Популярно о медицине реабилитации
Прерывание на уровне запястья. Паралич охватывает большую часть мышц тенара и отражается на противопоставлении большого пальца. Выпадение функции I и II червеобразных мышц на практике не вызывает недостаточности движения указательного и среднего пальцев.
Степень выносливости является важным параметром двигательной активности руки. В ряде случаев этот параметр определяет годность к данной профессии, оказывается решающим для возникновения заболевания вследствие перенапряжения или для возможности выполнения данной программы по реабилитации.
Разгибатели кисти и пальцев, выполняя функцию стабилизаторов, оказываются очень важными для силы захвата. Это очень ясно устанавливается в клинике. Когда при поражении лучевого нерва наступает паралич разгибателей запястья и пальцев, сила кисти составляет лишь 20—30% нормальной.
Сила движения является необходимым условием для хорошей функции кисти. Отсутствие достаточной мышечной силы для данного двигательного акта снижает его эффективность, а само движение изменяет свой характер.
Ключевой захват (субтерминально-латеральная оппозиция, по J. Kapandji, 1970. Тонкий предмет, например, ключ или монета захватываются между большим пальцем и боковой (радиальной) стороной указательного — типичный захват для поворота ключа в замке.
Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно. При анализе многообразных видов захвата, которые человек осуществляет в повседневной практике, устанавливается, что, учитывая положение кисти и пальцев, захваты можно сгруппировать в два основных вида: силовой и тонкий:
Движения руки — кисти и пальцев — в целом можно разделить на две основные группы:
а. Хватательные движения — такие, при которых весь объект или часть его захватывается или удерживается в ладони и пальцах.
Модели движения используют при лечении ослабленных или парети-ческих мышц, как и при некоторых нарушениях координации движений, для облегчения или усиления сокращений мышц. Такая методика оправдана мнением ряда физиологов, что „нервные центры ничего не знают об индивидуальной мышечной акции, они знают только о целых движениях".
Другой подобной физиологической синкинезией является сокращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарном отведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвенный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы — прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой отводящей мышцы большого пальца.
Обычно сгибание пальцев сопровождается одновременным дорсальным сгибанием запястья (20—30е). Такая физиологическая синкинезия, прежде всего, является биологически целесообразной, учитывая хватательную функцию кисти.
Координация движений обусловливается координацией мышечной деятельности. Известно, что в движениях человека участвует обычно гораздо больше мышц, чем можно предполагать. При этом мышцы выполняют различные задачи.
Это движение, практическое значение которого в большой степени определяет решающую роль большого пальца для функции руки. В противопоставлении принимает участие весь первый луч кисти, то есть пястная кость, проксимальная и дистальная фаланги большого пальца, причем связывающие их суставы обладают свободой действия, возрастающей в направлении от дистального края к проксимальному.
М. abductor pollicis brevis начинается с tuberositas ossis scaphoidei, os trapezum и retinaculum flexorum н прикрепляется на радиальной стороне у основания проксимальной фаланги большого пальца и к экстензорному апоневрозу. Иннервация осуществляется п. medianus (Се, С7, С8).
Червеобразные мышцы сгибают пальцы в пястно-фаланговых суставах и, принимая участие в дорсальном апоневрозе, разгибают в межфаланговых суставах II—V пальцы. При стабилизации пальцев в пястно-фаланговых суставах в отношении сгибания и разгибания эти мышцы способствуют отведению пальцев в этих суставах в радиальном направлении.
Действие межкостных мышц многогранное и определяется отношением линий их действия в отношении осей пястной-фаланговых и межфаланговых суставов II—V пальцев.
Эффективность разгибательного действия длинного разгибателя большого пальца в пястно-фаланговоу. суставе зависит от обеспечиваемой т. ор-ponenspollicis волярной стабилизации I пястной кости. При параличе оппонирующей мышцы при поражении срединного нерва на низком уровне, несмотря на то, что сила длинного разгибателя большого пальца сохранена, разгибание в пястно-фаланговом суставе отстает в сравнении с разгибанием на здоровой стороне — налицо динамическая флексионная деформация пястно-фалангового сустава.
Тестирование длинного сгибателя большого пальца легче всего осуществить с помощью классического метода. При этом кисть ладонью кверху кладут на стол. Испытывающий фиксирует I пястную кость и проксимальную фалангу большого пальца в нейтральном положении. Пациент сгибает дистальную фалангу, а сопротивление при этом оказывается на ее волярную поверхность в направлении экстензии.
Собственный разгибатель указательного пальца придает значительную самостоятельность разгибательным движениям этого пальца. ЭМГ-данные (Ch. Long и М. Brown, 1964) подтверждают, что изолированное разгибание этого пальца обычно осуществляется его собственным разгибателем, а общий разгибатель остается неактивным.
Разгибатель пальцев действует в основном как экстензор в пястно-фалан-говых суставах и значительно слабее — как разгибатель в межфаланговых суставах, что обосновывается анатомически связью его сухожилий с капсулой пястно-фаланговых суставов.
Поверхностный сгибатель пальцев является главным сгибателем средней фаланги. Когда при этом конечная фаланга остается разогнутой, движение выполняется только этой мышцей. Она участвует и при сгибании проксимальной фаланги, особенно в тех случаях, когда для этого движения требуется сила.
Длинные сгибатели пальцев являются также и слабыми ульнарными абдукторами в лучезапястном суставе. Это же можно сказать йот. extensor digitorum.
Они начинаются с плечевой кости и предплечья и заканчиваются на фалангах пальцев, то есть являются многосуставными мышцами — проходят через межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, лучезапястный сустав, а часть из них — даже и через локтевой сустав.
Оба лучевых разгибателя запястья тестируются путем разгибания с одновременной радиальной абдукцией в лучезапястном суставе, причем пальцы должны быть полусогнуты и свободно свисать.
Мышц ы-д вигатели:
Главные: m. extensor carpi radialis longus, т. extensor carpi radialis brevis;
вспомогательные: m. flexor carpi radialis,
Анатомо-кинезиологический анализ движений по физиологическим осям в лучезапястном суставе.
Флексия. Мышц ы-д вигатели:
главные: m. flexor carpi radialis, т. flexor carpi ulnaris;
Область кисти и пальцев характеризуется наличием значительного количества суставов со многими степенями свободы движения, с одной стороны, и огромным количеством мышц различной длины, ходом и анатомической структурой, с другой.
Все мышцы, осуществляющие пронацию, расположены в предплечье. В целом они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и соседних областей лучевой кости и пересекают про-супинаторную ось перед межкостной мембраной. По своей анатомической позиции и иннервации (п. medianus) они тесно связаны с флексорами кисти и пальцев.
Вообще мышцы, способные выполнять супинацию, начинаются от латерального надмыщелка плечевой кости и соседних структур и перекрещиваются с про-супинаторной осью за межкостной мембраной. По своей анатомической позиции и иннервации (п. radialis) они теснее всего связаны с экстензорами кисти и пальцев. В частности m.biceps brachii принимает участие в супинации, осуществляя вращение лучевой кости йутем вытяжения ее в tuberositas radii.
Движения этой части руки человека включают движения кисти и пальцев.
Под термином оппозиция понимают противопоставление большого пальца остальным пальцам и приведение его кончика (мякоти) в контакт с кончиками других пальцев.
Экстензия и флексия. (Движение в сагиттальной плоскости — S.)
(Пястно-фаланговый сустав — ПФС большого пальца S: 5—0—50):
ИП: Анатомическая.
Э кстензия и флек-с и я. (Движение во фронтальной плоскости — F.)
(Запястно-пястный сустав большого пальца F: 35—0—15):
Супинация и пронация. (Движение ротации — R.)
(Луче-локтевые суставы: R: 90—0—90):
Плечевой сустав (комплексные движения в плечевом суставе и сустава-плечевого пояса). Экстензия и флексия. (Движение в сагиттальлг ной плоскости — S.)
Элевация и депрессия. (Движение по фронтальной плоскости — F.)
(Плечевой пояс F: 20—0—10).
Измерение объема движения в плечевом суставе, самом подвижном суставе человеческого тела, принято проводить с учетом движения плечевой части руки (плеча) по отношению туловища. Однако эти движения осуществляются не только в „чистом" плечевом суставе (то есть в articulatio humeri), а включают в себя и движения лопатки в суставах плечевого пояса — грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.
Для измерения объема движения в суставах известны разнообразные методики. В последнее время окончательно был воспринят способ, при котором анатомические позиции считаются исходными — 0°. Отсюда движения, выполняемые по физиологическим осям суставов, отмечаются как положительные в угловых градусах.
Очень хорошая координация действия отдельных двигательных элементов с большими практическими возможностями для выполнения сложнейших и тонких комбинированных движений как в отношении объема и степени свободы движения, так и в отношении согласованности действий мышц.
Рука обладает исключительной подвижностью. Действуя обычно в условиях незамкнутой кинетической цепи, она использует и степени свободы движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах — всего 7 степеней. К этому можно добавить еще и 5—6 степеней свободы движения для каждого из ее отдельных лучей.
Налицо ослабленное ощущение прикосновения, а ощущение укола может быть усиленным (гиперестезии). У больного не утрачено ощущение горячего, и он отдергивает руку от подносимой к ней зажженной спички. Однако локализация раздражения у него отсутствует.
Кисть руки и пальцы иннервируются 3 нервами: п. medianus, n. ulnaris и п. radialis. Все три нерва являются смешанными, причем только в области кисти лучевой нерв представлен своим чувствительным компонентом. N. medianus — познавательный нерв кисти, так как его чувствительные веточки иннервируют большую часть хватательной поверхности кисти и пальцев (п. ulnaris иннервирует только гипотенарную часть ладони, мизинец и ульнарную часть IV пальца).
Скелет кисти состоит из 27 костей (с лучевой и локтевой костями скелет руки состоит из 29 костей): 8 запястных, 5 пястных костей и 14 фаланг. Эти кости образуют 19 суставов: 3 из них расположены в лучезапястном суставе — лучезапястный, преднезапястный, трехгранногоро-ховидный суставы; 2 сустава находятся на запястно-пястном уровне — один общий для всех пальцев и один — для большого пальца; 5 пястно-межфаланго-вых суставов и 9 межфаланговых.
В последние годы эта мышца пальцев является объектом новых морфологических и функциональных исследований. Оказалось, что форма и функции этой мышцы значительно более сложные и что классические знания не в состоянии выяснить исключительно высокие возможности движения апоневроза пальцев (.). М. F. Landsmeer, 1963; Н. G. Stack, 1962).
Они являются маркерами топографического расположения подлежащих суставов, расположены преимущественно в поперечном направлении, непосредственно на суставах и параллельно оси основного вида движения сустава. На пальцах наблюдаются три поперечных складки, которые обычно бывают двойными или тройными.
Анатомия кисти перестала быть объектом классической описательной анатомии „трупа" человека и превратилась в функциональную анатомию живых движений и практической деятельности.
С филогенетической точки зрения верхняя конечность как часть опорно-двигательного аппарата человека подвергалась наиболее специфическому развитию и достигла самой совершенной функции и анатомической структуры. Такое развитие теснейшим образом связано с изумительным прогрессом человека, с созданием современной культуры — материальной, технической и духовной.
