Популярно о медицине реабилитации
В этот период кннезитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопаточно-плечевого ритма.
Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979).
Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал.
С принципиальных позиций при ампутациях немалая часть потерянной функции может компенсироваться протезом. Однако это в очень малой степени касается ампутации всей кисти или отдельных пальцев.
По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности.
Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии.
При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Утомление, несомненно, представляет собой комплексный феномен, и вряд ли можно говорить отдельно о местном утомлении мышечного волокна или периферического двигательного нейрона. Однако на этих уровнях утомление имеет конкретные проявления, причем при более сильной интенсивности и продолжительности утомления могут наступить патологические изменения.
Из переломов предплечья наиболее частым объектом физиотерапии по истечении периода иммобилизации является перелом лучевой кости в типичном месте, обеих костей предплечья и головки лучевой кости.
Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануального мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оценивается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы.
Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра.
При значительном количестве травм и заболеваний руки неизбежно' наступают некоторые стойкие анатомические и функциональные повреждения. В ряде случаев такие повреждения отражаются в большей или меньшей степени на трудоспособности больного, на его профессии, на манипуляции в повседневной жизни, а даже и на его личности в целом.
Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся.
Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев.
Синдром Зудека строго специфическое, с выраженным нейровегетативным характером заболевание кисти, наступающее как осложнение после перенесенной травмы. Еще много и спорных моментов, касающихся этиопато-генеза синдрома, хотя этиологические- факторы как будто выяснены.
Больному предлагают ознакомиться с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого пальца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем обучают надевать и снимать протез.
Практика показала, что утрата части конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переменами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживающее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физического недуга.
Когда необходимо протезировать верхнюю конечность? Наиболее подходящим временем для снабжения больного протезом — конец первого месяца после гладкого заживления ампутации.
В 1959 г. Я. С. Якобсон и сотр. сообщили о создании протеза для предплечья с электрическим сервоприбором, управляемого мышечными биотоками, с устройством для ощущения силы захвата. Это положило начало эре биотоковой руки в протезировании верхней конечности.
Это сложные и дорогостоящие протезы, которые активизируются электрическим током, жидкостями или газами под давлением. Они позволяют выполнять большой охват движений со значительной силой, обеспечивая при этом скорость, плавность и детальность движения.
Кинематические протезы, введенные после Первой мировой войны Sauerbruch (1923), теперь редко используются на практике. Они представляют собой механические протезы, действие которых вызывается мышцей, хирургически подготовленной для этой цели: в толще мышцы проделывают туннель и выстилают его кожей ; через туннель проводят штифт, связываемый с движущим механизмом протеза.
Механическую кисть делают из дерева, металла, фильца, резины или пластмассы. Обычно мизинец находится в более сильной флексии, чтобы служить крючком. Классическая кисть имеет подвижный большой палец. Сейчас уже используют кисти с подвижными первыми тремя или всеми пятью пальцами.
В качестве источника силы для движения механической кистью используются движения плеча противоположной руки, про-супинация ампутационной культи или активная флексия короткой пред-локтевой культи. Наиболее эффективным и рациональным источником силы является противоположное плечо.
В зависимости от уровня ампутации они бывают: протезами для запястно-пястных ампутаций, подлоктевых и над-локтевых ампутаций. Дистальным уровнем ампутации, при котором возможно протезировать механическую кисть, являются запястно-пястные суставы.
Иногда диагноз трудно определить при тендовагините de Quervain. Феномен щелканья при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации пальцем обычно ощущается „скрип" сухожилий в участке первого дорсального канала.
Лечение. Обычно проводится консервативнее лечение. При остром начале заболевания показана иммобилизация конечности шиной на 7—8 дней, в согнутом положении локтевого сустава на 80°, а лучезапястного — в небольшой дорсифлексии Когда острая боль исчезнет, ежедневно проводят лечение парафином и ультразвуком, всего 10-—15 процедур.
Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д.
Чаще всего встречается вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе, а для остальных пальцев характерен вывих в проксимальном межфаланговом суставе. Это преимущественно дорсальные вывихи, являющиеся результатом прямого Бездействия.
В отличие от переломов фаланг при этих переломах отломки образуют угол, открытый в волярном направлении. Костный горб, выпяченный в дорсальном направлении, блокирует сухожилие экстензоров.
Эти переломы чаще всего наступают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движениями.
При переломе трубчатых костей кисти лечение проводят тремя основными способами:
а. Лечение движением. Таким образом лечат стабильные переломы. Пострадавший палец прикрепляют к соседнему здоровому полоской липкого пластыря и оставляют на свободном режиме. Прикрепление играет роль функционального шинирования пальца в положении нормальной ротации.
Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе.
Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность. Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных повреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типичных переломах и вывихах.
При проведении теста для распознавания поверхности используется тест наждачной бумаги в следующем виде: в 20 рамок для диапозитивов включены стимулы (по 4 для каждого вида) — продырявленная жесть (терка), крупнозернистая наждачная бумага, мелкозернистая наждачная бумага, поролон и кожа.
В нашей практике ощущение прикосновения определяется следующим образом: поверхность кисти делят на 20 зон, которые наносят на схему соответствующей кисти. Определенные зоны анатомически обособляются естественными волярными складками на ладони и пальцах.
Будучи флексором кисти, эта мышца проявляет свою максимальную силу обычно при пальмарной флексии с отклонением в радиальную сторону. При ульнарном отклонении активность ее незначительна. Она является синергистом m. opponens pollicis.
Нельзя сказать, что между круглым пронатором и мышцами кисти существует синергизм.
И все же, значительная часть моделей движения в повседневной и трудовой деятельности кисти связаны с известным взаимодействием главным образом между экстензорами пальцев и пронатором предплечья. Это создает благоприятные условия для переадаптации этой мышцы.
При этой операции легко осуществляется переадаптация мышцы. Это обусловливается функциональным синергизмом между обеими мышцами, так как при разгибании пальцев ладонная мышца участвует как пальмарный стабилизатор лучезапястного сустава.
1. Флексия кисти при максимальной нагрузке. Цель этого движения увеличить силу мышцы. Для этого используют гири, пружины или мануальное сопротивление.
2. Ульнарное отклонение с экстензией пальцев. Сначала его „заучивают" здоровой рукой, а затем идеомоторно и пострадавшей.
Обычно, когда наступает этот период (через 35 дней после операции), начальная переадаптация в общих линиях завершена. Если этого не удалось достичь, переобучение продолжается наряду с задачами, которые предстоит разрешать в этой более поздней фазе.
Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов.
Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы.
Переадаптация мышц зависит от ряда анатомических, физиологических и других, связанных с хирургическими методами и вмешательствами, условий. В соответствии со способом и скоростью переобучения мышцы можно распределить в три группы:
При стойком повреждении лучевого нерва необходимо восстановить экстензию кисти, экстензию основных фаланг пальцев, абдукцию и экстензию конечной фаланги большого пальца. Мышцы-двигатели можно взять из флексорной группы, иннервируемой срединным и локтевым нервами.
В этот период проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных брюшков появляются первые признаки нормализации.
Основным средством лечения и в этот период является кинезитерапия. Ее мастерство заключается в постепенном и дозированном выпрямлении находившихся в вынужденной флексии сегментов конечности.
Этот период соответствует бессимптомной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конечности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные суставы являются объектом более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу после стихания послеоперационной боли.
Перед предоперационной реабилитацией стоит важная задача — замедлить и отсрочить неминуемо наступающие при повреждении двигательного нерва дегенеративные изменения в поврежденных мышцах.
