Это преимущественно флексионные контрактуры пальцев, наступившие после ожогов горячими жидкостями (вода, молоко, суп) и раскаленными поверхностями (печь, утюг и др.). Гораздо реже встречаются рубцовые изменения на дорсальной стороне кисти. Они являются результатом главным образом ожогов, вызываемых химическими агентами, напалмом и др.
На протяжении 20 лет в отделении по хирургии верхней конечности при НИОТ проводилось лечение 258 больных (300 рук) с флексионными деформациями кисти после ожога. Большинство больных было в возрасте между 2 и 10 лет. Рубцовые изменения наиболее тяжелые в ульнарной части кисти. При распределении повреждений по сегментам установлено, что мизинец охвачен деформациями в 71% случаев, большой палец — в 31%, ладонь в 60% и область лучезапястного сустава — в 11%. Для более точного учета состояния и эффекта проводимого хирургического лечения и физиотерапии мы используем следующую классификацию флексионных деформаций, имеющую 4 степени (Ив. Матев, 1959):
1. Легкая степень — деформация не превышает физиологическую флексию пальцев.
2. Средняя степень — деформация не превышает положения покоя пальцев.
3. Тяжелая степень — контрактура варьирует от положения покоя до упора кончиком пальца в ладонь.
4. Палец или кисть-культя — согнутые пальцы плотно срослись с ладонью (рис. 127 а, б, в, г).
Ожоги III и IV степени ладонной стороны кисти приводят, как правило, к развитию флексионных контрактур. Упорное и своевременное лечение свежих случаев, в том числе и при проведении ранней кожной пластики, очень редко приводит к хорошему функциональному восстановлению. Пальцы чаще остаются согнутыми. Рубцовые деформации на кисти после ожога выдвигают две основных проблемы для разрешения:
1. Хирургическое исправление контрактур и покрытие дефектов кожной пластикой.
2. Стойкое сохранение достигнутой оперативным путем коррекции. Первая проблема — чисто хирургическая, а вторую решает полностью
реабилитация.

В 1947 г. Steinbrocker описал этот синдром как болезненное состояние плеча и кисти не травматического и не сердечного происхождения, при котором обнаруживается нарушенный нервно-васкулярный механизм в сочетании с ограниченной подвижностью и трофическими нарушениями в поврежденных областях. В настоящее время в этот синдром включают и такие состояния, которые вызваны травмой конечности или некоторыми легочными {Г. Павлов, В. Боснев, 1962), сердечными и другими заболеваниями внутренних органов. Срыв вегетативной нервной системы при этом синдроме особенно четко выражен (В. Боснев, 1972). Симптоматика чаще всего начинается с проявлений в области плеча. Характерны боли, иррадиирующие к лопатке, шее и вниз по конечности. Очень скоро повреждение охватывает и кисть, тогда как область локтя остается пощаженной. Появляется отек ладони и пальцев, кожа становится бледно-синюшной, потоотделение повышается. Симптоматика очень сходна с клинической картиной при синдроме Зудека. Иногда больные начинают предъявлять жалобы на боли в кисти, а затем уже и в области плеча. Такие состояния трудно отличить от синдрома Зудека. Типичными для синдрома плечо-рука являются боли ночью и онемение, являющиеся выражением вегетативных нарушений.

Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Рентгеновская находка становится положительной еще на первом месяце заболевания. Начавшийся синдром трудно остановить. Он характеризуется обычно определенным периодом появления и развития, длящимся в среднем около 6 месяцев при классически выраженных формах. Лечением трудно сократить патологический процесс. Главная терапевтическая задача — сохранить и восстановить полную двигательную активность суставов кисти и пальцев и не допустить повреждения расположенных выше сегментов конечности. В лечебную программу входят следующие основные моменты:
Лечение. 1.Оптимальное положение. Днем кисть должна находиться высоко, на уровне груди, а ночью — поднятой на подушке. Подъем кисти способствует уменьшению отека, а отсюда и боли.
2. Упражнения. При этом широко проводятся ЛФК-процедуры, подводная гимнастика, трудотерапия, включающая нераздражающие движения, игротерапия. Особое внимание обращают на плечевой сустав.
3. Включение кисти в двигательный стереотип повседневных бытовых движений. Нив ксем случае нельзя изолировать ее под предлогом, что она заболела и „ее надо оберегать от движения".
4. Запрещение каких бы то ни было раздражающих процедур, горячих ванн, горячего парафина, энергичных занятий кинезитерапией, редрессирующих упражнений, ношения корригирующих шин, даже с эластической тягой.
В тех случаях, когда синдром Зудека вызван такими причинными факторами, как инородное тело, вызвавшее или не вызвавшее появление свища, неврома дигитальных нервов и др., после удаления такого раздражителя наступает резкое улучшение состояния. Больным с лабильной нервной системой показаны общеуспоканвающие средства (см. и Основные принципы реабилитации кисти и пальцев).

Больному предлагают ознакомиться с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого пальца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем сто обучают надевать и снимать протез. Для лиц с односторонней ампутацией это не составляет трудности. После того, как больной усвоит эти процессы, приступают к самой сути задачи — тренировке специфических движений для активизации протеза и включения его в общий двигательный стереотип. При механической кисти с активным размыканием и пассивным захватом начинают с упражнений плечевого пояса для вытягивания кабеля (троса) и размыкания пальцев и большого пальца. Это можно выполнять тремя способами: выдвигая вперед противоположное ампутации плечо, выдвигая плечо со стороны ампутации или округляя спину, то есть выдвигая оба плеча вперед. Постепенно больной привыкает действовать плечами по наиболее выгодному для него способу. Необходимо стремиться осуществлять натяжение плечевого ремешка-восьмерки и кабеля по возможно самому короткому пути и наиболее экономно при минимальном участии в нем здоровой конечности, чтобы не нарушить ее двигательную независимость. Умение раскрывать механическую кисть сначала тренируют при согнутом в 90° локте и прижатом к туловищу плече. В дальнейшем это движение выполняют при различных положениях протеза в отношении тела. Захват начинают тренировать, используя мягкие предметы средних размеров и тяжести, постепенно внося разнообразие в них в смысле консистенции, формы и размеров.Особое внимание обращают на координацию источника силы с движениями протеза для захвата и выпускания предмета. Критерием хорошо усвоенного захватай координации является взятие в „руку" стакана воды, поднесение его ко рту, выпивание части содержимого и возвращение стакана на стол.
Следующий этап обучения охватывает совместные движения здоровой руки и протеза. Сопряженные движения больные воспринимают как особенно полезные и сразу включают их в действие. Однако с них не следует начинать, так как это мешает самостоятельному использованию протеза. Затем разучивают и усваивают элементы повседневной деятельности и самообслуживания—■ прием пищи, бритье, туалет и пр. В конце прилагают усилия для достижения совершенства в захвате, силовом контроле и самообслуживании протезом. Движение в плечевом поясе упрощают и рационализируют таким образом, чтобы они не мешали самостоятельным движениям пострадавшей конечности.
Обучение пользованию механическими протезами может длиться несколько дней и в течение более длительного периода, так как это зависит от уровня интеллекта, морально-волевых качеств и возраста больного.
Обучение больных с биотоковыми протезами происходит легче и осуществляется оно в значительно более короткие сроки — за несколько часов или дней. В таком случае задача заключается в усвоении различных степеней сокращения командующих мышц с целью получить потенциалы действия определенной амплитуды. Это необходимо для обеспечения дозированных движений и силы захвата.

При надлоктевых ампутациях мы используем преимущественно советский протез ПР4—22. Гильзу для плеча изготовляют индивидуально. Активное сгибание в локтевом шарнире осуществляется антепозицией — абдукцией культи, а размыкание пальцев — расслаблением одноименного плеча. Локоть автоматически может принимать различные положения флексии. Протез может вращаться пассивно наружу и внутрь. Конструкторы стремятся, особенно при структуре надлоктевых протезов, использовать источники силы пострадавшей конечности, чтобы сохранить независимой и самостоятельной функцию здоровой конечности. В механических протезах кисть можно заменить различными рабочими и бытовыми приспособлениями для определенной производственной работы и самообслуживания. Особенно полезны механические клешни. К ним предъявляют следующие требования: быть прочными, широко размыкаться, захватывать и более крупные предметы. Оба конца клешни оформляются в виде крючка, что позволяет использовать их и как инертное приспособление.
Коэффициент полезного действия — один из самых важных критериев, определяющих эффективность механических протезов. Он представляет собой отношение выполненной полезной работы (например, силы захвата) к внесенной силовыми источниками энергии. Исследования М. Cornacchia (1953), М. Банкина (1956) показали, что коэффициент полезного действия механических протезов, источником силы которых является плечо другой руки, варьирует между 10 и 20%. В протезах с источником силы — флексия локтя или просупинация — коэффициент еще более низкий.

Механическую кисть делают из дерева, металла, фильца, резины или пластмассы. Обычно мизинец находится в более сильной флексии, чтобы служить крючком. Классическая кисть имеет подвижный большой палец. Сейчас уже используют кисти с подвижными первыми тремя или всеми пятью пальцами. В отношении активного принципа движения пальцев существуют два основных типа механических кистей: а. Активное размыкание пальцев с пассивным смыканием, которое осуществляется при помощи резины или пружины. Преимущество такого вида протеза в том, что он функционирует экономично благодаря моментному мышечному напряжению источника силы в отношении размыкания пальцев, но с тем недостатком, что больной не может контролировать силу захвата.
б. Пассивное размыкание пальцев с активным смыканием. Преимущество в том, что захват можно дозировать. Однако источник силы подвергается длительному напряжению и нагрузке, что делает эти протезы неэкономичными с точки зрения израсходованной энергии.
В Болгарии в НИОТ разрабатывают механические протезы из полуфабрикатов, получаемых из СССР и ГДР. Гильзу для предплечья изготовляют индивидуально из трикотажной ткани и жидких смол. Проксимально она охватывает локтевой отросток (тип Munster), улучшая тем самым фиксацию настолько, что манжета для плеча становится ненужной. Механическая кисть относится к типу „ленинградская кисть" с активным разгибанием большого и остальных пальцев. Кисть фиксируется к гильзе предплечья при помощи вращающегося механизма, благодаря которому она может пассивно вращаться. Объем захвата кончиками пальцев, то есть расстояние от кончика большого пальца до кончика остальных пальцов при максимальном раскрытии, достигает 8 ст. Сила пассивного захвата — до 1,5 kg. Весь протез весит 0,5 kg.

В качестве источника силы для движения механической кистью используются движения плеча противоположной руки, про-супинация ампутационной культи или активная флексия короткой пред-локтевой культи. Наиболее эффективным и рациональным источником силы является противоположное плечо. Выведение его вперед вызывает натяжение кабеля, связывающего плечевую манжету с механизмом протеза, и приведение пальцев в движение. Вторым источником силы является просупи-нация культи предплечья. Однако сила ротационных движений значительно слабее силы противоположного плеча. Во-вторых, нельзя элиминировать известное скольжение культи в гильзе протеза, так наз. мертвый выход. Приведенные серьезные недостатки являются причиной весьма ограниченного применения протезов, источником силы которых являются просуппнатор-ные движения.
Флексия короткой культи предплечья используется для движений пальцев или лучезапястного сустава (Г. Манолов, 1960). Культю помещают в небольшую капсулу, связанную с основной гильзой предплечья системой зубчатых колес. Неудобство таких протезов в том, что естественная флексия в локтевом суставе используется для движения пальцев, а сгибание локтевого шарнира предоставляется другому источнику силы, чаще всего противоположному плечу руки. Обучение проводится труднее и процесс реабилитации удлиняется.
Подлоктевые протезы состоят из: механической кисти, гильзы для предплечья, узкой манжеты для плеча, связанной двумя полосками из кожи с гильзой, ленты в виде цифры 8 для прикрепления к обоим плечам и кабеля, идущего от этой ленты до механизма, вызывающего движение и находящегося в ладони протеза. При использовании металлического шарнира для локтевого сустава вместо полосок из кожи просупинаторные движения блокируются.

В зависимости от уровня ампутации они бывают: протезами для запястно-пястных ампутаций, подлоктевых и над-локтевых ампутаций. Дистальным уровнем ампутации, при котором возможно протезировать механическую кисть, являются запястно-пястные суставы. В последнее время протезы для запястно-пястных ампутаций, которые в прошлом были изъяты из производства вследствие их неэффективности и трудности при изготовлении, опять вошли в производство и пользуются спросом среди пострадавших главным образом для выполнения трудовой деятельности. Такие протезы состоят из: а) прикрепляющей манжеты-гильзы для предплечья; б) чашки из пластмассы, охватывающей ампутационную культю и связанную механическим шарниром с гильзой предплечья; в) сменяемого крючка или кисти; г) кабеля и манжеты для противоположного плеча, благодаря движениям которого осуществляется активное отстегивание крючка или кисти. Этот протез сохраняет все движения проксимально расположенных над уровнем ампутации суставов верхней конечности, блокируя только движения лучезапястного сустава в сторону. Более подробно остановимся на подлоктевых протезах, так как они являются образцом механического протеза и чаще всего применяются в практике.

Он появляется после усиленных однообразных движений кисти и пальцев. Очень часто представляет собой фазу выздоровления серозного тендовагинита. Иногда количество экссудата минимальное и клинически не выявляется. В таком случае серозно-фибри-нозный тендовагинит проявляется как крепитирующий. Развитию заболевания благоприятствует простудный фактор. Крепитации являются характерными симптомами и обнаруживают их по ходу сухожилия внутри и вне влагалища. Очень часто они настолько сильны, что их можно уловить ухом. Крепитации болезненны и вызывают ограничение движений. Чаще всего встречается крепитирующий тендовагинит лучевых разгибателей запястья и сухожилий в первом дорсальном канале — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Такая локализация наиболее ясно указывает на роль перенапряжения как фактора в этиопатогенезе крепитирующих тендовагинитов, имея в виду большую активность указанных мышц при силовом захвате большим и остальными пальцами. Лечение начинают с накладывания шины на 7—8 дней, наряду с парафиновыми процедурами и ультразвуком. Полезно бинтовать мышцы предплечья или только кисть в течение нескольких недель. В. Маликов (1970) рекомендует применять висящую гипсовую повязку на предплечье сроком в одну неделю, а Л. Джорджевич и сотр. (1967) — введение гепарина.

Клиническая картина заболевания характерна. Боль вызывается при сжатии пальцев в кулак с дорсифлексией лучезапястного сустава. Болезненность ощущается также и при поднимании среднетяжелого предмета отведенной конечностью и пронированной кистью. Иногда заболевший не может даже здороваться больной рукой. Патогномоническим признаком заболевания является резкая боль при дорсифлексии сжатой в кулак кисти против сопротивления. Смело можно утверждать, что отсутствие такого симптома свидетельствует об отсутствии латерального эпикондилита. Этот тест в то же время является наиболее надежным способом выявления симуляции и аггравации состояния. В таких случаях необходимо отвлекать внимание исследуемого. На боль при дорсифлексии кисти против сопротивления влияет положение локтевого сустава, как и ротационная позиция кисти и предплечья. При разогнутом локте боль сильнее, а при согнутом — слабее. Супинация подавляет, а пронация усиливает болевой синдром. Значение имеют также и отклонения кисти в сторону: при локтевом отклонении боль уменьшается, тогда как при отклонении в радиальную сторону — усиливается. Наиболее сильная боль наблюдается при чистой дорсифлексии луче-запястного сустава. Это косвенно доказывает, что в патогенезе заболевания главную роль играют m. extensor carpi radialis brevis. Исключительно редко боль появляется при разгибании только пальцев против сопротивления. Ясно, что разгибатель пальцев не играет существенной роли в возникновении этого заболевания. При затяжном течении болезни на рентгенограммах обнаруживают остеофитные разрастания около латерального надмы-щелка, то есть в зоне прикрепления экстензорных мышц. Применяя более мягкие рентгеновские лучи, Б. Алексиев (1974) устанавливает оссифици-рующие изменения в надмыщелковой зоне у брльшого числа больных. Эти изменения развивались параллельно с клиническими симптомами. При хронических формах латерального эпикондилита очень часто боль переходит на плечевой сустав.