Популярно о медицине реабилитации
При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануального мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оценивается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы.
Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра.
Данные получены при исследовании взятых во всю толщину свободных и несвободных кожных лоскутов с брюшной и грудо-брюшной области и пересаженных на ладонную сторону кисти 12—15 лет назад (Ив. Матев, 1971, 1975). Установлены количественные и качественные изменения в трансплантатах, которые показывают, что они ближе к соседней коже — реципиента, чем к коже донора, то есть к коже, откуда они взяты.
Используют 3 вида геометрических фигур — параллелепипед, шар и цилиндр, каждую из них в трех размерах. Боковые поверхности этих фигур пронумерованы, причем в параллелепипеде противоположные носят одинаковые номера.
При тренировке для восприятия поверхности занятия проводятся с использованием описанных для этого вида стимулов.
В повседневной жизни используется не только чувствительность прикосновения. Очень часто условия вызывают необходимость косвенно воспринимать форму, размеры и положение предметов посредством какого-либо предмета или инструмента.
Для этой цели используют смесительную батарею водопроводного крана, на которую больной накладывает палец, подвергаемый тесту.
При проведении теста для распознавания поверхности используется тест наждачной бумаги в следующем виде: в 20 рамок для диапозитивов включены стимулы (по 4 для каждого вида) — продырявленная жесть (терка), крупнозернистая наждачная бумага, мелкозернистая наждачная бумага, поролон и кожа.
Степень недооценивания и переоценивания надавливания при раздражении больной кисти получают путем сравнения со здоровой. Приспособленный к этой цели аппарат (И. Калчев, 1978) снабжен двумя воздушными манометрами, при помощи которых определяют разницу в давлении.
В нашей практике ощущение прикосновения определяется следующим образом: поверхность кисти делят на 20 зон, которые наносят на схему соответствующей кисти. Определенные зоны анатомически обособляются естественными волярными складками на ладони и пальцах.
Остаточная чувствительность наблюдается в следующих формах:
1. Сохраненная проприорецепция с полной утратой кожной чувствительности и ощущения надавливания. Больные ощущают движение и даже точно определяют, каким пальцем и каким суставом оно осуществляется.
Восстановление чувствительности зависит прежде всего от хорошо проведенной операции, обеспечивающей адекватную регенерацию нерва до периферических рецепторов. Преобладает мнение, что после успешной адаптации нерва качественное ощущение может наступить независимо от лечения после операции.
В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и III пальцев.
В этот период проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных брюшков появляются первые признаки нормализации.
В этот период не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом. Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Однако появляются первые клинические признаки прорастания аксонов в дистальный отрезок нерва — парестезии, спонтанные или вызванные перкуссией, по ходу нерва дистальнее места наложения шва, то есть симптом Тинеля становится положительным.
Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оценивается, играет важную роль в общем комплексе восстановительных мероприятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать следующим образом:
1. Диагностика повреждения с точной оценкой состояния пораженных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью.
Измерение поляризационного тока кожи (S. Bankov и I, Daskalov, 1979). Этот тест предложен как более удачная альтернатива для исследования электрического сопротивления кожи при диагностике повреждении чувствительных нервов руки.
На практике утверждены два способа исследования: колориметрический и электрический.
а. Нингидриновый метод (Е. Moberg, 1958) — это лучший из всех колориметрических методов, с помощью которого определяется химическим путем наличие потовой секреции, а отсюда и состояние чувствительности.
Ключевой захват (субтерминально-латеральная оппозиция, по J. Kapandji, 1970. Тонкий предмет, например, ключ или монета захватываются между большим пальцем и боковой (радиальной) стороной указательного — типичный захват для поворота ключа в замке.
Другой подобной физиологической синкинезией является сокращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарном отведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвенный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы — прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой отводящей мышцы большого пальца.
При этой форме чувствительности сохранены элементарные ощущения и ощущения высшего порядка, а именно тактильное распознавание. Охваченный предмет распознается без помощи глаза. Кожа влажная, но секреция пота не равнозначна секреции его на здоровой кисти.
Налицо ослабленное ощущение прикосновения, а ощущение укола может быть усиленным (гиперестезии). У больного не утрачено ощущение горячего, и он отдергивает руку от подносимой к ней зажженной спички. Однако локализация раздражения у него отсутствует.
Чувствительность кожи утрачена не полностью. При раздражении больной указывает на некоторое ощущение, но оно неопределенное и его нельзя локализовать. Укол ощущается как прикосновение. Глубокая чувствительность сохранена.
Состояние, при котором вообще отсутствует любая чувствительность, включительно и ощущение наличия сегмента. Кожа сухая, свинцово-серого цвета.
В повседневной практике встречаются значительные трудности при определении степени нарушенной чувствительности. В классической неврологии используются два основных термина недостатка чувствительности: анестезия — отсутствие чувствительности и гипестезия — понижение чувствительности.
Для практических целей кожу ладонной поверхности кисти делят на 5 зон, соответствующих анатомическому расположению и делению обоих ладонных нервов кисти — п. medianus и п. ulnaris (Ив. Матев, 1964). Первая зона охватывает кожу дистальных фаланг, т. е. конечные разветвления собственных пальцевых нервов всех пальцев, в том числе и большого.
Ладонная сторона кисти иннервируется двумя нервами—п. medianus и п. ulnaris, а тыльная— тремя: п. radialis, п. ulnaris и п. medianus. От п. medianus и п. ulnaris через ладонные пальцевые нервы отходят веточки к тыльной поверхности средних и конечных фаланг соответствующего пальца.
Основной характеристикой и функцией кисти является ее чувствительность. Кожа ладони представляет собой второй орган зрения, так как она позволяет опознать окружающую нас среду без контролирования глазом. Значение высокодифференцированной чувствительности мякоти кончиков пальцев и большого пальца особенно четко выражено у слепых, для которых эти участки кожи превращаются в единственные органы „зрения".
Эту кожу точное всего можно охарактеризовать как „заменимую" кожу руки. Свободные трансплантаты, например, на тыльной стороне кисти приживаются так хорошо, что нередко их трудно можно отличить от соседней с ними кожи.
Наличие большого количества потовых желез — другая характерная морфологическая особенность кожи ладони. Больше всего потовых желез на 1 cm2 кожной поверхности человека насчитывается на кончиках пальцев кисти, затем на лбу и стопах (М. Марков 1967).
Она в большой степени определяет функциональную специфику кисти и пальцев. Если охарактеризовать ее одним словом, то самым точным определением является слово — незаменимая. В восстановительной хирургии кожу ладонной стороны кисти невозможно заменить равнозначным трансплантатом.
С филогенетической точки зрения верхняя конечность как часть опорно-двигательного аппарата человека подвергалась наиболее специфическому развитию и достигла самой совершенной функции и анатомической структуры. Такое развитие теснейшим образом связано с изумительным прогрессом человека, с созданием современной культуры — материальной, технической и духовной.
