Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал. Во всех странах существуют узаконенные таблицы, определяющие потерю трудоспособности в процентах. Так, например, при экзартнкуляцнп большого пальца в пястно-фаланговом суставе, согласно установленным в различных странах показателям, потерю функции кисти определяют между 40 и 50% и потерю общей трудоспособности пострадавшего между 30—40%. При ампутации предплечья правой руки (у правшей) в средней ее трети в Болгарии определяют как 60% потерянной трудоспособности, а для левой — 50%. При экзартнкуляцнп обеих конечностей в плечевых суставах потерю трудоспособности оценивают в 100% (см. следующую главу).
Организм человека, в частности его опорно-двигательный аппарат, обладает большими возможностями в отношении функциональной компенсации стойких повреждений. Относительно кисти эти возможности иногда просто уникальны. Проявление компенсаторных возможностей зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важны психологический и возрастной. Морально-волевые качества, огромная сила и общественно полезная значимость определяют дальнейшею судьбу и то место, которое человек займет в обществе после вызвавшей его пнвалндизацгю травмы. Компенсаторные возможности находятся в большой зависимости и от возрастного фактора. При травме конечности в детском возрасте приспособленке происходит быстрее и более полноценно. Пластичность молодого организма в состоянии моделировать и лучше, чем организм взрослого, компенсировать функциональный дефицит кисти и пальнев.
Представлена левая рука молодого токаря, который перенес ампутацию большего пальца на уровне проксимальной фаланги и экзартикуляцию II, III и IV пальцев. Этот молодой рабочий отлично справляется со своими производственными обязанностями. Он ударник труда. Представлены обе кисти молодого электротехника с отсутствием больших пальцев обеих рук. Указательные пальцы приобрели значительную свободу движения и ротации к другим пальцам, в результате чего осуществляется полезный захват кончиками пальцев. Представлена сильно гипертрофированная червеобразная мышца правой кисти, способствующая ротации указательного пальца к остальным.
Юноша.К. С. В. потерял в 12-летнем возрасте обе верхних конечности вследствие удара электрическим током. На протяжении двух лет его обучал пользоваться ногами для самообслуживания Б. Соколов (1963) по разработанной им методике. Упорство и постоянство учителя и ученика богато вознаграждены. Больной становится самостоятельным благодаря усвоенным виртуозным способностям одеваться, принимать пищу и обслуживать самого себя ногами, как и выполнять некоторые виды труда—исзть, печатать на машинке, шить и вышивать. Позднее он заканчивает юридический факультет и сейчас работает судьей. Морально-волевые качества в данном случае позволили инвалиду со 100% потерей трудоспособности стать полноценным членом общества.
Описанные выше, как и другие такого рода случаи показывают, что опорно-двигательный аппарат человека обладает потен-, циальными возможностями компенсации при различней степени тяжелых, дефинитивных повреждениях и структурных недостатках верхней конечности. Создавая и развивая компенсаторные возможности, можно управлять ими, развивать и усовершенствовать их путем проведения систематической функциональной перестройки и трудового обучения. Компенсаторные возможности представляют собой очень ценный дополнительный резерв для инвалидов в их бытовой и трудовой жизни. Этот резерв имеет также и немалое общественное и экономическое значение.

С принципиальных позиций при ампутациях немалая часть потерянной функции может компенсироваться протезом. Однако это в очень малой степени касается ампутации всей кисти или отдельных пальцев. В таких случаях, в отличие от протезирования нижних конечностей, невозможно успешно заменить протезом недостающую часть, особенно ее функцию. Нельзя умолчать и о том факте, что протез лишен чувствительности — одной из важных функций руки, что в значительной степени отражается на всей ее деятельности.
Б. Объем движений в суставах кисти и пальцев. Оценка этого параметра и значение его для определения потери трудоспособности кисти более сложная, чем при ампутациях. В этом случае значение имеют не только определение ограничения объема движения в градусах, но и то, в каком секторе движения локализовано это ограничение или анкилоз. Секторы движения в суставах около функциональной позиции руки практически являются наиболее важными для ее трудоспособности. С другой стороны, при анкилозе сустава в функционально невыгодной позиции это становится существенной помехой для трудоспособности — потеря может быть такой же, как и при ампутации на том же уровне. Бывают такие случаи в клинике, когда больному советуют согласиться на ампутацию анкилозированного в невыгодном положении пальца.
В. Сила движения (мышечная сила). Чаще всего понижение силы мышц руки, отражающееся на ее работоспособности, связано с повреждением периферических нервов. Поэтому данный параметр рассматривают как нарушение моторной функции нервов руки—лучевого, локтевого и срединного.

По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности. Если же нужно допустить некоторое повышение процента для фактора доминантности, то оно должно быть минимальным и не превышать, например, 5%.
Ниже описываются повреждения в объеме отдельных параметров и утраченная в связи с этим трудоспособность руки в процентах.
А. Анатомические дефекты руки (ампутации). Анатомические дефекты — отсутствие частей руки и, главным образом, пальцев, обычно являются результатом ампутаций. Это наиболее элементарнее стойкое повреждение, которое обусловливает окончательное понижение трудоспособности руки.
При ампутациях нескольких пальцев в зависимости от нормального взаимодействия при движениях руки ее работоспособность ограничивается различно.

При тестировании чувствительности, наряду с классическими исследованиями ощущения прикосновения, укола, дискриминационного теста Ве-бера, а в последнее время и тактильного гнозиса Моберга, ценную объективную информацию представляет и определение потовой секреции. Применяемый для этой цели нингидриновый тест можно с успехом заменить измерением поляризационного тока кожи в автономных зонах нервов кисти и пальцев. Это исследование по воспринятой нами методике (St. Bankov,. I. Daskalov, 1979) проводится легко, быстро и дает точные результаты.
Д. Координация движений. Эта необходимая предпосылка для тонких и сложных движений кисти и пальцев в значительной степени является нервно-сенсорной функцией. Она нарушается чаще всего при повреждении центральных и периферических нервов. Для исследования ее используют разнообразные тесты, главным образом применяемые при трудотерапевти-ческой оценке. Степень потерянной трудоспособности квалифицируют как тяжелую, умеренную или легкую и выражают количественно, соотв.: от 100 до 66%, от 66 до 33% и от 33% до 5%.
Подходящим тестом, например, является вставление штифтов в определенные ложа — дырки, проделанные в доске. Учитывается время, за которое вставляют определенное количество штифтов, и сравнивается с нормой.
Необходимо подчеркнуть, что в отношении координации движений кисти и пальцев, как и в отношении чувствительности, у нас еще нет полностью достоверных тестов для количественной оценки по степеням.

Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануального мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оценивается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы. При повреждении отдельных мышц (повреждение сухожилий и др.) потерянная трудоспособность логично выражается как часть процентов, определенных для соответствующего нерва, в зависимости от значения данной мышцы для двигательной функции кисти и степени ее поражения. Г. Чувствительность. Этот параметр тесно связан с функцией кисти и пальцев — как с познавательной, так и с двигательной. Большая часть действий кисти и пальцев осуществляется без контроля зрения. Без чувствительности рука „слепая". Именно чувствительная информация моделирует движения руки по пути обратной связи и придает им целенаправленность, детальность и ловкость.
В функциональном отношении наиболее важной чувствительной зоной является волярная часть (поверхность) конечной фаланги пальцев. Для большей части обычных видов деятельности чувствительность остальной части пальцев имеет относительно меньшее значение. Существенное значение имеет и потеря чувствительности радиальной стороны II и V пальцев в сравнении с чувствительностью ульнарной стороны. Соотношение выражено, согласно одним авторам (Н. Kessler, 1970), как 4:1, а по мнению дру~ гих (G. Lucas, 1972), как 1,5:1. Наш опыт показывает, что первое соотношение более правильное. Что же касается большого пальца, то большее значение имеет потеря чувствительности его ульнарной стороны при соблюдении тех же соотношений.

Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра. Считают, что полное повреждение в объеме одного из основных параметров делает руку полностью нетрудоспособной при условии, что величина каждого параметра равна 100%. Отдельные компоненты или звенья внутри этого параметра (например, объем движения в суставах одного из пальцев — для параметра движения, чувствительность только в зоне локтевого или срединного нерва —• для параметра чувствительность и т. д.) оценивают определенным процентом трудоспособности, части из 100%. В зависимости от того, сколько звеньев охвачено поражением, при суммировании получается процент потерянной трудоспособности для данного параметра. Когда повреждение оказывается в объеме только одного параметра — это и есть утраченная трудоспособность всей руки.
2. При повреждении в объеме нескольких параметров, то есть при комбинированных повреждениях. В случаях повреждения в объеме большего числа параметров, их вычисляют последовательно по формуле, сначала для первых двух, затем полученный результат используют при вычислении третьего параметра, потом четвертого и т. д. Аналогично вычисляют пониженную трудоспособность индивида в целом, у которого повреждены обе руки.
Повреждение руки отражается на функции верхней конечности в целом и на трудоспособности индивида в целом. Эти количественные соотношения, выраженные в процентах, представлены на сравнительных таблицах (табл. 6)
Практическое значение при определении потерянной трудоспособности руки ставит вопрос практического значения: следует давать различные оценки при повреждениях доминантной и недоминантной руки. Например, W. Krosl и G. Zrubecky (1970) на основании собственных наблюдений в практике относительно того, что все лица с ампутированной правой рукой без исключения усваивают письмо левой, считают, что повреждения левой и правой руки надо оценивать одинаково. Так как рука — парный орган, то принимается, что эффективность ее функции вравной мере зависит от обеих рук. И ввиду того, что приобретенное более высокое умение одной руки (доминантной) можно, как доказано практикой, почти во всех случаях, без исключения, перенести на другую, то не следовало бы давать различную оценку потерянной трудоспособности левой и правой руки при одинаковом повреждении.
Другие авторы (Н. Kessler, 1970), однако, считают, что повреждение доминантной руки больше снижает трудоспособность (на 5 % оценки для верхней конечности в целом), чем повреждение недоминантной руки.

При значительном количестве травм и заболеваний руки неизбежно' наступают некоторые стойкие анатомические и функциональные повреждения. В ряде случаев такие повреждения отражаются в большей или меньшей степени на трудоспособности больного, на его профе сии, на манипуляции в псвседкевной жизни, а даже и на его личности в целом.
Существеннее значение ш\:еет определение степени повреждения руки. а отсюда и потерянной трудоспособности, главным образом в двух направлениях: а) при планировании мероприятий медицинского и особенно педагогического и профессионального восстановления, трудового обучения и переобучения; б) при трудовой экспертизе — для определения возмещения ущерба, группы инвалидности, размера пенсии и др.
Наиболее целесообразно степень повреждения руки, соотв. потерянной трудоспособности, выражать количественно. Это позволяет получить основу для сравнения различных по виду повреждений, обеспечивает „общий язык" и преемственность для различных учреждений и инстанций, проводящих периодический контроль больных, и др. Благодаря количественной оценке можно сравнительно легко и точно отражать возможные разнообразные комбинации повреждений, а при этом конечный результат короток и ясен — выражен в процентах.
В понятие потерянная трудоспособность руки мы включаем классификацию как анатомических, структурных повреждений, так и функциональных нарушений. Но акцент падает на определение степени функциональных возможностей поврежденной руки — то есть, что утратил из них больной и что еще может выполнить поврежденной рукой. В конечном счете это ил;еет решающее значение для выполнения профессиональных обязанностей, самообслуживания и действий в быту.
Разработка комплексного индекса для оценки потерянной трудоспособности такого важнейшего органа, обладающего множеством функций, каким является рука, несомненно, является нелегкой проблемой.
Мы остановились на следующих основных параметрах, которые используются в качестве элементов для комплексной оценки потерянной трудоспособности кисти:
A. Анатомические дефекты — отсутствие частей руки (пальцев и др.). Б. Объем движения в суставах руки.
B. Сила движений (мышечная сила). Г. Чувствительность.
Д. Координация движений.

Данные получены при исследовании взятых во всю толщину свободных и несвободных кожных лоскутов с брюшной и грудо-брюшной области и пересаженных на ладонную сторону кисти 12—15 лет назад (Ив. Матев, 1971, 1975). Установлены количественные и качественные изменения в трансплантатах, которые показывают, что они ближе к соседней коже —• реципиента, чем к коже донора, то есть к коже, откуда они взяты. Это выражается в морфологических изменениях, повышенном потоотделении и значительно улучшенной чувствительности. Однако, несмотря на это, лоскуты кожи, пересаженные на ладонную поверхность кисти, четко отличаются от окружающей кожи — повышенной пигментацией, несоответствием кожных складок, оволосения и др. В отличие от них такие же лоскуты, пересаженные на дорсальную сторону кисти, настолько сливаются морфологически с местной кожей, что их нельзя отличить друг от друга.
Интерес вызывает развитие чувствительности трансплантатов. Обычно чувствительность значительно превышает возможности кожи донора, но не становится одинаковой с кожей ладони реципиента. Некоторые из трансплантатов, однако, взятые во всю толщину, свободные и несвободные, приобретают тактильный гнозис, то есть познавательную чувствительность. Такие лоскуты, расположенные на наиболее активных хватательных поверхностях кисти и пальцев, были трансплантированы в раннем детском возрасте — от 2 до 5 лет, и оставались на ней в течение 12—15 лет. Высокая чувствительность, которой они обладают, неадекватна морфологическому субстрату их рецепторного аппарата, который состоит из нервных волокон и окончаний, но без чувствительных телец. В таких случаях тактильный гнозис явно представляет собой компенсаторный механизм, развившийся в результате длительной тренировки чувствительности кожи с самого раннего детства, когда начинают создаваться и осознаваться чувствительны6 связи между периферией и корой головного мозга (Ив. Матев, 1965, 1979).

После уже преодоленной вторичной контракции кожных трансплантатов и достижения функционального восстановления дальнейшая задача сводится к поддерживанию наступившей коррекции и, при необходимости, окончательному корригированию остаточных деформаций. Необходимо учитывать, что выраженная тенденция к рецидивированию контрактур существует до 6 месяцев после операции. Следовательно, для достижения хорошего лечебного результата процедуры по реабилитации необходимо проводить сознательно и непрерывно по меньшей мере в течение 6 месяцев после хирургического лечения. Наиболее важным лечебным фактором продолжает оставаться наложение шин на несколько часов днем и на всю ночь на выпрямленные пальцы при флексионных контрактурах, а при экстензионных контрактурах —на согнутые пальцы. К активно-пассивным корригирующим упражнениям присоединяют еще и подводную гимнастику и массаж кожных трансплантатов. Операционные рубцы нельзя массировать, так как может наступить их гипертрофия. Наш опыт показывает, что лучшими реабилитаторами детей бывают их матери. На них можно рассчитывать в трудный и продолжительный период послеолерациснной физиотерапии. Процедуры длятся 15—20 минут и проводятся многократно в течение дня. Нельзя забывать, что трансплантаты лишены защитной чувствительности в течение нескольких месяцев, поэтому они легко уязвимы горячей водой и при более сильном нажиме.
В дальнейшем с учетом состояния подбирают соответствующий режим. Положение у детей осложняется тем фактом, что очень часто трансплантаты отстают в росте, хотя и немного, от роста собственной кожи. Это благоприятствует появлению позднего рецидива деформаций. В зависимости от необходимости шику можно накладывать на ночь, через сутки, редуцируя в зависимости от этого и остальные физиотерапевтические процедуры. Иногда после операции нужно выполнить небольшие дополнительные хирургические вмешательства для коррекции легких рецидивов деформаций.

Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.