Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе. Иммобилизация должна быть тем продолжительнее, чем более проксимально находится линия перелома, так как меньший проксимальный отломок кости подвергается васкуля-ризации и срастается более медленно. При переломе ладьевидной кости, в отличие от переломов фаланг, кинезитерапию разрешают проводить лишь после рентгенологически установленного срастания фрагментов. В противном случае создаются условия для продления лечения или же оно полностью не оправдывается.
Псевдоартроз — распространенное последствие недостаточно продолжительного или неправильно проводимого ортопедического лечения. Лечение его проводится хирургическими методами, однако результаты не всегда удачные. Поэтому показания к оперативному вмешательству необходимо тщательно уточнять. Если повреждение не вызывает особенных болей и не мешает трудовой деятельности пострадавшего, лучше операции не проводить. Мы наблюдали значительное число лиц, занимающихся физическим трудом и спортсменов высшего класса — участников национальных команд по баскетболу, чемпионов мотоциклетного спорта и др., которые не предъявляли особых жалоб, несмотря на значительную нагрузку на лучезапястную часть поврежденной руки. Нам пришлось пережить и неуспехи хирургического лечения псевдоартроза ладьевидной кости, в результате которого иногда состояние больных ухудшалось. На рис. 116 а, б, в приведен поучительный пример (инженер 45 лет) с очень хорошим отдаленным результатом после атипичной операции правой руки.
После снятия гипсовой повязки по окончании оперативного или консервативного лечения приступают к осторожной и постепенно увеличивающейся кинезитерапии. При этом особое внимание уделяется флексии и экстензии запястья. В первые 3—4 недели надо быть осторожными при проведении ротационных движений и радиального отведения, так как они вызывают закручивание косточки, соотв. непосредственный удар на участок перелома кости. Тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры не являются необходимыми, за исключением случаев с добавочными артрозными суставными изменениями. Больным советуют в первые 1—2 месяца работы носить ремешок для стабилизации лучезапястного сустава.

Степень недооценивания и переоценивания надавливания при раздражении больной кисти получают путем сравнения со здоровой. Приспособленный к этой цели аппарат (И. Калчев, 1978) снабжен двумя воздушными манометрами, при помощи которых определяют разницу в давлении. Одинаковыми пальцами обеих кистей больной надавливает на обе клавиши, в результате чего повышается давление в воздушных камерах манометров. Предварительно определяют максимальные величины давления со стороны исследуемых пальцев. Затем больной-должен, нажимая на клавиши, вызвать отклонение в обоих манометрах примерно до 120 mm. В тот момент, когда больной нажимает на клавиши, шкала манометра, определяющего давление поврежденной кисти, закрыта, и больной контролирует силу надавливания только по шкале манометра для здоровой кисти. При нарушенной чувствительности на манометре для больной кисти величины давления различные. При повреждении срединного и локтевого нервов чувствительность к надавливанию в пораженных пальцах понижена. Тогда больной сильнее нажимает на клавиши, и манометр показывает более высокие величины, чем при надавливании здоровой кистью. При гиперестезии ощущение надавливания повышено и полученные величины более низкие. Уменьшение разницы в величинах для обеих рук при периодическом исследовании показывает, что чувствительность восстанавливается. Аппарат используют и для тренировки. В таком случае обе шкалы манометров доступны для наблюдения больному.

В нашей практике ощущение прикосновения определяется следующим образом: поверхность кисти делят на 20 зон, которые наносят на схему соответствующей кисти. Определенные зоны анатомически обособляются естественными воляр-ными складками на ладони и пальцах. Ладонные возвышения тенара и ги-потенара и мякоти пальцев, попадающие в соответствующие зоны как самые выпуклые точки кисти, первыми и плотнее всего соприкасаются с предметами. Для нанесения стимула мы пользуемся собственной моделью эстезиометра со свободно телескопирующим острием, которое весит 2 g (один грамм оказался очень слабым раздражителем даже для кисти с нормальной чувствительностью).
Способ работы. Перед больным помещают схему с обозначенными и пронумерованными зонами. Исследователь касается плавающим острием эстезиометра одной из зон, выполняя миниатюрные, почти точечные круговые движения (в некоторых случаях движение сопровождается постоянным прикасанием). Пациент должен ответить тремя способами: „не ощущаю", „ощущаю, но не могу определить" или „ощущаю прикасание в зоне под № . . .". Когда больной дает точный ответ, на схему теста наносят + Если ответ ошибочный, вместо знака + отмечают номер зоны, который сообщил больной. При ответе „не ощущаю" ставят 0. Вопросительным знаком (?) обозначают те случаи, когда больной ощущает, но не может определить место ощущения. Для большей достоверности каждую зону тестируют 3 раза. Представлена схема после проведения этого теста. Чтобы избежать влияния внушения, несколько раз спрашивают больного об ощущении, не раздражая кисть. В клинической обстановке такое исследование проводится еженедельно, а затем при каждом контрольном осмотре больного, следя таким образом за динамикой восстановления чувствительности при прикосновении.

Остаточная чувствительность наблюдается в следующих формах:
1. Сохраненная проприорецепция с полной утратой кожной чувствительности и ощущения надавливания. Больные ощущают движение и даже точно определяют, каким пальцем и каким суставом оно осуществляется. При активном движении сопротивление против пальцев воспринимается как тяжесть. В этом состоянии кисть не имеет даже самых элементарных познавательных возможностей.
2. Сохраненная проприорецепцня с полной утратой кожной чувствительности, но ощущение надавливания сохранено. В таком состоянии больные ощущают не только движение, но и то, что в руке у них какой-то предмет, однако не могут оценить его. В известной степени они способны определять различные поверхности.
3. Сохраненное ощущение прикосновения, надавливания и проприоре-цепции. В зависимости от того, в какой степени нормализовано ощущение прикосновения в кисти, больной в состоянии более или менее правильно дать верный ответ на оцениваемый стимул.
4. Парестетическая чувствительность. В таких случаях все ощущения сливаются воедино. Каждое, даже малейшее прикосновение воспринимается как острая жгучая боль. При таких состояниях возможности к распознаванию почти отсутствуют.
Самым непостоянным ощущением в процессе восстановления является прикосновение. Существуют две формы восприятия прикосновения: ощущение постоянного и ощущение движущегося прикосновения. Нередко движение стимула воспринимается как постоянное прикосновение, или наоборот. Само ощущение неодинаково — оно воспринимается как зуд, щекотка, укол или онемение. С точки зрения топогнозиса дезориентация наблюдается почти у всех больных. Прикосновение к основанию пальца воспринимается как прикосновение к мякоти его или любого соседнего пальца. Прикосновение к дистальной фаланге 11 пальца — как зуд на дорсальной поверхности IV пальца. Такая ошибочная локализация встречается в самых разнообразных вариантах. У нас были случаи, когда примененный к большому пальцу стимул больной воспринимает как прикасание к IV и III пальцу. Чем более точен ответ о локализации прикосновения, тем лучше прогноз в смысле восстановления кожной чувствительности.
При исследовании прикосновения применяют совсем слабый раздражитель, который требует от больного большого психического напряжения и максимальной концентрации внимания. Утомительные поиски еле ощутимого стимула очень часто воздействуют на больного отрицательно и приводят к неправильному ответу, обычно выраженному как гнперчувствнтельность. Известно, что человек легче всего поддается внушению по отношению кожной рецепции.

Будучи флексором кисти, эта мышца проявляет свою максимальную силу обычно при пальмарной флексии с отклонением в радиальную сторону. При ульнарном отклонении активность ее незначительна. Она является синергистом m. opponens pollicis. Эта мышца не связана с радиальным отведением и экстензией большого пальца, оставаясь безучастной при таких движениях, что создает известные трудности для переадаптации.
Во время подготовительного и раннего послеоперативного периода выполняются следующие упражнения:
1. Пальмарная и радиальная флексия кисти с радиальной абдукцией большого пальца (для нового движения). Это упражнение сначала „заучивают" здоровой рукой и затем идеомоторно — больной.
2. Пальмарная флексия кисти с радиальной абдукцией и экстензией большого пальца. „Заучивают" это упражнение таким же образом.
3. Экстензия большого и остальных пальцев с одновременной легкой флексией кисти.
4. Флексия пальцев в пястно-фаланговых суставах при разогнутых средних и дистальных фалангах с одновременным отведением большого пальца.
Почти все упражнения атипичны. Поэтому они трудно „заучиваются". больными.В подготовительный период эти упражнения должны быть очень хорошо усвоены обеими руками.Предпочтительнее вначале движения выполнять аналитически. При всех упражнениях кисть надо наклонять в радиальную сторону, потому что в таком случае мышца проявляет свою полную силу.
При проведении тренировок перед операцией больной должен ощупывать сухожилия мышцы, чтобы определить момент наиболее полного ее сокращения.
Когда в иммобилизационный период разрешается снять шину, выполняются такие же движения. При этом реабилитатор фиксирует лучезапяст-ный сустав большим пальцем, помещенным у основания тенара или между тенаром и гипотенаром. Такая манипуляция неопасна, так как при сгибании шов облегчается.
В постиммобилизационный период тренировку флексии и абдукции большого пальца проводят при радиальном отведении кисти. Из комплексных движений труднее всего усваиваются:
одновременная экстензия кисти с отведением большого пальца (экстензия кисти подавляет активность мышцы);
противопоставление большого пальца в отношении остальных (т. ор-ponens pollicis активизирует m. palmaris longus, действуя сам при этом как стабилизатор). Усвоение описанных выше движений является показателем наступившей полной переадаптации.

1. Флексия кисти при максимальной нагрузке. Цель этого движения увеличить силу мышцы. Для этого используют гири, пружины или мануальное сопротивление.
2. Ульнарное отклонение с экстензией пальцев. Сначала его „заучивают" здоровой рукой, а затем идеомоторно и пострадавшей.
3. Максимальная абдукция большого пальца. Предпочитается выполнять ее против сопротивления.
При осуществлении вышеуказанных упражнений больной должен ощупывать сухожилие мышцы, чтобы ощутить ее сокращение и по возможности усилить его.
4. Ульнарное отклонение кисти с аддукцией мизинца. Цель этого упражнения — подавить синергизм между абдуктором мизинца и ульнарным сгибателем кисти.
Ранний постиммобилизационный период. Начинается он с включения тех же упражнений. Нагрузку при первом упражнении значительно уменьшают, фиксируя кисть в дорзальной флексии: реа-билитатор помещает свой большой палец на гипотенар, а остальными пальцами охватывает тыльную поверхность предплечья. Больной стремится преодолеть нажим большого пальца реабилитатора. Чтобы уловить сокращения, другой рукой необходимо прощупывать мышцу. Приступая к осуществлению связи с новым движением, необходимо соблюдать следующие условия: средние и дистальные фаланги пальцев не должны сгибаться активно, так как это подавляет деятельность m. flexor carpi ulnaris. Экстензию нужно осуществлять только в пястно-фаланговых суставах. Разгибание конечных и средних фаланг активизирует малые мышцы, сгибающие основные фаланги. Кисть нужно удерживать в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение сухожилия.
Период усиленной кинезитерапии. Он охватывает следующие упражнения:
1. Активную флексию кисти и пальцев. Упражнение выполняется в некоторой последовательности, при этом сначала сгибание осуществляется в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах, затем пястно-фаланговых и, наконец, лучезапястном суставе.
2. Захват кончиками большого и остальных пальцев с последующей максимальной экстензией.
3. Захват в кулак и затем разгибание пальцев.
4. Экстензию кисти и пальцев против мануального сопротивления.
К комбинированным движениям, с целью осуществить полную переадаптацию, относят: экстензию с одновременным разведением пальцев, экстензию с ульнарным отведением лучезапястного сустава, противопоставление большого пальца по очереди каждому из остальных, флексию четырех пальцев при экстензии большого пальца и др.

Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов. Лучше всего держать ее отвесно. Затем предстоит разрешить две основные задачи — связать реактивированную мышцу с новой функцией и преодолеть синергизм со стороны других мышц.
Осуществление связи следует начинать после достижения хорошей контракции мышцы. Больной должен активизировать мышцу, одновременно с этим стремясь осуществить движение в направлении ее новой функции. Чтобы достичь не только сокращения, но и движения в желаемом направлении, необходимо снять напряжение противопоставляющихся ему мышц, причем кисть при этом должна находиться в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение пересаженного сухожилия.
Визуальное восприятие нового движения во много раз ускоряет процесс переадаптации. Усилия для преодоления старой функции становятся особенно эффективными после достижения активного движения. Тогда интервалы и перерывы уменьшаются по продолжительности. Рабочий цикл охватывает 5—8 повторений, а перерывы между ними длятся 2—3 s. В начале каждого нового цикла от больного требуется выполнение нового движения. При восстановлении экстензоров, например, больному говорят: „поднимите пальцы", не напоминая ему о прежней функции перемещенной мышцы. Многократные повторения, которым способствуют слуховые и зрительные восприятия, быстрее приводят к утрачиванию старых связей. Такие занятия сопровождаются большой психической нагрузкой и поэтому их следует проводить с осторожностью. Обычно после 5—6 циклов необходим перерыв в 1—2 min. На этом этапе сеансы не должны продолжаться больше 15— 20 min и проводиться по 3—4 раза в день. При наличии положительных результатов больные могут проводить следующие занятия и самостоятельно.
Причина замедления процесса переобучения чаще всего обусловливается задерживающим действием мышц-синергистов. Активность их можно подавлять, создавая функциональную связь с другими мышцами, обеспечивающими их подавление. Модель наиболее слабого проявления синергизма раскрывается при круговом движении (circumductio).
В этот период движения в обратном направлении, вызывающие растяжение перемещенной мышцы, можно совершать из положения максимальной релаксации ее сухожилия к исходному уровню.

Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы. Этого достигают тремя путями: используя представление о прежнем движении; приводя в движение мышцы-синергисты; выполняя движения, активизирующие ее как стабилизатор. При наличии благоприятных условий эти занятия можно начинать и ранее 10-го дня после операции, но только по указанию хирурга. Если хирург позволил раннее переобучение (до 10-го дня), шину не снимают, и занятия состоят из легких изометрических движений. Больной пытается осторожно и нежно активизировать мышцу. Присутствие реабилитатора необходимо только в первый день, после чего больной самостоятельно может выполнять указанные ему упражнения. В эти несколько дней занятия надо проводить с перерывами, причем длительность упражнений не должна быть более 5—10 минут в течение одного часа.
Спустя 10 дней некоторые занятия можно проводить без шины, при условии, что во время процедуры реабилитатор фиксирует кисть в том же положении. Кроме того, лучезапястный сустав должен быть в положении, при котором облегчается сухожильный шов. Больной стремится оказывать легкое сопротивление натиску, вызываемому реабилитатором, и выполнять желаемое движение. Такие упражнения также проводятся на интервалы с продолжительностью в 30—40 повторений. Во время перерыва больной „заучивает" следующее упражнение здоровой рукой.

В принципе наложение шва на нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолютного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий. Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки. При наложении шва на срединный нерв пальцы, кисть и локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии, тогда как при наложении шва на локтевой нерв локтевой сустав приводят в положение легкой флексии. Большей степени флексия повышает напряжение локтевого нерва, так как он проходит дорсальнее поперечной оси локтевого сустава. Фиксация локтевого сустава в положении флексии облегчает наложенный на лучевой нерв шов в области локтя. После наложения швов на пальцевые нервы пальцы обездвиживают в положении флексии, но она не должна быть больше флексии в состоянии покоя. Сроки послеоперационной иммобилизации при наложении швов и выполнении пластики на стволах нервов — 25 дней, а для пальцевых нервов — 21 день.

Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца. Дезинсерция его от III пястной кости вызывает некоторую недостаточность силы различных видов захвата кистью руки — обстоятельство, которым не следует пренебрегать. Все сказанное ограничивает использование этой мышцы для замещения m. extensor pol-licis longus. Ее можно использовать в тех случаях, когда нет иной возможности для перемещения мышцы.
Период переадаптации при этом перемещении более длительный и более трудный, чем при перемещении m. extensor indicis. Начальное содружественное движение заключается в: дорсальной флексии в луче-запястном суставе при сжатых в кулак пальцах с приподниманием первого луча и разгибании дистальной фаланги большого пальца. Иногда этого недостаточно и, чтобы активизировать короткий разгибатель лучезапястного сустава, необходимо оказать слабый нажим на кисть в волярном направлений. Во время осуществления такого содружественного движения большой палец должен быть в положении приведения. Отведение, радиальное или пальмарное, приводит к обязательной пассивной экстензии конечной фаланги большого пальца, а это движение является неблагоприятным. Подобным тенодезирующим эффектом обладает и флексия кисти в волярном направлении, при которой восстановленное сухожилие подвергается относительному укорочению. Все перечисленные порочные движения замедляют переобучение мышц и их следует своевременно устранять.
Перемещение m. extensor carpi radial is brevis способствует восстановлению экстензии конечной фаланги большого пальца в полезном для практической деятельности объеме. Однако полное разгибание не наступает вследствие более низкой сократительной способности мышечного брюшка. Если мышцу подвергнуть повышенному напряжению, можно осуществить нормальную гиперэкстензию конечной фаланги, но это будет за счет ограничения ее флексии,как и флексии в лучезапястном суставе. Поэтому лучше проводить перемещение мышцы при неизмененном или совсем слегка повышенном напряжении, что позволит активной экстензии конечной фаланги большого пальца достичь нейтрального положения при сохранении полной флексии в межфаланговом и лучезапястном суставах. При пересадке короткого разгибателя лучезапястного сустава также восстанавливается и способность к поднятию первого луча в дорсальном направлении.