Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой терапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформацнях, тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходимо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увеличению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечивает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддерживают также грубый силовой захват IV hV пальцами путем проведения таких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком, работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).

Задачи трудотерапии у больных с повреждениями кисти и пальцев в случаях, требущих оперативного лечения, делятся на предоперационные и послеоперационные. При предоперационной подготовке очень существенно преодолеть или уменьшить средствами трудотерапии имеющийся отек, увеличить пассивный и активный объем движений, повысить силу мышц конечности и повлиять на психическую депрессию больного. Особенно эффективной для преодоления застойных явлений оказывается работа на стенном станке, где верхние конечности постоянно находятся в поднятом положении. В тех случаях, когда вследствие мышечной слабости больному трудно удерживать плечевую часть руки в поднятом положении, используется подпорка, поддерживающая конечность в необходимом исходном положении. Виды движений, связанные с вымешиванием и моделированием теста, парафина или глины, способствуют как активному, так и пассивному преодолению туго-подвижности суставов. Подходящими занятиями для восстановления мышечной силы являются тканье, обработка дерева и металла (пиление, работа рубанком или ножовкой и др.). С целью благоприятно воздействовать на психические депрессии подбираются такие занятия, которые интересуют больного и могут увлечь его.

При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен, ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движения. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением является машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает участия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи перекинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переадаптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцированными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связанные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функциональная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует совместного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных повреждением срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами, при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восстановить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необходимо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упражнений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных шариков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тканье, писание и др.

В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Когда повреждение дефинитивное и нельзя ожидать восстановления, в трудотерапии используют различные приспособления для осуществления или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок, застегивания пуговиц, приборы для еды с шарнирным устройством и др, Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого ряда действий в повседневной жизни.
Для повышения мышечной силы и увеличения объема движения необходимо обеспечивать многократное повторение трудовых действий с письменным чередованием сокращения и расслабления мышцы, ритмика которого характерна для динамической работы. Например, пиление ножовкой (или пилой) является подходящей работой для тренировки движений мышц в плечевом и локтевом суставах благодаря динамической работе, но охват рукоятки пальцами является статической нагрузкой на мышцы кисти. С учетом правильной тренировки необходимо нагрузку чередовать, заменяя статическо упражнение динамическим. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо использовать по нескольку трудовых действий, которые будут обеспечивать ритмичность в изменении как характерадвижений, так и исходного положения. Например, пиление ножовкой можно заменить завязыванием бахромы узлами.
Поощрение определенного движения или захвата, которые больной может выполнять, имеет смысл только тогда, когда он сможет их полноценно использовать в повседневной жизни. В противном случае более разумно учить больного пользоваться предназначенными для данной цели приспособлениями.
В функциональном смысле восстановительная трудотерапия кисти является прекрасным лечебным средством, которое сбеспечивает больному солидную подготовку и профессиональную реабилитацию в стадии стабилизированных дефинитивных изменений.

В послеоперационный период разрешаются задачи, связанные с возможностями, предлагаемыми реконструктивными операциями, например, при формировании нового большого пальца. Обучение направляют на осуществление тонкого захвата кончиками пальцев, тщательно выбирая для этого подходящие виды действий, чтобы не травмировать созданного органа, так как он еще недостаточно подготовлен к выполнению максимальных усилий, а в некоторых случаях — денервирован. В таких случаях нельзя использовать приспособления и пособия с грубой поверхностью и острыми краями. Обшивание каймой подушек для стульев, выжигание на дереве, плетение сетки — все это хорошие средства для тренировки захвата новым большим пальцем в начальный период занятий. На более позднем этапе их, если новый большой палец не денервирован, используют действия, обеспечивающие огру-бевание кожи и осуществление силового захвата (работа рубанком, шлифование и др.).
Особенно важно знать, что после проведения сухожильных пластических операций, конкретно при восстановительных операциях на флексорных. сухожилиях, при осуществлении аналитических движений захват кончиками пальцев надо проводить без участия основной фаланги из-за склонности к развитию парадоксальной экстензии (см. Сухожильные пластики). Ввиду этого занятия в комплексе трудотерапии нецелесообразно начинать в самый ранний период — между 21- и 30-м днем. В более поздний период — после 30-го дня, когда уже наблюдаются начальные движения и парадоксальная экстензия подавлена, можно приступать к шитью, завязыванию бахромы узелками, обшиванию кожей, моделированию предметов из глины, выжиганию на дереве с приспособлением для включения тока и др. Нагрузку постепенно увеличивают, включая занятия в работу с пробойником и кожей, ли-норезьбу, керамику, плетение корзинок, резьбу по дереву и т. д. Сначала не следует использовать такие виды действий, которые требуют доминирующей активности небольших мышц кисти и пальцев.В качестве таких можно указать на резание ножницами, машинопись и действия, требующие сгибания кисти в кулак для захвата. Для преодоления контрактур на позднем периоде используют ручную штамповку, линорезьбу, склеивание конвертов и др.

Аналитические занятия направлены на создание или восстановление (если они утрачены) навыков в зависимости от характера повреждения. На этом этапе используются: распределение, сортировка, упаковка, сборка различных по размерам и видам предметов игр — конструкторов, пуговиц, болтов, сборных деталей и др. Чтобы достичь лучшей стабилизации или более эффективно вовлечь в действие упражняемые мышцы и исключить появление некоторых заместительных движений, можно подобрать и использовать целый ряд приспособительных устройств при проведении таких видов работы, как: тканье, моделирование, линорезьба, резьба по дереву и многие другие виды, в зависимости от оборудования кабинета и проводимых в нем видов работы. К таким приспособлениям относятся, например, различные виды рукояток, которые можно приспособить к соответствующим производственным сооружениям. В процессе работы необходимо, наряду с поврежденной кистью и пальцами, упражнять и совершенствовать и другую кисть, которая сможет играть ведущую или вспомогательную роль.

Общие терапевтические направления (задачи) проводятся в целях, с одной стороны, поддержать общий физический и психический тонус больного, а, с другой — оформить и создать наиболее эффективные заместительные движения для определенной трудовой деятельности. Это становится необходимым, когда прогноз больного связан с остаточной инвалидностью. В таком случае подбирают такие средства, которые наиболее активно вовлекают в действие нужные заместительные движения.
Направления (задачи) с профессиональным ориентированием разрешаются в зависимости от общего плана реабилитации больного в целом. Трудовые занятия подбирают с учетом интересов и возможностей больных.
Конкретные задачи, определяющие направление трудотерапевтической программы, как и подбор средств для работы, осуществляются в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Изменения объективного и субъективного состояния больного определяют прекращение одних и введение других видов трудовой деятельности, переход из одной рабочей группы в другую, а также и изменение дозировки и исходного положения больного.
Дозировка различных видов работы исключительно важный момент трудотерапии, цель которой достичь оптимальной нагрузки на поврежденные мышечные группы и избежать переутомления. От ряда специфических факторов зависит осуществление оптимальной нагрузки. В таком случае необходимо учитывать сложность трудового процесса, опытность и умение больного пользоваться различными инструментами, умение при выполнении определенного вида работы, продолжительность и характер движений, повторение и разнообразие трудовых процессов, степень занятости психики в процессе работы и др. Переоценка трудоспособности больного приводит к переутомлению и резкому снижению функциональных возможностей.
Наибольшего внимания требуют занятия в группе, где решаются специальные терапевтические задачи. Занятия в них начинаются с аналитических упражнений, затем переходят к выполнению элементов, связанных с трудовой или бытовой деятельностью, а постепенно достигают полной трудовой операции — создания продукта.

Разработка подходящих технических вспомогательных средств, необходимых для некоторых более тяжелых повреждений (особенно стойких) кисти и пальцев, и обучение использованию их при самообслуживании больного в процессе повседневной жизни его и др. Такими являются, например: различные приспособления для приема пищи, резания, письма, причесывания, умывания, надевания чулок, обувание туфель и др.
Для составления программы проведения трудотерапии необходимо предварительное функциональное тестирование больного. На основании полученных результатов подбираются наиболее подходящие трудовые занятия.
Функциональные тесты охватывают, наряду с рутинным измерением объема движений в суставах и проведением классического мышечного тестирования, также и определение чувствительности при повреждениях периферических нервов, как и самых важных захватов.
Наиболее важным исследованием при оценке чувствительности является определение познавательной чувствительности (тактильного гнозиса) по Мо-бергу. Результаты этого исследования имеют существенное значение для практической работы при определении содержания программы по трудотерапии и подборе безопасных, приспособленных к имеющимся возможностям чувствительности рабочих инструментов.
Исследуются наиболее важные виды захвата, которые выбираются как исходные позиции для большей части выполняемых кистью и пальцами трудовых движений. Такими видами захвата являются: А. Захват больших размеров круглого или цилиндрического предмета (сферический или цилиндрический захват, принадлежащий к схватывающим захватам). Б. Захват мелких предметов большим пальцем и остальными пальцами (захват кончиками пальцев). В. Захват в кулак. Г. Боковой захват. Д. Ножничный захват. Е. Захват — крючок.
Результаты выполнения различных видов захвата можно оценивать по степеням от 0 до 5.
Для достижения наиболее эффективных результатов у каждого конкретного больного при разработке программы трудовой терапии необходимо учитывать также и общий план лечения, вероятный исход проведения лечебных мероприятий и план реабилитации, имеющий в виду реинтеграцию больного. На основании полученной исчерпывающей информации определяются и конкретные направления трудотерапии, а именно: специальные терапевтические, общие терапевтические и с профессиональным ориентированием.
Специальными терапевтическими направлениями (задачами) разрешаются проблемы местного характера. Они требуют восстановления определенных движений, связанных с реактивацией или усилением тех или иных мышц.В таком случае используются средства, обеспечивающие систематическое длительное и целенаправленное упражнение преимущественно нарушенной функции, не допуская при этом использования заместительных движений.

Если характер повреждения и возможности восстановления предусматривают возвращение больного к предыдущей, выполняемой им работе, то подбирают такие виды трудовой деятельности, при которых осуществляется упражнение необходимых для его профессии движений и умений(виды захвата, координация и сила движений и др.). При повреждениях, требующих перемены вида работы больного, в процессе восстановительного лечения его обучают усвоению умений, манипуляций и рабочих движений, которые могут пригодиться ему при новой работе. Таковы, например: машинопись, обивка мебели, шитье на машине столярные работы, сапожное мастерство, упаковка и др.

Повышение объема движений и гибкости суставов, усиление ослабленных мышц, улучшение координации движений кисти, переобучение основным умениям и ручным манипуляциям. Для этого подбирают такие виды трудовой деятельности, в которых в качестве элементов содержатся лечебные движения для достижения поставленных целей. При этом процесс работы должен быть практически применимым и учитывать наклонности и предпочтения больного. Это представляет собой так наз. функциональную трудотерапию. Она помогает и дополняет кинезитерапию. То, для чего кинезите-рапия прокладывает дорогу, трудотерапия должна утвердить и превратить в двигательный навык. В этом отношении подходящими считаются следующие виды работ, например: работа ножовкой или рубанком, на ткацком станке, пиление, шлифование, ковка, работа в саду с лопатой, лепка из глины и др.