Популярно о медицине реабилитации
Появление парестезии при слабой перкуссии по длине нерва является положительным проявлением этого симптома. Выстукивание осуществляют с дистального конца к проксимальному. Уровень проявления жгучей боли является границей, до которой проросли не покрытые еще миелиновой оболочкой аксоны.
В принципе наложение шва на нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолютного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий. Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки.
Перемещение т. flexor superficialis digiti IV (сократительная способность — 6,4 cm). Такое перемещение наиболее удачное, потому что сократительная способность, как to длина поверхностного сгибателя, больше, чем длинного сгибателя большого пальца.
Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца.
Научить короткий разгибатель большого пальца выполнять новое движение совершенно легко, так как он является синергистом длинного разгибателя большого пальца. Упражнения начинают с легких движений сгибания в межфаланговом суставе, за которыми следует разгибание пястно-фалангового и межфалангового суставов при нажиме, оказываемом на первую пястную кость.
Повреждение апоневротического сухожильного растяжения в области проксимального межфалангового сустава. Такое повреждение по своей частоте занимает второе место среди повреждений апоневроза.
Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой — в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляет больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная деформация конечной фаланги.
Наблюдается оно после восстановления как сгибателей, так и разгибателей. При этом в отношении разгибателей оно более четко выражено, так как обычно тренировка экстензоров проводится при положении кисти в пронации, а в такой позиции гравитация способствует повисанию проксимальной и средней фаланги.
Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать.
Функциональный результат восстановления сухожилий учитывают по двум основным показателям: по объему движения и силы его. Сила движения измеряется как сила захвата кончиками пальцев при помощи тензометрии.
После 35-дневного периода, истекшего со дня операции, в программу кинезитерапии пальцев вносится дополнительный элемент — силовая нагрузка. Больному разрешают применять дозированную и умеренную силовую нагрузку.
После наложения швов или. пластического лечения сгибателей больные чаще всего начинают активно сгибать пострадавший палец (сгибая сначала его основную фалангу). Если такой способ мобилизации не исправить в самом начале, развивается парадоксальная экстензия и функциональное восстановление задерживается.
Этот период охватывает первые две недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще недостаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный трансплантат широко срастаются с соседними тканями.
В отношении оперированной руки этот период принадлежит хирургу. Он лучше всего знает о состоянии восстановленного сухожилия и прочности сухожильного шва. Поэтому только ему разрешено выполнять некоторые, строго дозированные пассивные, а иногда и активные, движения оперированного пальца.
Основная задача предоперационной реабилитации — проверить, нет ли феномена парадоксальной экстензии. Больному предлагают согнуть поврежденный палец; если при этом пястно-фаланговый сустав сгибается легко, а межфаланговые суставы остаются расслабленными и легко поддаются пассивному сгибанию, феномен отсутствует.
При повреждении экстензорных сухожилий тенденция к развитию флексионной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе очень небольшая, так как межкостные и червеобразные мышцы могут самостоятельно выпрямлять сустав и успешно противостоять склонности к сгибанию.
При уже наступившей экстензионной контрактуре в проксимальном межфаланговом суставе необходимы более энергичные меры для ее преодоления. В них включаются дозированные пассивные движения, ежедневно увеличивающиеся по численности и объему флексии.
При повреждении сгибателей достаточно двух, легко выполнимых процедур, чтобы предотвратить затвердевание проксимального межфаланго-вого сустава:
а. Прикрепить поврежденный палец липким пластырем к соседнему, здоровому. Таким образом „шинированный" палец участвует в движениях здорового.
Сухожильный трансплантат подвергается частичному некрозу, пока не получит питание и не прорастет между концами восстанавливаемой мышцы, что доказывается более новыми исследованиями. D. Birdsell и сотр. (1966), применяя меченый тритий-пролин, обнаружили наличие синтеза коллагена в центральном участке сухожильного трансплантата, что указывает на выживание срединной его части.
В послеоперационный период разрешаются задачи, связанные с возможностями, предлагаемыми реконструктивными операциями, например, при формировании нового большого пальца. Обучение направляют на осуществление тонкого захвата кончиками пальцев, тщательно выбирая для этого подходящие виды действий, чтобы не травмировать созданного органа, так как он еще недостаточно подготовлен к выполнению максимальных усилий, а в некоторых случаях — денервирован.
Общие терапевтические направления (задачи) проводятся в целях, с одной стороны, поддержать общий физический и психический тонус больного, а, с другой — оформить и создать наиболее эффективные заместительные движения для определенной трудовой деятельности.
Повышение объема движений и гибкости суставов, усиление ослабленных мышц, улучшение координации движений кисти, переобучение основным умениям и ручным манипуляциям. Для этого подбирают такие виды трудовой деятельности, в которых в качестве элементов содержатся лечебные движения для достижения поставленных целей.
Ортотическое лечение (лечение с помощью шин) составляет важный раздел в реабилитации кисти и пальцев и осуществляется как в дооперационный, так и в послеоперационный период. Во многих случаях оно играет ведущую роль в консервативном лечении повреждений и заболеваний верхней конечности.
Трофоневротические реакции, сопровождающие некоторые повреждения руки или проявляющиеся благодаря им, чаще всего наблюдаются в области пальцев. Они обычно характеризуются отеками, болезненностью и ограничением движений.
Фиброзные разрастания и процессы рубцевания в коже, подкожной ткани, мышцах, сухожилиях и других тканях, развивающиеся при некоторых повреждениях руки или при хирургических операциях, могут стать причиной развития ряда нарушений и помешать функциональному восстановлению. Особо следует отметить сращения сухожилий в их влагалищах или с другими окружающими их структурами, сопровождающиеся нарушением их скользящего механизма.
Нарушения координации мышечной деятельности наблюдают преимущественно при движениях кисти, пальцев и плечевого сустава. В этом направлении наиболее типичными примерами являются парадоксальная флексия пальцев и нарушения лопаточно-плечевого ритма, которые уже были описаны выше.
Для усиления произвольного контроля контракций восстанавливаемых мышц пользуются кинезиологической ЭМГ. Дополнительная информация, получаемая посредством этого нового, зрительного и слухового „канала" относительно деятельности ослабленных мышц, способствует мобилизации большего числа двигательных единиц.
После невроррафии, когда наблюдается склонность к развитию рубцевания в области операции, применяют тепловые процедуры (лучше всего парафин) или ультразвук в сочетании с ионофорезом йода. Этим стремятся ограничить или предотвратить возможное появление сращений около нерва и избежать его сдавления.
Электростимуляцию денервированных мышц надо проводить ежедневно и упорно, при необходимости и на протяжении месяцев, конечно при наличии видов на реиннервацию. Процедуры необходимо начинать как можно раньше после установления денервации.
Очень осторожного подхода требуют болезненные контракуры суставов, особенно пальцев, сопровождающие трофоневротические нарушения — синдром Зудека, синдром плечо-рука и др. Дозировки физического фактора должны быть очень мягкими, щадящими.
При проводимых нами систематических исследованиях в этом направлении (Ст. Банков, 1979) были использованы в качестве исходной базы синусоидальные модулированные токи Ясногородского. Применяя различные варианты отдельных параметров тока и отмечая переносимость пациентом тока, вызывающего стандартный двигательный ответ, мы достигли следующей наиболее благоприятной характеристики: среднечастотные биполярные прямоугольные колебания с частотой 5000 Hz, модулированные с частотой 60 Hz при продолжительности модуляционной серии 2 миллисекунды и прямоугольной формы.
Рефлекторная задержка произвольной контракции мышц-двигателей ограниченного движения может наблюдаться даже и тогда, когда нет боли при движениях. Это устанавливают чаще всего при контрактурах более крупных суставов, особенно локтевого.
Кинезитерапия является неотменимым компонентом любого реабилитационного комплекса при суставных контрактурах. Методика ее зависит от вида и характера ограничения и конкретного сустава. В принципе стремятся увеличить объем движения путем усиления активной мышечной тяги.
Ограничение движений в суставах руки может обусловливаться несколькими причинами, как: а) анатомические изменения в костях, образующих сустав, и инконгруэнтность суставных поверхностей; б) изменения (укорочение) мягких тканей, функционально связанных с суставом — капсулярно-связочного аппарата, сухожилий, мышц, кожи и подкожной ткани; в) боль, блокирующая движения вследствие защитного спазма мышц.
Прерывание дорсального апоневроза пальцев приводит к характерным деформациям и выпадающим движениям сообразно уровню повреждения. При повреждении в участке дистального межфалангового сустава и дистальных 2/3 средней фаланги конечная фаланга повисает, то есть появляется так наз. палец-молоточек.
Нарушение целости мышечно-сухожильного аппарата приводит к мгновенному выпадению соотвегсгвуюдей функции и типичным деформациям вследствие наступившего дисбаланса. Обычно постановка диагноза нетрудная, но иногда из-за двойной функции могут наступить значительные диагностические затруднения.
Для кинезиолосической электромиографии наиболее пригодны многоканальные электромиографы, которые позволяют одновременно контролировать деятельность нескольких мышц и их динамические взаимоотношения в разные фазы движений.
1. Экстензия в локтевом суставе. Возможность заместительного движения посредством гравитации при полном параличе локтевых экстензоров была описана выше.
Это движение обычно выполняется ладонными межкостными мышцами. При параличе этих мышц пальцы могут оказаться близко друг до друга, но одновременно согнутыми под действием длинных флексоров, поверхностного и глубокого.
Это движение выполняется отводящей мышцей мизинца, но при параличе этой мышцы сохраняется четкое абдукторное движение (заместительное). Оно вызвано экстензором пальцев и прежде всего разгибателем V пальца, сухожилие которого расположено более ульнарно, чем сухожилие общего разгибателя.
А. П р и повреждении срединного нерва. 1. Пронация предплечья. Несмотря на имеющейся паралич обеих главных для этого движения мышц — круглого и квадратного пронатора,— известная пронация из конечной супинации возможна под действием m. brachioradialis, как и других вспомогательных мышц — m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus (R. Fick, 1911), а также и m. extensor carpi ulnaris и m. extensor digitorum (Benisty — цит. no S. Sunderland, 1972).
Эти движения в некоторой степени могут заместить функцию парализованной мышцы, поэтому их считают практически более или менее полезными. Сюда относят:
Заместительные движения в зависимости от механизма их появления и эффективности можно классифицировать следующим образом:
При парезе или параличе мышц организм стремится заменить утраченную функцию действием других мышц. Таким образом создаются заместительные движения. Обычно такие движения не могут полностью заменить отсутствующие.
Компенсаторные движения в кинетической цепи верхней конечности можно разделить на проксимальные и д и стальные, в зависимости от того, в каких суставах по отношению пострадавшего они выполняются — в проксимальных или дистальных.
Косвенными компенсаторными движениями можно назвать те движения, которые выполняются по кинетической цепи в суставах, отдаленных от поврежденного.
Такие движения налицо, когда при ограничении или отсутствии движения в одном суставе вследствие механических причин или боли организм стремится компенсировать это движениями в других суставах.
При ряде заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, обусловленных параличей или слабостью мускулатуры, контрактурами, ограниченной подвижностью суставов и т. д., организм старается уменьшить недостаточность двигательной функции, компенсировать или заместить ее другими движениями.
В отличие от низкого повреждения разрыв локтевого нерва высоко, на уровне локтя, происходит чаще закрытым способом. Типичным является повреждение, вызванное сдавлением в области проксимального ульнарного канала. Повреждение в таком случае носит характер axonotmesis.
К клинической картине при низком повреждении присоединяются и характерные симптомы, являющиеся результатом выпадения функции m. flexor pollicis longus, лучевой части m. flexor digitorum profundus и др. Конечная фаланга большого пальца и оба межфаланговых сустава указательного-пальца остаются в положении разгибания.
