Популярно о медицине реабилитации
Это преимущественно флексионные контрактуры пальцев, наступившие после ожогов горячими жидкостями (вода, молоко, суп) и раскаленными поверхностями (печь, утюг и др.). Гораздо реже встречаются рубцовые изменения на дорсальной стороне кисти. Они являются результатом главным образом ожогов, вызываемых химическими агентами, напалмом и др.
В 1947 г. Steinbrocker описал этот синдром как болезненное состояние плеча и кисти не травматического и не сердечного происхождения, при котором обнаруживается нарушенный нервно-васкулярный механизм в сочетании с ограниченной подвижностью и трофическими нарушениями в поврежденных областях.
Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев.
Больному предлагают ознакомиться с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого пальца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем обучают надевать и снимать протез.
При надлоктевых ампутациях мы используем преимущественно советский протез ПР4—22. Гильзу для плеча изготовляют индивидуально. Активное сгибание в локтевом шарнире осуществляется антепозицией — абдукцией культи, а размыкание пальцев — расслаблением одноименного плеча.
Механическую кисть делают из дерева, металла, фильца, резины или пластмассы. Обычно мизинец находится в более сильной флексии, чтобы служить крючком. Классическая кисть имеет подвижный большой палец. Сейчас уже используют кисти с подвижными первыми тремя или всеми пятью пальцами.
В качестве источника силы для движения механической кистью используются движения плеча противоположной руки, про-супинация ампутационной культи или активная флексия короткой пред-локтевой культи. Наиболее эффективным и рациональным источником силы является противоположное плечо.
В зависимости от уровня ампутации они бывают: протезами для запястно-пястных ампутаций, подлоктевых и над-локтевых ампутаций. Дистальным уровнем ампутации, при котором возможно протезировать механическую кисть, являются запястно-пястные суставы.
Он появляется после усиленных однообразных движений кисти и пальцев. Очень часто представляет собой фазу выздоровления серозного тендовагинита. Иногда количество экссудата минимальное и клинически не выявляется. В таком случае серозно-фибринозный тендовагинит проявляется как крепитирующий.
Клиническая картина заболевания характерна. Боль вызывается при сжатии пальцев в кулак с дорсифлексией лучезапястного сустава. Болезненность ощущается также и при поднимании среднетяжелого предмета отведенной конечностью и пронированной кистью.
Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе.
Степень недооценивания и переоценивания надавливания при раздражении больной кисти получают путем сравнения со здоровой. Приспособленный к этой цели аппарат (И. Калчев, 1978) снабжен двумя воздушными манометрами, при помощи которых определяют разницу в давлении.
В нашей практике ощущение прикосновения определяется следующим образом: поверхность кисти делят на 20 зон, которые наносят на схему соответствующей кисти. Определенные зоны анатомически обособляются естественными волярными складками на ладони и пальцах.
Остаточная чувствительность наблюдается в следующих формах:
1. Сохраненная проприорецепция с полной утратой кожной чувствительности и ощущения надавливания. Больные ощущают движение и даже точно определяют, каким пальцем и каким суставом оно осуществляется.
Будучи флексором кисти, эта мышца проявляет свою максимальную силу обычно при пальмарной флексии с отклонением в радиальную сторону. При ульнарном отклонении активность ее незначительна. Она является синергистом m. opponens pollicis.
1. Флексия кисти при максимальной нагрузке. Цель этого движения увеличить силу мышцы. Для этого используют гири, пружины или мануальное сопротивление.
2. Ульнарное отклонение с экстензией пальцев. Сначала его „заучивают" здоровой рукой, а затем идеомоторно и пострадавшей.
Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов.
Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы.
В принципе наложение шва на нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолютного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий. Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки.
Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца.
Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать.
После наложения швов или. пластического лечения сгибателей больные чаще всего начинают активно сгибать пострадавший палец (сгибая сначала его основную фалангу). Если такой способ мобилизации не исправить в самом начале, развивается парадоксальная экстензия и функциональное восстановление задерживается.
В отношении оперированной руки этот период принадлежит хирургу. Он лучше всего знает о состоянии восстановленного сухожилия и прочности сухожильного шва. Поэтому только ему разрешено выполнять некоторые, строго дозированные пассивные, а иногда и активные, движения оперированного пальца.
Аналитические занятия направлены на создание или восстановление (если они утрачены) навыков в зависимости от характера повреждения. На этом этапе используются: распределение, сортировка, упаковка, сборка различных по размерам и видам предметов игр — конструкторов, пуговиц, болтов, сборных деталей и др.
Разработка подходящих технических вспомогательных средств, необходимых для некоторых более тяжелых повреждений (особенно стойких) кисти и пальцев, и обучение использованию их при самообслуживании больного в процессе повседневной жизни его и др.
По мере понижения температуры тела уменьшается и скорость проведения. Считают, что скорость проведения по локтевому нерву изменяется с каждым градусом на 2,4. m/s, когда температура мышц предплечья понижается с 38 до 29°.
1. Экстензия в локтевом суставе. Возможность заместительного движения посредством гравитации при полном параличе локтевых экстензоров была описана выше.
А. П р и повреждении срединного нерва. 1. Пронация предплечья. Несмотря на имеющейся паралич обеих главных для этого движения мышц — круглого и квадратного пронатора,— известная пронация из конечной супинации возможна под действием m. brachioradialis, как и других вспомогательных мышц — m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus (R. Fick, 1911), а также и m. extensor carpi ulnaris и m. extensor digitorum (Benisty — цит. no S. Sunderland, 1972).
В отличие от низкого повреждения разрыв локтевого нерва высоко, на уровне локтя, происходит чаще закрытым способом. Типичным является повреждение, вызванное сдавлением в области проксимального ульнарного канала. Повреждение в таком случае носит характер axonotmesis.
Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно. При анализе многообразных видов захвата, которые человек осуществляет в повседневной практике, устанавливается, что, учитывая положение кисти и пальцев, захваты можно сгруппировать в два основных вида: силовой и тонкий:
Движения руки — кисти и пальцев — в целом можно разделить на две основные группы:
а. Хватательные движения — такие, при которых весь объект или часть его захватывается или удерживается в ладони и пальцах.
Радиальное отведение большого пальца представляет собой движение, в котором принимает участие в качестве агонистов длинная отводящая мышца и длинный и короткий разгибатели большого пальца. Это движение сопровождается сокращением локтевого разгибателя кисти.
Обычно сгибание пальцев сопровождается одновременным дорсальным сгибанием запястья (20—30е). Такая физиологическая синкинезия, прежде всего, является биологически целесообразной, учитывая хватательную функцию кисти.
М. adbuctor digit! minimi. Эта мышца начинается с гороховидной кости и сухожилия локтевого сгибателя запястья и заканчивается с ульнарной стороны у основания проксимальной фаланги V пальца и в дорсальном апоневрозе того же пальца.
Тест для выявления длинного абдуктора большого пальца проводят следующим образом: пациент опирается предплечьем в положении полусупинации н краем локтевой кости на стол, большой палец свободно опущен, слегка согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах.
Тестирование длинного сгибателя большого пальца легче всего осуществить с помощью классического метода. При этом кисть ладонью кверху кладут на стол. Испытывающий фиксирует I пястную кость и проксимальную фалангу большого пальца в нейтральном положении. Пациент сгибает дистальную фалангу, а сопротивление при этом оказывается на ее волярную поверхность в направлении экстензии.
Разгибатель пальцев действует в основном как экстензор в пястно-фалан-говых суставах и значительно слабее — как разгибатель в межфаланговых суставах, что обосновывается анатомически связью его сухожилий с капсулой пястно-фаланговых суставов.
Длинные сгибатели пальцев являются также и слабыми ульнарными абдукторами в лучезапястном суставе. Это же можно сказать йот. extensor digitorum.
Они начинаются с плечевой кости и предплечья и заканчиваются на фалангах пальцев, то есть являются многосуставными мышцами — проходят через межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, лучезапястный сустав, а часть из них — даже и через локтевой сустав.
Длинная ладонная мышца функционирует и как синергист оппозиции большого пальца. При этом движении мышца сокращается рефлекторно для обеспечения лучшей фиксации мышц тенара, особенно короткого абдуктора большого пальца.
Лучевой сгибатель кисти тестируется следующим образом: предплечье располагается в неполной супинации на столе, стабилизированное с дорсальной стороны одной рукой испытывающего. Проводится сгибание запястья с отведением в радиальную сторону, а пальцы свободно опущены.
Локтевой разгибатель запястья тестируется во время разгибания кисти при одновременном отведении ее в локтевом направлении и при свободно опущенных, полусогнутых пальцах. Испытывающий одной рукой укрепляет дистальную часть предплечья (поддерживая его с волярной стороны), а другой рукой оказывает сопротивление V пястной кости в ладонном и радиальном направлении.
Оба лучевых разгибателя запястья тестируются путем разгибания с одновременной радиальной абдукцией в лучезапястном суставе, причем пальцы должны быть полусогнуты и свободно свисать.
Мышц ы-д вигатели:
Главные: m. extensor carpi radialis longus, т. extensor carpi radialis brevis;
вспомогательные: m. flexor carpi radialis,
Область кисти и пальцев характеризуется наличием значительного количества суставов со многими степенями свободы движения, с одной стороны, и огромным количеством мышц различной длины, ходом и анатомической структурой, с другой.
Супинация и пронация. (Движение ротации — R.)
(Луче-локтевые суставы: R: 90—0—90):
Кисть руки и пальцы иннервируются 3 нервами: п. medianus, n. ulnaris и п. radialis. Все три нерва являются смешанными, причем только в области кисти лучевой нерв представлен своим чувствительным компонентом. N. medianus — познавательный нерв кисти, так как его чувствительные веточки иннервируют большую часть хватательной поверхности кисти и пальцев (п. ulnaris иннервирует только гипотенарную часть ладони, мизинец и ульнарную часть IV пальца).
Функциональным положением кисти руки является ее активная позиция, готовая для захвата — кисть занимает положение в 20° дорсальной флексии, пальцы слегка согнуты, а большой — находится в оппозиции. Мышцы умеренно напряжены, причем разгибатели кисти и сгибатели пальцев доминируют над антагонистами.
Скелет кисти состоит из 27 костей (с лучевой и локтевой костями скелет руки состоит из 29 костей): 8 запястных, 5 пястных костей и 14 фаланг. Эти кости образуют 19 суставов: 3 из них расположены в лучезапястном суставе — лучезапястный, преднезапястный, трехгранногоро-ховидный суставы; 2 сустава находятся на запястно-пястном уровне — один общий для всех пальцев и один — для большого пальца; 5 пястно-межфаланго-вых суставов и 9 межфаланговых.
Наличие большого количества потовых желез — другая характерная морфологическая особенность кожи ладони. Больше всего потовых желез на 1 cm2 кожной поверхности человека насчитывается на кончиках пальцев кисти, затем на лбу и стопах (М. Марков 1967).
