консервативные средства. Палец иммобилизуют на несколько дней, проводя в то же время тепловые процедуры. Надежным средством лечения считают держание грелки на болезненном участке руки каждый вечер в .течение часа. Позднее проводят процедуры парафином в комбинации с ультразвуком. Введение гидрокортизоновых препаратов не вызывает особого эффекта, а лишь связано с опасностями, в связи с чем их не рекомендуют. Если в течение месяца лечение не приведет к существенному улучшению состояния и движения пальца продолжают быть затрудненными, необходимо приступить к хирургическому лечению. Абсолютным показанием для проведения операции является наличие выраженного щелканья и блокады. Операция состоит во вскрытии суженного участка влагалища. Вагинотомия — одна из наиболее изящных и эффектных операций в хирургии кисти и пальцев, которая приводит к окончательному излечению. Однако иногда при болезни de Quervain вскрытие первого канала не приводит к полному выздоровлению. Это бывает в тех случаях, когда хирург не рассмотрел внимательно отдельные сухожилия, не заметил анатомической особенности, состоящей в том, что короткий разгибатель большого пальца проходит по самостоятельному каналу и не осуществил его вскрытия.

В клинике встречают три основных вида тендовагинитов: неспецифические, специфические, главным образом туберкулезный и ревматоидный, и гнойные. Предметом реабилитации кисти являются неспецифические тендо-вагиниты. Они проявляются главным образом тремя формами.
1. Острый серозный тендовагинит.
2. Крепитирующий тендовагинит.
3. Стенозирующий тендовагинит.
Серозный тендовагинит. Он встречается сравнительно редко. Наступает остро появлением сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. Пальпаторно обнаруживается флюктуация. Чтобы подавить боль, больной перестает двигать соответствующими пальцами. Этиологическими факторами заболевания считают усиленное трение сухожилия в области влагалищ, как и аллергические агенты. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду туберкулезный и ревматоидный тендовагинит. В некоторых случаях, при более длительной задержке экссудата, например, при флексионных тендовагинитах пальцев, определить точный диагноз можно только лишь во время операции или даже позднее на основании гистологического исследования. Неспецифический серозный тендовагинит лечат консервативными методами. Осуществляют иммобилизацию поврежденных пальцев на 7—8 дней и проводят мягкие тепловые процедуры. Хорошо действует согревающий компресс. Необходимо соблюдать осторожность при иммобилизации, чтобы не вызвать ограничения движений. Дозированную и постепенную мобилизацию пальцев начинают сразу после прекращения острой боли. Чтобы вызвать окончательное рассасывание экссудата, используют также парафин, ионофорез кальция, ультразвук и др. Г. Димитров (1972) сообщает о хороших результатах лечения введением доликура. W. Hoffmann (196?) рекомендует применять при рецидивах аутогенные вакцины.

Хирургическое лечение показано и при переломах головки лучевой кости с плохими функциональными результатами — блокированием пронации и супинации и значительным ограничением флексии и экстензии. В результате резекции головки лучевой кости наступает значительное освобождение движений. Существенным в таких случаях является раннее проведение кинезите-рапии после операции.
Показания к операции существуют и при стойких, сильно выраженных флексионных контрактурах, обусловленных капсулярносвязочным фиброзом и структурными изменениями во флексорах локтя, не поддающихся физикаль-ному лечению. В таких случаях проводят волярную капсулотомию и резекцию укороченных мышечных волокон. О хирургическом лечении можно думать и при наличии ограниченных, хорошо оформленных околосуставных оссификатов, когда неподдающееся лечению ограничение движений отдают за их счет. Во всех случаях для восстановления функции, однако, необходимо проводить после операции физио- и кинезитерапию.

Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе. Иммобилизация должна быть тем продолжительнее, чем более проксимально находится линия перелома, так как меньший проксимальный отломок кости подвергается васкуля-ризации и срастается более медленно. При переломе ладьевидной кости, в отличие от переломов фаланг, кинезитерапию разрешают проводить лишь после рентгенологически установленного срастания фрагментов. В противном случае создаются условия для продления лечения или же оно полностью не оправдывается.
Псевдоартроз — распространенное последствие недостаточно продолжительного или неправильно проводимого ортопедического лечения. Лечение его проводится хирургическими методами, однако результаты не всегда удачные. Поэтому показания к оперативному вмешательству необходимо тщательно уточнять. Если повреждение не вызывает особенных болей и не мешает трудовой деятельности пострадавшего, лучше операции не проводить. Мы наблюдали значительное число лиц, занимающихся физическим трудом и спортсменов высшего класса — участников национальных команд по баскетболу, чемпионов мотоциклетного спорта и др., которые не предъявляли особых жалоб, несмотря на значительную нагрузку на лучезапястную часть поврежденной руки. Нам пришлось пережить и неуспехи хирургического лечения псевдоартроза ладьевидной кости, в результате которого иногда состояние больных ухудшалось. На рис. 116 а, б, в приведен поучительный пример (инженер 45 лет) с очень хорошим отдаленным результатом после атипичной операции правой руки.
После снятия гипсовой повязки по окончании оперативного или консервативного лечения приступают к осторожной и постепенно увеличивающейся кинезитерапии. При этом особое внимание уделяется флексии и экстензии запястья. В первые 3—4 недели надо быть осторожными при проведении ротационных движений и радиального отведения, так как они вызывают закручивание косточки, соотв. непосредственный удар на участок перелома кости. Тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры не являются необходимыми, за исключением случаев с добавочными артрозными суставными изменениями. Больным советуют в первые 1—2 месяца работы носить ремешок для стабилизации лучезапястного сустава.

Используют 3 вида геометрических фигур — параллелепипед, шар и цилиндр, каждую из них в трех размерах. Боковые поверхности этих фигур пронумерованы, причем в параллелепипеде противоположные носят одинаковые номера. Больной должен распознать вид фигуры и на какой стороне лежит, например, параллелепипед
Тренировка для распознавания формы, консистенции и объемности предметов проводится в тех же фазах, как и при тренировке для распознавания поверхности, используя для этого аналитико-синтетический метод. Сначала больных обучают распознавать различные качества, каждое в отдельности,. Постепенно эти качества объединяются в распознавание предметов в целом. Практика показывает, что аналитический метод дает более качественные результаты вследствие того, что каждое сенсорное восприятие тренируется отдельно и таким образом больные не могут использовать облегчения по ассоциации.
После окончания аналитической тренировки переходят к полному распознаванию предметов, выбранных с учетом их наиболее частого применения в повседневной жизни. Сначала их подают по одному, заставляя больного дать полную характеристику каждого из них. В конечной фазе тренировки в карман больного кладут различные предметы, среди которых он должен найти заданный для определения предмет. Сначала не следует класть в карман больше 5 предметов. Впоследствии их количество можно увеличить до 10. При этом учитывают и время, необходимое для идентификации.
Когда прогноз в отношении дальнейшего восстановления после операции на срединном и локтевом нервах плохой и результаты проведенного. переобучения неудовлетворительные, больных приучают использовать пограничные зоны кожи, иннервируемые лучевым нервом, для получения сенсорной информации.
Взаимодействие между чувствительностью и функцией при целенаправленной трудовой деятельности является последним этапом тренировки и. проводится в кабинете по трудотерапии.
В занятия по переобучению чувствительности включают больных с повреждением срединного нерва и комбинированными повреждениями срединного и локтевого нервов, что обусловлено определенными соображениями, связанными с доминирующим значением чувствительности для функции первых трех пальцев.

Восстановление чувствительности зависит прежде всего от хорошо проведенной операции, обеспечивающей адекватную регенерацию нерва до периферических рецепторов. Преобладает мнение, что после успешной адаптации нерва качественное ощущение может наступить независимо от лечения после операции. Однако практика показывает неправильность такого мнения, тем более учитывая неудовлетворительные результаты восстановления чувствительности после накладывания шва на периферические нервы.
Существуют возможности переадаптации и переобучения неполной чувствительности, которые не менее важны, чем переобучение мышц при двигательных параличах. Пионерами в этой области являются A. Dellon и сотр. (1974), С. Wynn Parry (1973).
Известно, что большой процент больных с дистальным повреждением срединного и локтевого нервов сохраняют известную чувствительность, причем остаточная чувствительность качественно и количественно различается (см. Примитивная чувствительность).
Известно также, что у многих больных, у которых на периферические нервы накладывали шов, чувствительность не восстанавливается полностью.
В большинстве случаев после наложения швов на периферические нервы восстановление чувствительности начинается с глубокой чувствительности, а затем восстанавливается ощущение надавливания [некоторые авторы, как Sunderland (1972) относят ощущение при надавливании как к кожной, так и к глубокой чувствительности]. Тактильная и болевая чувствительность появляются почти одновременно, причем чаще тактильная предшествует болевой. Труднее всего восстанавливается терморецепция. Иногда после явного восстановления тактильной и болевой чувствительности в том же участке наступают ожоги. Восстановленная чувствительность может охватывать все виды ощущений, и, несмотря на это, из-за различного качественного и количественного соотношения их познавательное ощущение не наступает. При оценке чувствительности необходимо использовать такие тесты, которые позволяют получить точное представление как о количественных, так и о качественных изменениях.
Качественнее восприятие предметов восстанавливается труднее всего. Поэтому тактильный гнозис нельзя оценивать только по правильным ответам. Больному достаточно уловить несколько характерных признаков предмета и на основании старых ассоциативных связей правильно определить его. Более реальную оценку состояния гнозиса могут дать тесты со сти мулами, неизвестными больному.