Будучи флексором кисти, эта мышца проявляет свою максимальную силу обычно при пальмарной флексии с отклонением в радиальную сторону. При ульнарном отклонении активность ее незначительна. Она является синергистом m. opponens pollicis. Эта мышца не связана с радиальным отведением и экстензией большого пальца, оставаясь безучастной при таких движениях, что создает известные трудности для переадаптации.
Во время подготовительного и раннего послеоперативного периода выполняются следующие упражнения:
1. Пальмарная и радиальная флексия кисти с радиальной абдукцией большого пальца (для нового движения). Это упражнение сначала „заучивают" здоровой рукой и затем идеомоторно — больной.
2. Пальмарная флексия кисти с радиальной абдукцией и экстензией большого пальца. „Заучивают" это упражнение таким же образом.
3. Экстензия большого и остальных пальцев с одновременной легкой флексией кисти.
4. Флексия пальцев в пястно-фаланговых суставах при разогнутых средних и дистальных фалангах с одновременным отведением большого пальца.
Почти все упражнения атипичны. Поэтому они трудно „заучиваются". больными.В подготовительный период эти упражнения должны быть очень хорошо усвоены обеими руками.Предпочтительнее вначале движения выполнять аналитически. При всех упражнениях кисть надо наклонять в радиальную сторону, потому что в таком случае мышца проявляет свою полную силу.
При проведении тренировок перед операцией больной должен ощупывать сухожилия мышцы, чтобы определить момент наиболее полного ее сокращения.
Когда в иммобилизационный период разрешается снять шину, выполняются такие же движения. При этом реабилитатор фиксирует лучезапяст-ный сустав большим пальцем, помещенным у основания тенара или между тенаром и гипотенаром. Такая манипуляция неопасна, так как при сгибании шов облегчается.
В постиммобилизационный период тренировку флексии и абдукции большого пальца проводят при радиальном отведении кисти. Из комплексных движений труднее всего усваиваются:
одновременная экстензия кисти с отведением большого пальца (экстензия кисти подавляет активность мышцы);
противопоставление большого пальца в отношении остальных (т. ор-ponens pollicis активизирует m. palmaris longus, действуя сам при этом как стабилизатор). Усвоение описанных выше движений является показателем наступившей полной переадаптации.

1. Флексия кисти при максимальной нагрузке. Цель этого движения увеличить силу мышцы. Для этого используют гири, пружины или мануальное сопротивление.
2. Ульнарное отклонение с экстензией пальцев. Сначала его „заучивают" здоровой рукой, а затем идеомоторно и пострадавшей.
3. Максимальная абдукция большого пальца. Предпочитается выполнять ее против сопротивления.
При осуществлении вышеуказанных упражнений больной должен ощупывать сухожилие мышцы, чтобы ощутить ее сокращение и по возможности усилить его.
4. Ульнарное отклонение кисти с аддукцией мизинца. Цель этого упражнения — подавить синергизм между абдуктором мизинца и ульнарным сгибателем кисти.
Ранний постиммобилизационный период. Начинается он с включения тех же упражнений. Нагрузку при первом упражнении значительно уменьшают, фиксируя кисть в дорзальной флексии: реа-билитатор помещает свой большой палец на гипотенар, а остальными пальцами охватывает тыльную поверхность предплечья. Больной стремится преодолеть нажим большого пальца реабилитатора. Чтобы уловить сокращения, другой рукой необходимо прощупывать мышцу. Приступая к осуществлению связи с новым движением, необходимо соблюдать следующие условия: средние и дистальные фаланги пальцев не должны сгибаться активно, так как это подавляет деятельность m. flexor carpi ulnaris. Экстензию нужно осуществлять только в пястно-фаланговых суставах. Разгибание конечных и средних фаланг активизирует малые мышцы, сгибающие основные фаланги. Кисть нужно удерживать в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение сухожилия.
Период усиленной кинезитерапии. Он охватывает следующие упражнения:
1. Активную флексию кисти и пальцев. Упражнение выполняется в некоторой последовательности, при этом сначала сгибание осуществляется в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах, затем пястно-фаланговых и, наконец, лучезапястном суставе.
2. Захват кончиками большого и остальных пальцев с последующей максимальной экстензией.
3. Захват в кулак и затем разгибание пальцев.
4. Экстензию кисти и пальцев против мануального сопротивления.
К комбинированным движениям, с целью осуществить полную переадаптацию, относят: экстензию с одновременным разведением пальцев, экстензию с ульнарным отведением лучезапястного сустава, противопоставление большого пальца по очереди каждому из остальных, флексию четырех пальцев при экстензии большого пальца и др.

Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов. Лучше всего держать ее отвесно. Затем предстоит разрешить две основные задачи — связать реактивированную мышцу с новой функцией и преодолеть синергизм со стороны других мышц.
Осуществление связи следует начинать после достижения хорошей контракции мышцы. Больной должен активизировать мышцу, одновременно с этим стремясь осуществить движение в направлении ее новой функции. Чтобы достичь не только сокращения, но и движения в желаемом направлении, необходимо снять напряжение противопоставляющихся ему мышц, причем кисть при этом должна находиться в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение пересаженного сухожилия.
Визуальное восприятие нового движения во много раз ускоряет процесс переадаптации. Усилия для преодоления старой функции становятся особенно эффективными после достижения активного движения. Тогда интервалы и перерывы уменьшаются по продолжительности. Рабочий цикл охватывает 5—8 повторений, а перерывы между ними длятся 2—3 s. В начале каждого нового цикла от больного требуется выполнение нового движения. При восстановлении экстензоров, например, больному говорят: „поднимите пальцы", не напоминая ему о прежней функции перемещенной мышцы. Многократные повторения, которым способствуют слуховые и зрительные восприятия, быстрее приводят к утрачиванию старых связей. Такие занятия сопровождаются большой психической нагрузкой и поэтому их следует проводить с осторожностью. Обычно после 5—6 циклов необходим перерыв в 1—2 min. На этом этапе сеансы не должны продолжаться больше 15— 20 min и проводиться по 3—4 раза в день. При наличии положительных результатов больные могут проводить следующие занятия и самостоятельно.
Причина замедления процесса переобучения чаще всего обусловливается задерживающим действием мышц-синергистов. Активность их можно подавлять, создавая функциональную связь с другими мышцами, обеспечивающими их подавление. Модель наиболее слабого проявления синергизма раскрывается при круговом движении (circumductio).
В этот период движения в обратном направлении, вызывающие растяжение перемещенной мышцы, можно совершать из положения максимальной релаксации ее сухожилия к исходному уровню.

В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и III пальцев. Начинают упражнения с использования комплекса предметов для определения ощущения поверхности и консистенции: мелко- и крупнозернистая наждачная бумага, гладкая и шероховатая кожа (шевровая или опойковая и др.), поролон. Кусочки этих материалов вставляют в рамки для диапозитивов по две в каждую, чтобы использовать обе стороны рамки. Упражнения проводят вначале под контролем зрения. Больному предлагают ощупать мякотью поврежденных кончиков пальцев различные поверхности, а затем для контроля проделать то же самое симметричными пальцами другой здоровой руки. В дальнейшем больной делает это сам, без зрительного контроля, пытаясь узнать различные поверхности и консистенции материалов. Если у больного были повреждены и сухожилия и он не может ощупывать поврежденной рукой, методист или реабилитатор прикладывают к кончикам его пальцев или же проводят по ним включенными в рамки материалами. Обученный проведению тренировки, больной может самостоятельно приступить к работе под ежедневным контролем. Постепенно добавляют упражнения для более высокой степени ощущения — узнавание некоторых мелких предметов, чаще всего применяющихся в быту: пуговицы, ключ, винт, скрепка, монета. Больному разрешают пользоваться слуховыми восприятиями при идентификации поверхностей или предметов, так как появляющийся при ощупывании их шум облегчает узнавание предметов. В совсем краткие сроки больные достигают виртуозности в точном определении данного им предмета или поверхности его по специфическому шуму, вызванному трением при ощупывании. Это иногда может ввести врача в заблуждение, поэтому ежедневное контролирование прогресса в „чисто" осязательном восприятии необходимо проводить при устранении шума от ощупывания, отвлекая внимание больного или создавая более шумную обстановку во время проверки. Шум при ощупывании предметов является полезным компенсаторным моментом для увеличения объема чувствительного восприятия при состояниях стойкого снижения ощущения. В таких случаях этот компенсаторный механизм надо развивать и стимулировать.
Проводя тренировку чувствительности, необходимо обратить внимание еще на один „компенсаторный" акт, используемый больными с повреждением срединного нерва. Они стараются ощупывать не волярной стороной большого пальца, а его боковыми поверхностями, иннервируемыми лучевым нервом. Такой способ тренировки не полезен для периода восстанавливающейся чувствительности и поэтому его надо избегать. В этих случаях участки кожи с сохраненной чувствительностью обводят чернилами и дают указания больному не ощупывать ими.
Тренировка чувствительности проводится в течение всей функциональной фазы регенерации нерва. Больной носит в кармане несколько рамок и комплект мелких предметов и в любое время может их ощупывать и распознавать. В дальнейшем, после того, как возможности по восстановлению уже исчерпаны, эти упражнения превращаются в тренировку стойкой остаточной чувствительности.

Перемещение т. flexor superficialis digiti IV (сократительная способность — 6,4 cm). Такое перемещение наиболее удачное, потому что сократительная способность, как to длина поверхностного сгибателя, больше, чем длинного сгибателя большого пальца. Большая длина сгибателя IV пальца позволяет фиксировать сухожилие непосредственно к конечной фаланге большого пальца, то есть не накладывая промежуточного шва, который задерживает скольжение сухожилия. Процесс переадаптации сравнительно легкий благодаря наличию синергизма в действии обеих мышц. Начальное содружественное движение состоит из: флексии IV пальца при блокировании остальных пальцев в положении экстензии в сочетании с флексией конечной фаланги большего пальца при стабилизированном небольшом сгибании лучезапястного сустава. Повторяющиеся движения для выполнения захвата кончиками большого и IV пальца являются прекраснымупражнением для активации перемещенной мышцы.

Научить короткий разгибатель большого пальца выполнять новое движение совершенно легко, так как он является синергистом длинного разгибателя большого пальца. Упражнения начинают с легких движений сгибания в межфаланговом суставе, за которыми следует разгибание пястно-фалангового и межфалангового суставов при нажиме, оказываемом на первую пястную кость. Постепенно объем активной флексии и экстензии дисталь-ной фаланги увеличивается. Прибавляется еще и изометрическая радиальная абдукция большого пальца против сопротивления. Это движение непосредственно облегчает экстензию пястно-фалангового сустава. Переадаптация обычно осуществляется в течение нескольких дней, но свободное движение восстановленного сухожилия наступает на втором месяце после операции.
Во время проведения послеопарационной кинезитерапии необходимо устранить два спонтанно возникающих движения большого пальца, при помощи которых больной „облегчает" экстензию межфалангового сустава. Это, прежде всего, пальмарная абдукция, а затем флексия пястно-фалангового сустава с аддукцией большого пальца к мизинцу. При таких движениях конечная фаланга действительно выпрямляется, но это движение пассивное вследствие относительного укорочения экстензорного сухожилия, то есть получается эффект тенодеза, а не настоящего активизирования короткого разгибателя большого пальца. Больному надо объяснить неправильность таких движений и указать на необходимость самоконтроля, пока эти движения не будут избегнуты.

Если мышца прерванного сухожилия утратила свою эластичность, восстановление ее осуществляется путем перемещения другой мышцы с сохраненной способностью к сокращению. Для этого выбирают мышцы-синерги-сты, сократительная способность которых сходна с сократительной способностью поврежденной мышцы. В противном случае очень трудно осуществить переадаптацию, и функция не будет полной. Кроме того, имеется и другое обязательное условие — отклонение мышцы от выполняемой ею прежде работы не должно снижать работоспособности кисти, то есть новая функция мышцы должна быть более значительной и более эффективной, чем прежняя.
Хорошие результаты перемещения мышц зависят далее от ряда технических требований самой операции — обеспечение прямолинейного хода мышцы, чтобы затрачивалась меньшая часть ее силы; проведение ее под кожей с целью способствовать более лучшему скольжению сухожилия; фиксация вблизи дистальной инсерции поврежденной мышцы или, по крайней мере, в участке вне сухожильных влагалищ с целью ограничить сращения и др. При таких операциях срок иммобилизации после операции такой же, как и при сухожильном шве и пластике — 21 день. О перемещениях мышц будет сказано и в главе о повреждениях нервов, так как они являются рутинным методом восстановления стойких моторных параличей в области кисти и пальцев. Сейчас остановимся -только на некоторых видах перемещений, выполняемых в хирургической практике при наиболее типичных повреждениях сухожилий кисти и пальцев.

Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать. Контрактура может быть связана с использованием более короткого трансплантата, затвердеванием межфалангового, главным образом проксимального, сустава или же одновременно обеими причинами вместе. Проксимальный сустав сгибается вследствие укорочения волярной капсулы или культи иссеченного поверхностного сгибателя. Установить включение сустава в деформацию можно легко, сгибая руку в лучезапястном суставе и при этом осторожно сгибая пассивно основную фалангу. Если проксимальный межфаланговый сустав выпрямляется под действием относительного удлинения трансплантата, то это указывает на контрактуру сухожилия. В противном случае деформация вызвана повреждением сустава. Флексионная контрактура пястно-фалангового сустава наблюдается исключительно редко, а если контрактура охватывает дистальный межфаланговый сустав в объеме до 30°, то она полезна и не следует торопиться исправлять ее.
Наиболее эффективным средством противодействовать флексионной контрактуре пальца является эластическая проволочная шина (см. рис. 83). В начальный период ее можно применять два раза в день — утром и во второй половине дня — на 1/2—1 час. Время ношения этой шины увеличивают в два раза, если эффект недостаточно хороший, и даже оставляют шину на ночь. Когда контрактура связана с применением короткого трансплантата, используют шину с дистальной опорой для мякоти конечной фаланги пальца; корригирующая тяга не должна быть грубой. В случае изолированной контрактуры проксимального межфалангового сустава накладывают более короткую шину — только на сустав, а тяга может быть и более сильной. При развитии флексионной контрактуры в оперированном пальце больше внимания уделяют активной экстензии. Можно включить и активно-пассивные движения в проксимальном межфаланговом суставе, производимые по нескольку раз в день, при этом кисть и пальцы должны быть согнуты, то есть при полном облегчении восстановленного сухожилия. Полезны также и процедуры с применением ультразвука.

Функциональный результат восстановления сухожилий учитывают по двум основным показателям: по объему движения и силы его. Сила движения измеряется как сила захвата кончиками пальцев при помощи тензометрии. Полученные данные сравнивают с результатами измерения объема движения здоровой руки, а для определения силы движения — и со средними величинами, полученными при исследовании сродных групп людей. Объем движений сухожилий сгибателей оценивают по двум показателям: а) сумме флексии трех отдельных суставов; б) отстоянию в сантиметрах мякоти кончика пальца от дисталь-ной кожной складки ладони при максимальном сгибании пальца (метод J. Boyes, 1950).
Полное функциональное восстановление обычно наблюдается в сухожилиях как разгибателей, так и сгибателей, оперированных в участках вне сухожильных влагалищ. При операциях на флексорах в области дигитального влагалища результаты менее удачные, особенно в области основной фаланги. Достичь полного восстановления функции после наложения шва или пластики флексоров на „ничьей земле" невозможно по той простой причине, что восстанавливается только одно сухожилие, а их в здоровом пальце два. Даже если восстановить полный объем движения, сила его будет значительно ниже нормальной. Критерии результатов после наложения швов и пластики сгибателей в области основной фаланги отличаются от критериев при оценке результатов лечения остальных сухожилий. Так, например, если объем сгибания пальца достигает 2 cm отстояния мякоти кончика пальца от дистальной ладонной складки, а сила сгибания составляет 50% силы симметричного пальца здоровой руки, то результат восстановления сухожилия считается отличным.

После 35-дневного периода, истекшего со дня операции, в программу кинезитерапии пальцев вносится дополнительный элемент — силовая нагрузка. Больному разрешают применять дозированную и умеренную силовую нагрузку. Ежедневные кинезитерапев-тические процедуры следует проводить в течение не менее 4 часов, причем большую часть их больной выполняет самостоятельно. Интеллигентных больных, у которых движения восстанавливаются хорошо и нормально, полностью оставляют на режиме домашней, индивидуальной кинезитерапии, с контролем через несколько дней.
При восстановлении сгибателей разрешают выполнять активную экстензию оперированным пальцем за пределы положения функциональной флексии. Полоску фиксирующего липкого пластыря снимают. Чередуют тренировку проксимального и дистального межфалангового сустава. Разгиба-тельные движения тренируют с таким расчетом, чтобы к концу второго месяца после операции пальца полностью или почти полностью была восстановлена способность к экстензии. При уплотнении тканей вокруг оперированного сухожилия назначают ультразвуковые процедуры и аппликации тепловатого парафина. К концу второго месяца можно начать активные движения против сопротивления, что сначала выполняет лечащий врач, а затем и сам больной, причем легкий нажим оказывают пальцем здоровой руки. Таким образом осуществляется хороший контроль и самоконтроль в отношении силы нажима. Более значительные нагрузки оперированного пальца разрешаются на 3-м месяце после операции.
Сроки мобилизации, указанные для сгибателей, при восстановлении разгибателей можно сократить на 1—2 недели.
Важную роль в функциональном восстановлении во время периода усиленной кинезитерапии играет трудотерапия.
После наложения швов и пластики сухожилий восстановление их подвижности наиболее быстро происходит на 2- и 3-м месяце после операции. На 3-м месяце уже можно дать надежные прогнозы исхода лечения, но окончательные результаты оцениваются на 5- или 6-м месяце после операции.
Нетрудоспособность при восстановлении сгибателей в среднем длится 2 месяца после операции, а разгибателей — полтора месяца. У выполняющих тяжелый физический труд эти сроки можно несколько увеличить. Срок нетрудоспособности можно и сократить, прибегая' к гибкому временному трудоустройству.
В течение всего периода реабилитации до возвращения больного к прежней работе необходимо установить за ним тщательный контроль, в котором участвует лечебная бригада — хирург, физиотерапевт, методист и реабили-татор. Успех лечебного процесса кроется в тесной связи между больным, оператором и бригадой, проводящей физиотерапевтические процедуры.