Реография, или электрическая импедаисплетизмография, является высокочувствительным,точным и неннвазнонным объективным методом электро-физнологнческого исследования. Этот метод дает возможность получить представление об общем кровообращении в исследуемом сегменте, в том числе и о коллатеральном кровообращении, тогда как артериальная осциллография предоставляет данные о кровообращении в магистральных сосудах, а кожная термометрия отражает состояние кровоснабжения подкожной ткани.
Принцип работы. Кровь является лучшим проводником низко- и высокочастотных токов, проходящих через данный сегмент тела человека. Синхронно пульсовой волне кровотока в тканях наступают колебания, ведущие к изменению и их электрической проводимости. Приток крови понижает электрическое сопротивление, а отток ее сопровождается повышением исходных величин этого сопротивления. Такие изменения в электрической проводимости тканей записываются регистрирующим аппаратом, чаще всего электрокардиографом. Полученная при этом реограмма отражает изменения кровенаполнения тканей.
Методика исследования. Наиболее широко распространена реография конечностей — периферическая продольная, или, реже, поперечная реовазография. При помощи продольной реографии исследуется кровообращение всей конечности или определенного участка ее. Поперечная методика позволяет регистрировать пульсации иа определенном уровне исследуемой конечности и тем самым более точно определить место возможной закупорки артериального сосуда.

Количественную оценку кинезиологической ЭМГ при помощи интегрирования и электронного вычисления количества электрических пиков, несмотря на известные ее преимущества и удобства, не следует переоценивать. Прежде всего, не исключены ошибки вследствие невозможности отличить артефакты от истинных акционных потенциалов. Кроме того, не следует прямо сравнивать интегрированные величины или подсчитанные акционные потенциалы ЭМГ-кривой, полученные с одного канала, с этими показатслями из другого канала. Это может привести и к ошибочным выводам, так как значение этих величин не абсолютное— на них влияет как техника исследования, так и вид электродов и др. Только сравнение отдельных частей одной кривой может быть вполне достоверным. В конце надо сказать, что нельзя забывать о том, что известное повышение электрической активности может наблюдаться в заключительной фазе сокращения мышцы (то есть, когда мышца наиболее укорочена) вследствие пространственного скопления мышечной ткани при утолщении мышцы. Вот почему для наиболее правильного толкования кинезиологической ЭМГ необходима и визуальная оценка опытного специалиста по электромнографии.
Кинезиологическая ЭМГ применяется п при лечении ряда нарушений двигательной функции. Поводом для этого послужила наблюдаемая при ЭМГ возможность вызвать наиболее дифференцированнее, изолированное произвольнее сокращение отдельных или даже одной единственной двигательной единицы данной мышцы (J. Basmadjian, 1967). Первыми A. Marinacci и М. Horande (i960) сообщают о применении ЭМГ при реедукации (переобучении) больных с повреждением центральных и периферических двигательных невронов.
Когда обследуемый больной при проведении электромиографии наблюдает на осциллоскопе и слушает по высокоговорителю об эффекте его собственного произвольного сокращения мышцы, он получает дополнительную информацию о нем по „новым каналам". Это можно рассматривать как особый вид проприоцептивной сигнализации. При ее помощи путем обратной связи, при известной тренировке, обследуемый может значительно усилить волевой контроль над евсей мышечной деятельностью. Таким образом раскрываются новые перспективы для использования кинезиологической ЭМГ при лечении и восстановлении ряда заболеваний и повреждений двигательной системы. Эта методика (называемая в литературе еще и bio-feed-back) сейчас широко распространяется, причем наблюдаемые при ее применении результаты весьма обнадеживающие (применение ее при реабилитации кисти рассматриьается более подробно в главе „Принципы до- и послеоперационной реабилитации").
В заключение можно сказать, что возможности кинезиологической ЭМГ, в частности в отношении руки, вес еще недостаточно широко используются. J. Basmadjian (1967) подчеркивает, что верхняя конечность — одна из областей будущего развития неклинической (то есть кинезиологической) электромиографии.

Для кинезиолосической электромиографии наиболее пригодны многоканальные электромиографы, которые позволяют одновременно контролировать деятельность нескольких мышц и их динамические взаимоотношения в разные фазы движений. С помощью таких аппаратов, наряду с этим, можно записывать одновременно и кривые других параметров движений — гониометрическую кривую в данном суставе, развиваемую при движении силу (динамометрическая кривая), кривую скорости движения и др. Все это обусловливает, несомненно, большие возможности разностороннего и точного кинезиологического анализа.
Кинезиологическая ЭМГ глобально отражает биоэлектрические потенциалы исследуемой мышцы и поэтому количественная оценка записи является решающей —• она определяет степень активности мышцы и ее участие в выполнении данного движения или поддерживании данной позы. Такую количественную оценку обычно можно проводить визуально, распределяя ее по степени на основании общего вида ЭМГ-записи — формы, частоты и амплитуды биопотенциалов и степени их суммирования. В связи с необходимостью проведения распределения по степеням (градация), которая обеспечивает унифицированность и сравниваемость оценок кипезиологической ЭМГ, J. Basmadjian (1969) предложил кинезиологическую классификацию.
Решающей для отнесения данной кинезиологическойЭМГ к той или иной степени указанной выше классификации является индивидуальная, в некоторой степени субъективная, оценка специалиста. Наряду с этим имеются и другие, более объективные методы. Это — различные способы интегрирования. При помощи специальной приставки к ЭМГ-аппарату (так наз. mean voltage unit) можно получить суммарную, усредненную кривую ЭМГ-записи. Таким образом уровень кривой будет служить показателем степени электрической активности мышцы. Так как в настоящее время считают доказанным, что существует линейная зависимость между механическим натяжением, развиваемым мышцей*, и интегрированной ЭМГ записью, последняя может служить в качестве критерия силы, с которой какая-либо мышца принимает участие в данном движении.
Другим способом объективной количественной оценки кинезиологиче-ской ЭМГ является подсчет количества акционпых потенциалов на записи. Это точнее всего выполняется при помощи электронного калькулятора. Полученное число акционных потенциалов может служить прямым показателем электрической активности а, отсюда, и натяжения, развиваемого всей мышцей (R. Bergstrom, 1959).

Эгот метод представляет собой основу современного изучения функции мышц руки и анализа двигательной активности этого органа в повседневной жизни. Все более значительные исследования, проведенные в этом направлении в последние годы, связаны с кинезиологи-ческой ЭМГ. Роль ее в лечебном процессе непрерывно увеличивается.
Предметом кинезиологической ЭМГ является анализ мышечной деятельности при различных видах движений (активных и пассивных, быстрых и медленных, при оказании помощи и против сопротивления и др.), а также и в разнообразных положениях и позах. При этом возможен учет степени биоелектрической активности данной мышцы с динамическим прослеживанием ее при определенной двигательной ситуации.
Методика и техника получения электромиограммы при кинезиологической ЭМГ несколько отличается от обычной. Ввиду того, что оценивается суммарная биоэлектрическая активность мышц, при поверхностно расположенных более крупных мышцах для отведения можно использовать накожные (поверхностные) электроды. В таком случае необходимо принимать специальные меры для очистки кожи с целью снизить сопротивление (снять волосяной покров и жировой слой с ее поверхности), как и для обеспечения хорошего контакта электродов. Для этого, помимо смазывания кожи электродной пастой, необходим и легкий постоянный нажим электродов на кожу, чтобы избежать нарушения контакта между ними при движении. Во многих случаях достаточно прочно прикрепить электрод полоской пластыря. Существуют и специальные, приспособленные для этой цели электроды — резиновые или из плотного материала чашки, которые плотно прилегают к коже благодаря создающемуся вакууму.
Несмотря на несомненное удобство поверхностных электродов, необходимо иметь в виду, что участок, с которого отводятся биопотенциалы, в таких случаях очень велик и может охватить и соседние мышцы. Ввиду этого при проведении кинезиологических исследований мышц руки, особенно более коротких, когда необходима точная локализация, поверхностные электроды оказываются неподходящими. В таких случаях предпочитают игольчатые или, лучше всего, кинезиологические проволочные электроды, представляющие собой тоненькие (25—30 микронов) проволочки, покрытые изолирующим лаком или тефлоном. Кончики их обнажаются (на огне) и посредством иглы для инъекции вводят в исследуемую мышцу, где их оставляют после удаления иглы на более долгое время. Пациенты хорошо переносят эти гибкие, не вызывающие боли при движении и сокращении мыщц кинезиологические электроды. С их помощью можно более точно исследовать короткие и глубоко расположенные мышцы, как mm. lumbricales et interossei, a также и некоторые мышцы тенара и гипотенара.

При очень слабой частичной денервации, при которой даже нельзя обнаружить спонтанных фибрилляционных потенциалов и медленных позитивных волн (как, например, у некоторых больных с синдромом карпаль-ного канала), при лонгитудинальной стимуляции m. abd. pollicis brevis длительными стимулами, особенно экспоненциальной формы, ввиду выборочного стимулирования денервированных волокон записываются стимулированные фибрилляционные потенциалы. Таким образом доказывается скрытая денервация, которая не устанавливается при детекционной электромиографии.
Спустя 3—5 дней после травмы нерва можно наблюдать стимулированные фибрилляционные потенциалы при продольном раздражении денервированных мышц длительными стимулами, особенно экспоненциальной формы. Это дает возможность рано диагностировать неврапраксию и отграничить ее от более тяжелых степеней травматического повреждения нервов — аксонотмеза и невротмеза.
При полностью денервированных мышцах (после зашивания нервов и аксонотмеза) в то время, когда соответственно уровню повреждения нерва можно думать о скором начале реиннервации их, при продольном раздражении прямоугольными стимулами регистрируется почти сразу же после начала воздействия прямоугольного стимула более богатая интерферированная, имеющая более высокую амплитуду стимулированная фибрилляция . Ввиду того, что вскоре после наступления указанной выше групи-рованной фибрилляции с коротким латентным временем при детекционной электромиографии всегда появляются первые признаки реиннервации (в виде акционных потенциалов зарождающихся двигательных единиц), ее считают хорошим прогностическим критерием, предвестником устанавливаемой ЭМГ реиннервации.
При тотальной денервации мышц, когда нельзя думать о возможности реиннервации (например, при дефекте с большим расстоянием между проксимальным и дистальным отрезками нерва и невозможности сшивания его концов), регистрируется скудная стимулированная фибрилляция при продольном возбуждении длительными стимулами с большим латентным временем от начала прямоугольного стимула. Количество стимулированных фиб-рилляциониых потенциалов при неблагоприятной эволюции уменьшается по мере фиброзной дегенерации мышечной ткани. Когда фиброзная дегенерация уже полностью охватила мышцы, стимулированная фибрилляция не регистрируется.

При истерическом параличе или параличе вследствие повреждения центральных двигательных невронов, как и в здоровых, неденервированных мышцах, стимулированных фибрилляционных потенциалов не наблюдают. При продольной „прямой" стимуляции (так как она осуществляется через конечные нервные двигательные разветвления) возбуждение здоровых мышц длительными стимулами регистрируется вскоре после действия прямоугольного стимула в виде прямого М-ответа — электрическое выражение установленного классической диагностикой быстрого, молниеносного сокращения. Оно является результатом синхронной деполяризации мышечных волокон посредством одновременного возбуждения конечных разветвлений двигательных нервов.
Таким образом стимулированные фибрилляционные потенциалы идентичны не только' по параметрам, но и по значению спонтанной фибрилля-ционной активности. Они являются всегда надежным признаком денервадии.
При установлении частичной денервации мышц стимулодетекционная методика, осуществляемая длительными стимулами экспоненциальной прямоугольной формы, дает возможность оценить относительную долю денервированных мышечных волокон, как и волокон с сохранившейся иннервацией. Хорошее представление о степени денервации можно получить на основании соотношения между величиной прямого М-ответа, наступающего спустя короткое время после начала стимула прямоугольной формы,и богатством стимулированной фибралляции в результате вызванной деполяризации при помощи экспоненциальных и прямоугольных импульсов. Изменение этого соотношения при последовательных повторных исследованиях указывает на направление эволюции. В том случае, если прямой М-ответ нарастает по амплитуде и сопровождается сравнительно пониженным количеством фибрилляционных потенциалов, при повторных ЭМГ-исследованиях доказывается благоприятное развитие процесса. Обратное наблюдение свидетельствует о неблагоприятном развитии.

Скорость проведения может помочь при прослеживании развития повреждения нерва. При повторных определениях учитываются величины латентного времени, скорость проведения в различных участках двигательных и чувствительных волокон нерва, вид и параметры вызванных акционных потенциалов. Скорость проведения можно восстановить в пределах нормальных величин у больных с axonotmesis. Однако при наличии прерываний швов скорость остается стойко замедленной. После швов на нервах в регенерирующих волокнах устанавливают значительно замедленные скорости (до 5% нормальных). Со временем скорость прогрессирующе нарастает, но иногда не достигает нормы даже после многих лет. Характерно также, что электрический порог возбудимости регенерирующихся волокон настолько повышается, что нередко применение максимальной силы стимуляции не дает ответа.
Стимулодетекционная электромиография дает возможность раскрыть некоторые аномалии в иннервации двигательных волокон, приводящих к диагностическим ошибкам при травматических повреждениях нервов руки.
Другим стимулодетекционным электромиографическим методом, все еще малоприменяемым вследствие некоторых технических трудностей, является сочетание прямой стимуляции мышц с регистрацией их биоэлектрической активности (R. Humbert и сотр., 1956; 1957 и пр.; J. Dumoulin, 1963; G. de Bisschop и др.; Р. Попов, 1980). Однако значение этого метода весьма большое для ранней диагностики денервации, при оценке ее степени и эволюции и для прогнозирования и раннего выявления реиннервации.
У больных с установленной тотальной денервацией данных мышц при прямой продольной стимуляции мышечных волокон импульсами, продолжительностью более 100 до 1000 ms, экспоненциальной и прямоугольной формы, регистрируют потенциалы, по параметрам идентичные спонтанным фибрил-ляционным потенциалам денервации. При первых регистрированных стимулированных фибрилляциях, вызванных низкоинтенсивными стимулами, нельзя визуально обнаружить сокращение мышцы. По мере увеличения интенсивности стимулов возрастает и богатство стимулированных фибрил-ляционных потенциалов. При постепенном увеличении их численности они интерферируются и все больше приближаются к началу стимула. При достаточной интенсивности стимула деполяризация денервированных мышечных волокон продолжается в течение всего времени действия стимула и прекращается при его окончании. Такая стимулированная фибрилляция является биоэлектрическим соответствием установленного в классической электродиагностике вялого, червеобразного сокращения денервированных мышц.

Изучение скорости проведения по двигательным и чувствительным нервным волокнам руки дает возможность определить и уточнить место повреждения при хронических сдавлениях нервов, как, например, срединного нерва в карпальном канале, локтевого — в области локтя и др. Скорость проведения на уровне сдавления сильно снижена (аксоностеноз), дистальнее этого места — при отсутствии аксонокахексии — слегка замедлена или нормальная, и над местом сдавления — неизмененная. При наличии аксонокахексии ответ остается замедленным, полифазным и под уровнем сдавления. Для изучения скорости проведения Ph. Bawens (1971) наносит данные латентного времени на абсциссе и расстояний — на ординате. На графиках очень ясно видно место замедления проведения.
Вид вызванного мышечного акциопного потенциала и его параметров— продолжительность, амплитуда, многофазность — позволяют оценить состояние травмированного нерва. Вследствие неодинаковой скорости проведения в различных волокнах, составляющих нерв, и более поздней неодновременной активации одной части волокон мышцы, эвокированный мышечный потенциал оказывается длительным, полифазным и низкоамплитудным. Оценке степени повреждения нерва может помочь показатель, выраженный отношением продолжительности этого патологически удлиненного потенциала ко времени соответствующего противоположного — со здоровой стороны — потенциала. В нормальных условиях этот показатель близок к единице. Амплитуда пропорциональна количеству волокон при супрамак-симальной стимуляции, но нельзя забывать, что она в большой степени зависит и от местоположения отводящего электрода.
При neurapraxia проведение блокируется на уровне повреждения. Ниже этого уровня стимуляция вызывает ответ, и скорость проведения находится в нормальных пределах. При легкой степени повреждения смешанного нерва сенсорные волокна, как наиболее уязвимые, повреждаются первыми. В таком случае сенсорные нервные акционные потенциалы становятся абнорм-ными — латентное время увеличивается, амплитуда понижается, причем 'они могут быть и не записаны при оставшемся неизмененным латентном времени и скорости проведения по двигательным нервам.

Проведение по чувствительным волокнам можно исследовать и при стимуляции дигитальных нервов и регистрации ответа в области пясти, локтя и подмышечной впадины. Таким образом регистрируется чисто сенсорный нервный акционныи потенциал со значительно меньшей амплитудой в сравнении с вызванным мышечным акционным потенциалом при стимуляции двигательных волокон — в среднем 10—60мV в области лучезапястного сустава, более низкий в области локтевого сустава и особенно в подмышечной впадине вследствие временного рассеивания. При патологических условиях амплитуда этого сенсорного, ортодромно проведенного нервного акционного потенциала может быть совершенно низкой и приближаться к уровню шума. Поэтому для улучшения соотношения сигнал — шум применяют дополнительные входящие трансформаторы, электронные усреднители, фотографическую суперпозицию, соблюдают еще целый ряд других требовании при регистрации акционного потенциала с нервов (использование игольчатых электродов, согревание руки, снятие с нее поверхностного слоя жира и пота эфиром, протирание кожи электропроводящей пастой, содержащей порошок пемзы или иной абразивный препарат, в месте накладывания электродов для снижения электрического сопротивления кожи ниже
Определенные величины скорости проведения по чувствительным нерв-ным волокнам руки, принимаемые за нормальные, зависят от методики и техники исследования акционного потенциала н особенно от используемых ориентиров при учете скорости проведения.
На скорость проведения по чувствительным волокнам также влияют некоторые физиологические факторы — по мере снижения температуры она замедляется, в возрасте около 4 лет она достигает нормальных для взрослых величин, с возрастом скорость проведения по чувствительным волокнам снижается в гораздо большей степени, чем по двигательным волокнам.

Стимуляцию п. musculocutaneus, п. supraspinatus и п. axillaris осуществляют в пункте Эрба, помещая катод над ключицей и латеральнее ключичной головки — медиальнее ее. Вызванный акционныи потенциал запысывают с m. biceps brachii и т. deltoideus при помощи поверхностных или игольчатых электродов и с mm. supra et infraspinatus — игольчатым электродом (D. Currier, 1971). Таким образом определяется латентное время до получения ответа с мышц. Рекомендуют скорость проведения по двигательным волокнам п. axillaris измерять, стимулируя плечевое сплетение в пункте Эрба, а самый нерв — у задней стенки подмышечной ямки; ответ записывают со средней части дельтовидной мышцы при помощи поверхностного или игольчатого электрода (D. Currier, 1971).
Исследование вызванного чувствительного акционного потенциала и скорости проведения по чувствительным волокнам нервов руки проводить труднее, чем при определении его по двигательным нервам. Основное затруднение обусловливается тем, что амплитуда регистрированного сенсорного потенциала очень низкая — она в 20—200 раз меньше амплитуды акционного потенциала мышцы.
Среди различных методик определения скорости проведения по чувствительным волокнам нервов руки наиболее подходящими, для клиники, являются следующие:
Стимуляция нерва осуществляется проксимально, в месте, где он расположен, поверхностно, например, у запястья между сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus для срединного нерва. Акционныи потенциал нерва записывается в дистальном участке кожи пальцев при помощи двух кольцевидных электродов, надетых чаще всего на указательный палеи., при исследовании срединного нерва. Стимуляция может быть произведена в двух местах нервного ствола, что позволяет определить скорость проведения в соответствующем сегменте. Трудности при такой антидромной методике определения сенсорного АП вызваны тем, что при этом нельзя избежать артефакта объемно проведенного мышечного акционного потенциала. Сенсорный ответ представляет собой акционныи потенциал с наибольшей скоростью проведения и наименьшим порогом возбудимости волокон.