В этот период кнне-зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нормальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом наружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы — агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двигательный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конечности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тренировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура . Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья. Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день. Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повышает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж, применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.

Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.

Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал. Во всех странах существуют узаконенные таблицы, определяющие потерю трудоспособности в процентах. Так, например, при экзартнкуляцнп большого пальца в пястно-фаланговом суставе, согласно установленным в различных странах показателям, потерю функции кисти определяют между 40 и 50% и потерю общей трудоспособности пострадавшего между 30—40%. При ампутации предплечья правой руки (у правшей) в средней ее трети в Болгарии определяют как 60% потерянной трудоспособности, а для левой — 50%. При экзартнкуляцнп обеих конечностей в плечевых суставах потерю трудоспособности оценивают в 100% (см. следующую главу).
Организм человека, в частности его опорно-двигательный аппарат, обладает большими возможностями в отношении функциональной компенсации стойких повреждений. Относительно кисти эти возможности иногда просто уникальны. Проявление компенсаторных возможностей зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важны психологический и возрастной. Морально-волевые качества, огромная сила и общественно полезная значимость определяют дальнейшею судьбу и то место, которое человек займет в обществе после вызвавшей его пнвалндизацгю травмы. Компенсаторные возможности находятся в большой зависимости и от возрастного фактора. При травме конечности в детском возрасте приспособленке происходит быстрее и более полноценно. Пластичность молодого организма в состоянии моделировать и лучше, чем организм взрослого, компенсировать функциональный дефицит кисти и пальнев.
Представлена левая рука молодого токаря, который перенес ампутацию большего пальца на уровне проксимальной фаланги и экзартикуляцию II, III и IV пальцев. Этот молодой рабочий отлично справляется со своими производственными обязанностями. Он ударник труда. Представлены обе кисти молодого электротехника с отсутствием больших пальцев обеих рук. Указательные пальцы приобрели значительную свободу движения и ротации к другим пальцам, в результате чего осуществляется полезный захват кончиками пальцев. Представлена сильно гипертрофированная червеобразная мышца правой кисти, способствующая ротации указательного пальца к остальным.
Юноша.К. С. В. потерял в 12-летнем возрасте обе верхних конечности вследствие удара электрическим током. На протяжении двух лет его обучал пользоваться ногами для самообслуживания Б. Соколов (1963) по разработанной им методике. Упорство и постоянство учителя и ученика богато вознаграждены. Больной становится самостоятельным благодаря усвоенным виртуозным способностям одеваться, принимать пищу и обслуживать самого себя ногами, как и выполнять некоторые виды труда—исзть, печатать на машинке, шить и вышивать. Позднее он заканчивает юридический факультет и сейчас работает судьей. Морально-волевые качества в данном случае позволили инвалиду со 100% потерей трудоспособности стать полноценным членом общества.
Описанные выше, как и другие такого рода случаи показывают, что опорно-двигательный аппарат человека обладает потен-, циальными возможностями компенсации при различней степени тяжелых, дефинитивных повреждениях и структурных недостатках верхней конечности. Создавая и развивая компенсаторные возможности, можно управлять ими, развивать и усовершенствовать их путем проведения систематической функциональной перестройки и трудового обучения. Компенсаторные возможности представляют собой очень ценный дополнительный резерв для инвалидов в их бытовой и трудовой жизни. Этот резерв имеет также и немалое общественное и экономическое значение.

С принципиальных позиций при ампутациях немалая часть потерянной функции может компенсироваться протезом. Однако это в очень малой степени касается ампутации всей кисти или отдельных пальцев. В таких случаях, в отличие от протезирования нижних конечностей, невозможно успешно заменить протезом недостающую часть, особенно ее функцию. Нельзя умолчать и о том факте, что протез лишен чувствительности — одной из важных функций руки, что в значительной степени отражается на всей ее деятельности.
Б. Объем движений в суставах кисти и пальцев. Оценка этого параметра и значение его для определения потери трудоспособности кисти более сложная, чем при ампутациях. В этом случае значение имеют не только определение ограничения объема движения в градусах, но и то, в каком секторе движения локализовано это ограничение или анкилоз. Секторы движения в суставах около функциональной позиции руки практически являются наиболее важными для ее трудоспособности. С другой стороны, при анкилозе сустава в функционально невыгодной позиции это становится существенной помехой для трудоспособности — потеря может быть такой же, как и при ампутации на том же уровне. Бывают такие случаи в клинике, когда больному советуют согласиться на ампутацию анкилозированного в невыгодном положении пальца.
В. Сила движения (мышечная сила). Чаще всего понижение силы мышц руки, отражающееся на ее работоспособности, связано с повреждением периферических нервов. Поэтому данный параметр рассматривают как нарушение моторной функции нервов руки—лучевого, локтевого и срединного.

По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности. Если же нужно допустить некоторое повышение процента для фактора доминантности, то оно должно быть минимальным и не превышать, например, 5%.
Ниже описываются повреждения в объеме отдельных параметров и утраченная в связи с этим трудоспособность руки в процентах.
А. Анатомические дефекты руки (ампутации). Анатомические дефекты — отсутствие частей руки и, главным образом, пальцев, обычно являются результатом ампутаций. Это наиболее элементарнее стойкое повреждение, которое обусловливает окончательное понижение трудоспособности руки.
При ампутациях нескольких пальцев в зависимости от нормального взаимодействия при движениях руки ее работоспособность ограничивается различно.

Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.

При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен, ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движения. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением является машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает участия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи перекинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переадаптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцированными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связанные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функциональная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует совместного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных повреждением срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами, при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восстановить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необходимо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упражнений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных шариков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тканье, писание и др.

В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Когда повреждение дефинитивное и нельзя ожидать восстановления, в трудотерапии используют различные приспособления для осуществления или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок, застегивания пуговиц, приборы для еды с шарнирным устройством и др, Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого ряда действий в повседневной жизни.
Для повышения мышечной силы и увеличения объема движения необходимо обеспечивать многократное повторение трудовых действий с письменным чередованием сокращения и расслабления мышцы, ритмика которого характерна для динамической работы. Например, пиление ножовкой (или пилой) является подходящей работой для тренировки движений мышц в плечевом и локтевом суставах благодаря динамической работе, но охват рукоятки пальцами является статической нагрузкой на мышцы кисти. С учетом правильной тренировки необходимо нагрузку чередовать, заменяя статическо упражнение динамическим. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо использовать по нескольку трудовых действий, которые будут обеспечивать ритмичность в изменении как характерадвижений, так и исходного положения. Например, пиление ножовкой можно заменить завязыванием бахромы узлами.
Поощрение определенного движения или захвата, которые больной может выполнять, имеет смысл только тогда, когда он сможет их полноценно использовать в повседневной жизни. В противном случае более разумно учить больного пользоваться предназначенными для данной цели приспособлениями.
В функциональном смысле восстановительная трудотерапия кисти является прекрасным лечебным средством, которое сбеспечивает больному солидную подготовку и профессиональную реабилитацию в стадии стабилизированных дефинитивных изменений.

Утомление, несомненно, представляет собой комплексный феномен, и вряд ли можно говорить отдельно о местном утомлении мышечного волокна или периферического двигательного нейрона. Однако на этих уровнях утомление имеет конкретные проявления, причем при более сильной интенсивности и продолжительности утомления могут наступить патологические изменения. Среди наиболее часто встречающихся при движениях руки изменений следует указать на те, которые наблюдаются не столько в самом мышечном волокне, сколько по ходу сухожилий, во влагалищах сухожилий и местах их прикрепления.
Для повышения выносливости при двигательной деятельности руки, для обеспечения более позднего наступления утомления и во избежание неблагоприятных последствий переутомления или перенапряжения можно предусмотреть мероприятия, проводимые в нескольких направлениях. Прежде всего целесообразно постараться найти возможность увеличить выносливость путем проведения систематических упражнений — общих и определенных мышечных групп, занятых именно в данной работе. Во-вторых, на основании кинезиологического анализа можно поискать способ изменить рабочую позу или постоянно повторяющиеся движения, чтобы избежать перегрузки только определенных мышц. В-третьих, можно найти более оптимальный ритм движений, периодически проводить отдых или смену движений, чтобы предотвратить перенапряжение.
В физиологии мышц хорошо известен факт, согласно которому, на отдельные параметры мышечной деятельности — силу и выносливость, можно действовать отдельно и независимо один от другого. Так, например, упражнения против максимального сопротивления улучшают силу, а многократное повторение движений против сравнительно более слабого сопротивления увеличивает главным образом выносливость. Однако надо сказать, что само увеличение мышечной силы путем систематических упражнений с использованием максимальных изометрических сокращений благоприятно отражается и на выносливости в известном смысле. Одна из более сильных мышца сможет поддерживать более значительное по абсолютному значению натяжение (составляющее опять таки 16% максимальных возможностей этой мышцы) неограниченно долгое время, чем более слабая мышца.

Из переломов предплечья наиболее частым объектом физиотерапии по истечении периода иммобилизации является перелом лучевой кости в типичном месте, обеих костей предплечья и головки лучевой кости. Нередко эти переломы срастаются с остаточными деформациями, которые при переломе дистального конца лучевой кости очень часто приводят к продолжительной болезненности в области кисти, которая может привести к дистрофии Зудека. Серьезной проблемой являются раздробленные переломы локтевого сустава. Собственный опыт показывает, что в ряде случаев функциональное лечение таких переломов с помощью висящей гипсовой повязки на предплечье является самым лучшим способом.
Вывихи пальцев, включительно и большого пальца, встречаются сравнительно редко. Они характеризуются внезапной блокадой сустава и типичной деформацией, которую можно наблюдать на рентгенограмме. Чаще бывают запястно-пястные вывихи. Для них характерна та особенность, что деформация сустава функционально отражается на дистально расположенном пястно-фаланговом суставе. Иногда это становится причиной того, что при наличии подвывиха повреждением запястно-пястного сустава пренебрегают, сосредотачивая напрасно физиотерапевтические мероприятия на экстензионной контрактуре пястно-фалангового сустава.
Среди повреждений запястных костей чаще всего встречается вывих полулунной кости. Клиническая картина характеризуется выпячиванием в области запястья в ладонном направлении и сильно ограниченными движениями в лучезапястном суставе. Ввиду прижатия срединного нерва в таких случаях наблюдают также и явления выпадения чувствительной и двигательной иннервации кисти. При застарелых вывихах сдавление срединного нерва нередко становится причиной развития дистрофии Зудека кисти.