С принципиальных позиций при ампутациях немалая часть потерянной функции может компенсироваться протезом. Однако это в очень малой степени касается ампутации всей кисти или отдельных пальцев. В таких случаях, в отличие от протезирования нижних конечностей, невозможно успешно заменить протезом недостающую часть, особенно ее функцию. Нельзя умолчать и о том факте, что протез лишен чувствительности — одной из важных функций руки, что в значительной степени отражается на всей ее деятельности.
Б. Объем движений в суставах кисти и пальцев. Оценка этого параметра и значение его для определения потери трудоспособности кисти более сложная, чем при ампутациях. В этом случае значение имеют не только определение ограничения объема движения в градусах, но и то, в каком секторе движения локализовано это ограничение или анкилоз. Секторы движения в суставах около функциональной позиции руки практически являются наиболее важными для ее трудоспособности. С другой стороны, при анкилозе сустава в функционально невыгодной позиции это становится существенной помехой для трудоспособности — потеря может быть такой же, как и при ампутации на том же уровне. Бывают такие случаи в клинике, когда больному советуют согласиться на ампутацию анкилозированного в невыгодном положении пальца.
В. Сила движения (мышечная сила). Чаще всего понижение силы мышц руки, отражающееся на ее работоспособности, связано с повреждением периферических нервов. Поэтому данный параметр рассматривают как нарушение моторной функции нервов руки—лучевого, локтевого и срединного.

По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности. Если же нужно допустить некоторое повышение процента для фактора доминантности, то оно должно быть минимальным и не превышать, например, 5%.
Ниже описываются повреждения в объеме отдельных параметров и утраченная в связи с этим трудоспособность руки в процентах.
А. Анатомические дефекты руки (ампутации). Анатомические дефекты — отсутствие частей руки и, главным образом, пальцев, обычно являются результатом ампутаций. Это наиболее элементарнее стойкое повреждение, которое обусловливает окончательное понижение трудоспособности руки.
При ампутациях нескольких пальцев в зависимости от нормального взаимодействия при движениях руки ее работоспособность ограничивается различно.

Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой терапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформацнях, тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходимо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увеличению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечивает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддерживают также грубый силовой захват IV hV пальцами путем проведения таких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком, работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).

Повреждения сосудов обычно сопровождают ранения нервов и сухожилий кисти и пальцев. Однако обилие питающих их артерий легко компенсирует повреждения сосудов и поэтому проблема восстановления артерий и вен возникает лишь при самых тяжелых множественных ранениях, при частичных или полных ампутациях, когда осуществляется реимплантация. Рассечение лучевой артерии вместе с локтевой на уровне кисти не вызывает развития гангрены пальцев. При прерывании обоих ладонных сосудов у основания пальца также гангрена не развивается. Для питания пораненного пальца достаточно дорсальных сосудов и комиссуральных артерпальных сетей. Несмотря на это, если в отношении пальцевых артерий все еще можно обсуждать необходимость наложения швов и делать уступки, то при повреждении в области кисти локтевую и лучевую артерии необходимо восстанавливать наложением подходящих для них швов. Такая операция в наши дни может быть выполнена специалистом в области хирургии руки, в распоряжении которого имеются современная микрохирургическая техника и операционный микроскоп.
Гораздо реже встречаются закрытые повреждения сосудов кисти и пальцев. Среди них чаще всего наблюдается тромбоз локтевой артерии в канале Гийона, расположенного ульнарнее карпального канала. В Клинике по хирургии верхней конечности при Институте ортопедии и травматологии (София) за десятилетний период частота случаев тромбоза локтевой артерии достигает 1:1000 случаев стационарного лечения. Такая редкость возникновения тромбоза является причиной пропусков и диагностических ошибок, так как о нем не думают. Тромбоз локтевой артерии на уровне ладони чаще наступает остро, сопровождаясь болью, онемением кисти, ощущением холода и си-нюшностью IV и V пальцев. Симптомы усиливаются при холодной погоде. Сила кисти понижается. Позднее возникают явления выпадения функции со стороны локтевого нерва в результате длительного надавливания закупоренной артерии на нервные пучочки.

Практика показала, что утрата части конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переменами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживающее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физического недуга. Одна только мысль, что окружающие сосредотачивают внимание на отсутствующей конечности, смущает его и не дает покоя. Обычно бальные, культура и интеллект которых более низкие, труднее переносят психическую травму, причиняемую им ампутацией. У таких людей легче наступают перемены характера и изменяется отношение к окружающим.
Первой и самой важной задачей реабилитационной программы является сбор информации сб урсвне интеллекта пациента, его психического состояния, связанного с ампутацией, и морально-волевых качествах его. Также очень важно знать, каково его отношение к предстоящему протезированию. Все это входит в обязанности психолога. Далее реабилитационная бригада разрабатывает свою программу на основании данных психологического исследования. Больной должен хорошо понять, что предоставит ему протез в смысле функции и косметики. Немало пациентов, которые падают духом еще при первом контакте с протезом, понимая, что, в противовес их ожиданиям они никогда не посмеют здороваться этой искусственной рукой с холодными пальцами. Если больной лабилен в эмоциональном отношении и психически неустойчив и ампутация оставила глубокий отпечаток в его сознании, у него, как правило, будет негативнее отношение к протезу. Прогноз в таком случае связан с отказом от механической руки и использованием ее исключительно как косметической. Особенно тяжелыми бывают иногда переживания молодых людей, у которых могут начаться неврозы, а иногда и развитие психотических состояний.
Преодоление психического барьера — основная задача реабилитационной бригады. Эту задачу нужно осуществлять при непосредственной помощи родных больного. Необходимо, как можно скорее воспринять ампутацию как совершившийся и необратимый факт, как реальность, которая не должна превращаться в „центр вселенной", но и ни в ксем случае нельзя ее полностью элиминировать из повседневной жизни. Как только больной осознает, что отсутствие конечности —необратимее событие, он примиряется с этим и готов для протезирования.
В первые несколько недель после ампутации, пока не будет изготовлен протез для больного, усилия сосредотачиваются на тренировке мышц культи. Проводятся усилия для восстановления полной пассивной и активной подвижности суставов поврежденной конечности. При подлоктевых ампутациях тренируются в основном ротационные движения культи и сгибание—разгибание локтевого сустава. Также подвергаются изометрическим упражнениям мышцы-двигатели отсутствующих частей конечностей в целях поддержать трофику культи и как подготовку для использования биотоковой кисти. В этот период очень полезно наладить контакт больного с другими обучающимися пациентами, уже снабженными протезом. Очень важно в период до ношения протеза начать активную работу для превращения здоровой руки в доминантную. При ампутации одной руки этот процесс неизбежен и его следует стимулировать как можно раньше.

Когда необходимо протезировать верхнюю конечность? Наиболее подходящим временем для снабжения больного протезом — конец первого месяца после гладкого заживления ампутации.
У детей с врожденными ампутациями протезирование следует начинать применения косметического однопальцевого протеза после достижения ими 6-месячного возраста. Благодаря гравитационному воздействию, удлинению поврежденной конечности и содружественным движениям здоровой руки, косметический пассивный протез оказывает благоприятное воздействие на авигательнсе развитие поврежденной конечности и психомоторное развитие ребенка. К механическим протезам при подлоктевых ампутациях можно прибегать у детей старше 3 лет.

Это сложные и дорогостоящие протезы, которые активизируются электрическим током, жидкостями или газами под давлением. Они позволяют выполнять большой охват движений со значительной силой, обеспечивая при этом скорость, плавность и детальность движения. Электрические руки получают энергию из переносного аккумулятора, а пневматические — от маленьких контейнеров с газом под давлением. При двусторонних надлоктевых ампутациях или при экзартикуляции плеча Е. Marquardt и О. Hafner (1956) внедрили гейдельбергскую руку. В этот протез, фукционирую-щий под влиянием С02 под давлением, вмонтирован сервомотор, то есть переносный источник энергии, который начинает функционировать под влиянием слабых импульсов, поступающих от больного, которые усиливаются для приведения в движение элементов протеза. Протез управляется при помощи клапанов, приводимых в движение культей или плечом противоположной руки. Больной может выполнять несколько движений одновременно, которые регулируются по силе и скорости потоком газа. Этот протез стоит дорого и эксплуатация его сложная.

Кинематические протезы, введенные после Первой мировой войны Sauerbruch (1923), теперь редко используются на практике. Они представляют собой механические протезы, действие которых вызывается мышцей, хирургически подготовленной для этой цели: в толще мышцы проделывают туннель и выстилают его кожей ; через туннель проводят штифт, связываемый с движущим механизмом протеза. Активное сокращение мышцы смещает штифт, кабель напрягается, и таким образом осуществляются движения пальцев. Идея F. Sauerbruch (1923) заключается в формировании каналов при подлоктевых ампутациях в сгибателях и разгибателях пальцев. При высоких ампутациях предплечья он кинематизировал двуглавую и трехглавую мышцы плеча. Однако для включения их в действие в качестве флексоров и экстензоров пальцев необходима перенастройка, то есть создание новых связей с корой мозга. Наиболее эффективны кинематические протезы с каналом в двуглавой мышце плеча. Большая часть больных с такими протезами носят их и пользуются ими.

М. Юсевич (1946) на основе обследования 63 больных с ампутацией в области предплечья, снабженных механическими протезами, подчеркивает следующее: 1. Однорукие протезированные хотят выполнять такую работу, которая совершается одной рукой. 2. Они различно оценивают роль протеза при трудоустройстве: одни используют протез для некоторых элементарных манипуляций, другие — для захвата более крупных предметов обеими руками, третьи — игнорируют активную функцию протеза, но пользуются им при работе, так как он предохраняет культю от поранения. При обследовании 276 пациентов Н. Kessler (1947) находит, что 12% из них носят механический протез из косметических соображений и только 2% — чтобы использовать его при работе. Более новые исследования P. Maurer (1959) показывают, что при более длительном обучении и реабилитации большая часть пострадавших носят и работают с протезами. М. Le Blanc (1973) сообщает, что в США 52% людей с ампутацией верхней конечности носят протез.
Из 317 наших больных с подлоктевыми ампутациями значительное число, именно 40%, отказались от механических протезов и удовлетворились косметическими. Подробное обследование 20 пациентов из снабженных механическими протезами показало, что только лица с двусторонней ампутацией используют захват протезами, снабженными специальными приспособлениями для обслуживания самого себя или без них. Лица с односторонней ампутацией на этом уровне редко используют хватательную способность протеза: ее используют преимущественно как удлиненный рычаг для опоры, задержки и помощи здоровой руке (Ив. Матев и Г. Манолов, 1966).

При надлоктевых ампутациях мы используем преимущественно советский протез ПР4—22. Гильзу для плеча изготовляют индивидуально. Активное сгибание в локтевом шарнире осуществляется антепозицией — абдукцией культи, а размыкание пальцев — расслаблением одноименного плеча. Локоть автоматически может принимать различные положения флексии. Протез может вращаться пассивно наружу и внутрь. Конструкторы стремятся, особенно при структуре надлоктевых протезов, использовать источники силы пострадавшей конечности, чтобы сохранить независимой и самостоятельной функцию здоровой конечности. В механических протезах кисть можно заменить различными рабочими и бытовыми приспособлениями для определенной производственной работы и самообслуживания. Особенно полезны механические клешни. К ним предъявляют следующие требования: быть прочными, широко размыкаться, захватывать и более крупные предметы. Оба конца клешни оформляются в виде крючка, что позволяет использовать их и как инертное приспособление.
Коэффициент полезного действия — один из самых важных критериев, определяющих эффективность механических протезов. Он представляет собой отношение выполненной полезной работы (например, силы захвата) к внесенной силовыми источниками энергии. Исследования М. Cornacchia (1953), М. Банкина (1956) показали, что коэффициент полезного действия механических протезов, источником силы которых является плечо другой руки, варьирует между 10 и 20%. В протезах с источником силы — флексия локтя или просупинация — коэффициент еще более низкий.