Популярно о медицине реабилитации
Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал.
По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности.
Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожильного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимущественно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест прикрепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние.
Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии.
Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
Задачи трудотерапии у больных с повреждениями кисти и пальцев в случаях, требущих оперативного лечения, делятся на предоперационные и послеоперационные. При предоперационной подготовке очень существенно преодолеть или уменьшить средствами трудотерапии имеющийся отек, увеличить пассивный и активный объем движений, повысить силу мышц конечности и повлиять на психическую депрессию больного.
В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Повреждения сосудов обычно сопровождают ранения нервов и сухожилий кисти и пальцев. Однако обилие питающих их артерий легко компенсирует повреждения сосудов и поэтому проблема восстановления артерий и вен возникает лишь при самых тяжелых множественных ранениях, при частичных или полных ампутациях, когда осуществляется реимплантация.
Повреждения артерий в области предплечья и кисти диагностируются на основе клинических исследований, путем проведения теста Allen, артериографии, осциллографии и реографии. Для клинического диагноза важную роль играет бледность кожных покровов при артериальной недостаточности или синюшнссть при наличии, кроме того, и венозного застоя.
Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра.
При значительном количестве травм и заболеваний руки неизбежно' наступают некоторые стойкие анатомические и функциональные повреждения. В ряде случаев такие повреждения отражаются в большей или меньшей степени на трудоспособности больного, на его профессии, на манипуляции в повседневной жизни, а даже и на его личности в целом.
Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев.
В этиопатогенезе этих заболеваний большую роль играют дегенеративные изменения в сухожильно-влагалищном аппарате. Обычно заболевание развивается медленно, поражаются конечные участки .влагалищ, где сухожилия подвергаются усиленному трению, например, в области пястно-фаланговых суставов.
Этиопатогенез заболевания связывают с микроразрывами конечных сухожильных волокон лучевых разгибателей лучезапястного сустава, с сопровождающим периоститом надмыщелка, отложениями кальция вокруг него, с воспалением сумки ниже инсерции этих мышц (S. Bunnell, 1948), как и с ограниченным синовитом локтевого сустава в участке между головкой плечевой кости и головкой лучевой кости. N. Roles и R. Mauds-ley (1972) объясняют неподдающиеся лечению случаи „теннисного локтя" невропатией лучевого нерва, вызванной сдавливанием его под m. extensor carpi radialis brevis и сухожильной дугой супинатора (дуга Frohse).
Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д.
Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др.
На первый взгляд невинные и потому обычно пренебрегаемые, такие повреждения нередко становятся причиной длительных функциональных расстройств и понижают работоспособность пострадавшего. Чаще всего встречаются растяжения пястно-фалангового сустава большого пальца и проксимального межфалангового сустава других пальцев.
Используют 3 вида геометрических фигур — параллелепипед, шар и цилиндр, каждую из них в трех размерах. Боковые поверхности этих фигур пронумерованы, причем в параллелепипеде противоположные носят одинаковые номера.
Очень часто m. palmaris longus используют для восстановления m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis. Когда она отсутствует реактивацию мышц первого дорсального канала можно осуществлять радиальной половиной лучевого сгибателя запястья.
Парализованные мышцы активизируются после пришивания их сухожилий к некоторым другим мышцам с сохраненной иннервацией.
При необратимых полных или частичных повреждениях нервов кисти и пальцев имеются возможности восстановления путем реконструктивных операций как двигательного, так и чувствительного компонента поврежденного нерва.
В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и III пальцев.
При параличе срединного нерва с полной утратой способности к выполнению ладонной абдукции большой палец необходимо поддерживать в положении противопоставления. Для этого в клинике чаще всего используют классический кожно-эластический ремешок Бюннеля.
При повреждении этого нерва используются шины, применяемые для исправления грифа (когтеоб-разной деформации) пальцев. Все виды шин основаны на принципе применения волярного действия тяги на основные фаланги, которая обусловливает их стабилизацию в положении флексии.
Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оценивается, играет важную роль в общем комплексе восстановительных мероприятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать следующим образом:
1. Диагностика повреждения с точной оценкой состояния пораженных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью.
Восстановление функции нервов проходит через 3 фазы:
1. Бессимптомная.
2. Афункциональная фаза — с клиническими симптомами, но без функционального проявления.
При хорошей адаптации нервных пучков аксоны проксимального конца прорастают в опорожненные шванновские трубочки дистального отрезка. Прорастание аксонов вызывает энергичную функцию шванновских клеток в дистальном отделе нерва.
Если мышца прерванного сухожилия утратила свою эластичность, восстановление ее осуществляется путем перемещения другой мышцы с сохраненной способностью к сокращению. Для этого выбирают мышцы-синерги-сты, сократительная способность которых сходна с сократительной способностью поврежденной мышцы. В противном случае очень трудно осуществить переадаптацию, и функция не будет полной.
Повреждение апоневротического сухожильного растяжения в области проксимального межфалангового сустава. Такое повреждение по своей частоте занимает второе место среди повреждений апоневроза.
Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой — в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляет больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная деформация конечной фаланги.
Этот период охватывает первые две недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще недостаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный трансплантат широко срастаются с соседними тканями.
Обычно лечение хирургическое. Консервативному лечению подлежат только повреждения дорсального апоневроза пальцев.В хирургической практике применяются три основных способа восстановления целости сухожилий: сухожильный шов, сухожильная пластика и пересадка мышц. Операция на сухожилиях осуществляется атравматически при помощи специального инструментария и проводится опытным в лечении таких повреждений хирургом.
Разрыв сухожилия вызывает немедленное отдергивание центральной его части в проксимальном направлении. Расстояние, на которое смещается центральный конец, зависит от общей сократимости мышцы, от наличия удерживающих сухожилие структур, напряжения мышцы в момент травмы и от числа и силы попыток больного с целью воспроизвести утраченную функцию.
Ранения сухожилий делятся на две основные группы: открытые и закрытые. Открытые повреждения обычно сопровождаются ранением и соседних структур — чаще всего нервов и артерий.
Аналитические занятия направлены на создание или восстановление (если они утрачены) навыков в зависимости от характера повреждения. На этом этапе используются: распределение, сортировка, упаковка, сборка различных по размерам и видам предметов игр — конструкторов, пуговиц, болтов, сборных деталей и др.
Разработка подходящих технических вспомогательных средств, необходимых для некоторых более тяжелых повреждений (особенно стойких) кисти и пальцев, и обучение использованию их при самообслуживании больного в процессе повседневной жизни его и др.
Если характер повреждения и возможности восстановления предусматривают возвращение больного к предыдущей, выполняемой им работе, то подбирают такие виды трудовой деятельности, при которых осуществляется упражнение необходимых для его профессии движений и умений(виды захвата, координация и сила движений и др.).
Трудотерапия является самой естественной и непринужденной частью общей программы по восстановлению функций поврежденной кисти и пальцев.
Ортотические средства должны быть удобными, прочными, легкими, легко накладываться и сниматься и, кроме того, быть дешевыми. Наиболее подходящими основными материалами для их изготовления являются: листы из пластмассы, алюминиевые ленты, эластическая проволока, ремешки для прикрепления из кожи или велюра, поролон, мягкая кожа для выстилания внутренней поверхности шины.
Трофоневротические реакции, сопровождающие некоторые повреждения руки или проявляющиеся благодаря им, чаще всего наблюдаются в области пальцев. Они обычно характеризуются отеками, болезненностью и ограничением движений.
Фиброзные разрастания и процессы рубцевания в коже, подкожной ткани, мышцах, сухожилиях и других тканях, развивающиеся при некоторых повреждениях руки или при хирургических операциях, могут стать причиной развития ряда нарушений и помешать функциональному восстановлению. Особо следует отметить сращения сухожилий в их влагалищах или с другими окружающими их структурами, сопровождающиеся нарушением их скользящего механизма.
Электростимуляцию денервированных мышц надо проводить ежедневно и упорно, при необходимости и на протяжении месяцев, конечно при наличии видов на реиннервацию. Процедуры необходимо начинать как можно раньше после установления денервации.
При помощи специальной установки (изолятора стимулов) нам удалось получить электромиографическую запись стимулированного сокращения денервированных мышц (Р. Попов и Ст. Банков, 1979). Проводимые по этой методике систематические исследования различных форм электрических импульсов, применяемых для стимуляции денервированных мышц, показали, что наиболее эффективны импульсы прямоугольной формы (Ст. Банков, 1980).
При параличе мышц руки после повреждения периферических нервов, когда ожидается реиннервация, реабилитация (предоперационная и послеоперационная) должна решить несколько принципиальных задач: а) поддержать трофику парализованных мышц и сохранить благородную мышечную ткань; б) предохранить парализованные мышцы от перерастяжения и развития контрактур в суставах с укорочением антагонистов; в) способствовать регенерации аксонов и восстановлению нервно-мышечного проведения; г) ограничить возможно появляющиеся сращения в области операции.
Очень осторожного подхода требуют болезненные контракуры суставов, особенно пальцев, сопровождающие трофоневротические нарушения — синдром Зудека, синдром плечо-рука и др. Дозировки физического фактора должны быть очень мягкими, щадящими.
При проводимых нами систематических исследованиях в этом направлении (Ст. Банков, 1979) были использованы в качестве исходной базы синусоидальные модулированные токи Ясногородского. Применяя различные варианты отдельных параметров тока и отмечая переносимость пациентом тока, вызывающего стандартный двигательный ответ, мы достигли следующей наиболее благоприятной характеристики: среднечастотные биполярные прямоугольные колебания с частотой 5000 Hz, модулированные с частотой 60 Hz при продолжительности модуляционной серии 2 миллисекунды и прямоугольной формы.
TENS представляет собой новую разновидность электроаналгезии, имеющей следующие характерные особенности:
А. Используются прямоугольные монополярные или асимметрические биполярные импульсы, продолжительностью соотв. от 10 до 100 или 50— 500 микросекунд и частотой от 10 до 100—200 Hz.
Непосредственно после проведения тепловой процедуры лучше всего применять ионофорез йода, так как его фибролизирующее действие доказано практикой. В последнее время рекомендуют ионофорез хилазы, при проведении которого у нас были получены также хорошие результаты.
Основным принципом реабилитации является комплексность. Это особенно имеет значение при реабилитации поврежденной руки, так как нормальная деятельность этого органа весьма разнообразна и вместе с тем комплексна. Возможное наиболее полное восстановление заболевшей или поврежденной руки требует, с одной стороны, восстановления отдельных функциональных параметров руки и, с другой, реабилитации личности больного в целом, его психики, трудоспособности, социального и экономического состояния.
Костно-суставные повреждения делят на две большие основные группы: открытые и закрытые. Открытые переломы и вывихи кисти и пальцев нередко сопровождаются ранениями важных структур мягких тканей — сухожилий и нервов, что осложняет хирургическое лечение и создает значительные затруднения при проведении физиотерапии на последующих этапах лечения.
