Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожиль-ного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимущественно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест прикрепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние. Это обстоятельство благоприятно отражается на консервативном лечении, которое считается наиболее подходящим методом лечения таких повреждений.
Повреждение сухожильного апоневроза в области дистального меж-фалангового сустава. Разрыв апоневротического растяжения в этом участке — наиболее часто встречающееся закрытое повреждение сухожилий кисти и пальцев. Дистальная фаланга пальца повисает. Эта деформация типичная и называется „палец-молоточек". Поражения представляют собой преимущественно патологические разрывы уже дегенерированного сухожильного растяжения. Иногда разрыв наступает при незначительном усилии, и больной не в состоянии сказать, когда и вследствие какой причины фаланга повисла. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются III и IV пальцы, а реже поражение охватывает большой палец. Среди леченных нами 93 больных у 68 были повреждены III и IV пальцы, а большой палец — только у одного пациента, и то в результате получения резаной раны. В 2/3 случаев повреждение было закрытым. В анамнезе 6 больных не было данных на перенесенный удар или другое какое-либо насильственное движение пальца.
Из закрытых повреждений в 15 случаях это были отрывы сухожильного апоневротического растяжения от конечной фаланги вместе с небольшим костным отломком (Ив. Матев и Юл. Стойчева, 1969).
Как правило, лечение „пальца-молоточка" проводится консервативными методами. Исключение составляют повреждения, при которых от конечной фаланги оторван более крупный кусочек кости. При лечении применяют ладонную, гипсовую или пластмассовую, шину; проксимальному суставу придают положение флексии, а дистальному — гиперэкстензии Таким образом осуществляется приближение разорванных концов, :а флексия проксимального межфалангового сустава снимает напряженность проксимального отдела сухожильного апоневротического растяжения. Иммобилизацию осуществляют на первый—второй день после травмы и поддерживают ее 30 дней. Хорошие результаты можно наблюдать и при запоздалом на' 10—15 дней лечении. До истечения одного месяца после повреждения все еще имеются возможности успешного консервативного лечения. В таких запоздавших случаях срок иммобилизации продлевают еще дней на десять, а затем шину накладывают только на ночь на протяжении еще двух недель.
При наличии таких повреждений в детском возрасте и при неполных разрывах апоневроза (повисание дистальной фаланги до 30° флексии) у взрослых достаточно обеспечить иммобилизацию только дистального межфалангового сустава. Подобная иммобилизация осуществляется при лечении больных в возрасте старше 60 лет во избежание наступления затвердевания в проксимальном межфаланговом суставе.

Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.

Длинный сгибатель большого пальца чаще всего подвергается повреждению при резаных ранах. Когда прерывание происходит в области конечной или дистальной половины основной фаланги, проксимальный конец мышцы, вследствие задержки его сухожильными оболочками и S-образного хода этой мышцы, отдергивается не больше чем до середины первой пястной кости. Таким образом сохраняется часть сократительной способности мышечного брюшка (нормальная сократительная способность — 5,2 cm). Однако, когда повреждение находится в области карпального канала и проксимальнее его, ретракция оказывается полной и эластичность мышцы быстро исчезает. В таких случаях восстановительную операцию осуществляют путем перемещения мышцы, используя для этого поверхностный сгибатель некоторых из пальцев, чаще всего IV пальца, m. brachioradialis или т. palmaris longus

Эти мышцы можно использовать только в тех случаях, когда дистальный конец сгибателя большого пальца сохранен на уровне лучезапястного сустава. В этом отношении менее удобна m. brachioradielis, так как она короче m. palmaris longus. Неблагоприятным моментом является также необходимость создания анастомоза между новой мышцей и дисталь-ным концом сгибателя большого пальца. Наложенный по ходу сухожилия шов задерживает скольжение этого сухожилия. Переадаптация осуществляется труднее, так как между m. palmaris longus и т. brachioradialis, с одной стороны, и m. flexor pollicis longus, с другой, синергизм отсутствует. Начальное содружественное движение для m. palmaris longus заключается во: флексии лучезапястного сустава против сопротивления при согнутых пальцах в пястнофаланговых суставах и флексии конечной фаланги большого пальца. Пальмарная абдукция большого пальца активизирует длинную ладонную мышцу, и это движение нужно энергично использовать в процессе переадапатации. В тех случаях, когда перемещается m. brachioradialis, начальное содружественное движение заключается во: флексии в локтевом суставе против сопротивления с флексией конечной фаланги большого пальца. Пронация руки во время сгибания ее в локте а тиви-зирует m. brachioradialis путем подавления функции двуглавой мышцы плеча. Такую зависимость в действии мышц необходимо учитывать при проведении переадаптации m. brachioradialis как сгибателя большого пальца.
Полный объем активной флексии конечной фаланги большого пальца при проведении описанных выше двух видов перемещения нельзя восстановить, так как сократительная способность как m. palmaris longus, так и m. brachioradialis значительно меньше, чем длинного сгибателя большого пальца.

Перемещение т. flexor superficialis digiti IV (сократительная способность — 6,4 cm). Такое перемещение наиболее удачное, потому что сократительная способность, как to длина поверхностного сгибателя, больше, чем длинного сгибателя большого пальца. Большая длина сгибателя IV пальца позволяет фиксировать сухожилие непосредственно к конечной фаланге большого пальца, то есть не накладывая промежуточного шва, который задерживает скольжение сухожилия. Процесс переадаптации сравнительно легкий благодаря наличию синергизма в действии обеих мышц. Начальное содружественное движение состоит из: флексии IV пальца при блокировании остальных пальцев в положении экстензии в сочетании с флексией конечной фаланги большего пальца при стабилизированном небольшом сгибании лучезапястного сустава. Повторяющиеся движения для выполнения захвата кончиками большого и IV пальца являются прекраснымупражнением для активации перемещенной мышцы.

Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца. Дезинсерция его от III пястной кости вызывает некоторую недостаточность силы различных видов захвата кистью руки — обстоятельство, которым не следует пренебрегать. Все сказанное ограничивает использование этой мышцы для замещения m. extensor pol-licis longus. Ее можно использовать в тех случаях, когда нет иной возможности для перемещения мышцы.
Период переадаптации при этом перемещении более длительный и более трудный, чем при перемещении m. extensor indicis. Начальное содружественное движение заключается в: дорсальной флексии в луче-запястном суставе при сжатых в кулак пальцах с приподниманием первого луча и разгибании дистальной фаланги большого пальца. Иногда этого недостаточно и, чтобы активизировать короткий разгибатель лучезапястного сустава, необходимо оказать слабый нажим на кисть в волярном направлений. Во время осуществления такого содружественного движения большой палец должен быть в положении приведения. Отведение, радиальное или пальмарное, приводит к обязательной пассивной экстензии конечной фаланги большого пальца, а это движение является неблагоприятным. Подобным тенодезирующим эффектом обладает и флексия кисти в волярном направлении, при которой восстановленное сухожилие подвергается относительному укорочению. Все перечисленные порочные движения замедляют переобучение мышц и их следует своевременно устранять.
Перемещение m. extensor carpi radial is brevis способствует восстановлению экстензии конечной фаланги большого пальца в полезном для практической деятельности объеме. Однако полное разгибание не наступает вследствие более низкой сократительной способности мышечного брюшка. Если мышцу подвергнуть повышенному напряжению, можно осуществить нормальную гиперэкстензию конечной фаланги, но это будет за счет ограничения ее флексии,как и флексии в лучезапястном суставе. Поэтому лучше проводить перемещение мышцы при неизмененном или совсем слегка повышенном напряжении, что позволит активной экстензии конечной фаланги большого пальца достичь нейтрального положения при сохранении полной флексии в межфаланговом и лучезапястном суставах. При пересадке короткого разгибателя лучезапястного сустава также восстанавливается и способность к поднятию первого луча в дорсальном направлении.

Перемещение m. extensor indicis (сократительная способность 5,0 cm). Сократительная способность этой мышцы близка к сократительной способности m. extensor pollis longus, а длина ее больше длины т. extensor pollicis brevis. При этом ход собственного разгибателя указательного, пальца позволяет восстановить не только активную экстензию конечной фаланги, но и осуществить поднятие первого луча в дорсальном направлении, то есть ретропозицию большого пальца. Все это обусловливает великолепную заместительную функцию этой мышцы. Неоправдано опасение за возможность нарушений движений указательного пальца после отнятия его собственного разгибателя. Перемещение мышцы под адекватное напряжение не вызывает функциональных нарушений, за исключением некоторого снижения силы экстензии указательного пальца в пястно-фалан-говом суставе.
Переадаптация мышцы осуществляется нетрудно, так как эта мышца является синергистом m. extensor pollicis longus. Начальное содружественное движение заключается в следующем: экстензия указательного пальца в пястно-фаланговом суставе при сжатых в кулак III, IV и V пальцах с экстензией большого пальца в межфаланговом суставе и приподнимании первого луча. Для угнетения m. extensor digitorum абсолютно необходима полная флексия конечных трех пальцев. Движение против легкого и умеренного сопротивления включают в процедуры со второй недели после снятия шины. Переобучение проводится всего за 1—2 недели. За это время обычно полностью восстанавливается подвижность указательного пальца.
В период кинезитерапии частым нежелательным явлением бывает спонтанная пальмарная абдукция большого пальца, при помощи которой больной легко, но пассивным путем осуществляет разгибание конечной фаланги. Эффект такого пассивного разгибания — тенодез, необходимо своевременно устранить.

Научить короткий разгибатель большого пальца выполнять новое движение совершенно легко, так как он является синергистом длинного разгибателя большого пальца. Упражнения начинают с легких движений сгибания в межфаланговом суставе, за которыми следует разгибание пястно-фалангового и межфалангового суставов при нажиме, оказываемом на первую пястную кость. Постепенно объем активной флексии и экстензии дисталь-ной фаланги увеличивается. Прибавляется еще и изометрическая радиальная абдукция большого пальца против сопротивления. Это движение непосредственно облегчает экстензию пястно-фалангового сустава. Переадаптация обычно осуществляется в течение нескольких дней, но свободное движение восстановленного сухожилия наступает на втором месяце после операции.
Во время проведения послеопарационной кинезитерапии необходимо устранить два спонтанно возникающих движения большого пальца, при помощи которых больной „облегчает" экстензию межфалангового сустава. Это, прежде всего, пальмарная абдукция, а затем флексия пястно-фалангового сустава с аддукцией большого пальца к мизинцу. При таких движениях конечная фаланга действительно выпрямляется, но это движение пассивное вследствие относительного укорочения экстензорного сухожилия, то есть получается эффект тенодеза, а не настоящего активизирования короткого разгибателя большого пальца. Больному надо объяснить неправильность таких движений и указать на необходимость самоконтроля, пока эти движения не будут избегнуты.

Если мышца прерванного сухожилия утратила свою эластичность, восстановление ее осуществляется путем перемещения другой мышцы с сохраненной способностью к сокращению. Для этого выбирают мышцы-синерги-сты, сократительная способность которых сходна с сократительной способностью поврежденной мышцы. В противном случае очень трудно осуществить переадаптацию, и функция не будет полной. Кроме того, имеется и другое обязательное условие — отклонение мышцы от выполняемой ею прежде работы не должно снижать работоспособности кисти, то есть новая функция мышцы должна быть более значительной и более эффективной, чем прежняя.
Хорошие результаты перемещения мышц зависят далее от ряда технических требований самой операции — обеспечение прямолинейного хода мышцы, чтобы затрачивалась меньшая часть ее силы; проведение ее под кожей с целью способствовать более лучшему скольжению сухожилия; фиксация вблизи дистальной инсерции поврежденной мышцы или, по крайней мере, в участке вне сухожильных влагалищ с целью ограничить сращения и др. При таких операциях срок иммобилизации после операции такой же, как и при сухожильном шве и пластике — 21 день. О перемещениях мышц будет сказано и в главе о повреждениях нервов, так как они являются рутинным методом восстановления стойких моторных параличей в области кисти и пальцев. Сейчас остановимся -только на некоторых видах перемещений, выполняемых в хирургической практике при наиболее типичных повреждениях сухожилий кисти и пальцев.

Повреждение апоневротического сухожильного растяжения в области проксимального межфалангового сустава. Такое повреждение по своей частоте занимает второе место среди повреждений апоневроза. В результате разрыва центрального пучка апоневроза, прикрепляющегося к средней фаланге, палец подвергается характерной деформации — тройной контра-туре, контрактуре Вайнштейна, или т. наз. "boutonniere" Она охватывает все три сустава пальца и представляет собой тройное повреждение в виде контрактур — проксимальный межфаланговый сустав занимает положение флексии, а дистальный и пястно-фаланговый — гиперэкстензии. Повреждение чаще всего бывает закрытым, то есть наступает в результате разрыва дегенерировавшего апоневроза. Лечение закрытого повреждения — консервативное. Сразу же накладывают шину, охватывающую основную и среднюю фаланги и поддерживающую проксимальный межфаланговый сустав в положении экстензии. Дистальная фаланга свободно может выполнять активные движения. Сроки иммобилизации такие же, как и при лечении „пальца-молоточка". Открытые ранения, как и застарелые повреждения, являются объектами хирургического лечения. При тугоподвижности вследствие деформации необходимо прежде всего провести физиотерапевтические процедуры — активные и пассивные корригирующие движения, аппликации парафина, применение ультразвука и круглосуточное ношение эластической шины, фиксирующей проксимальны межфаланговый сустав в положении экстензии. Успешного исхода хирургического лечения можно ожидать при наличии хорошей пассивной экстензии в проксимальном межфаланговом суставе.