Популярно о медицине реабилитации
Ортотические средства должны быть удобными, прочными, легкими, легко накладываться и сниматься и, кроме того, быть дешевыми. Наиболее подходящими основными материалами для их изготовления являются: листы из пластмассы, алюминиевые ленты, эластическая проволока, ремешки для прикрепления из кожи или велюра, поролон, мягкая кожа для выстилания внутренней поверхности шины.
Нарушения координации мышечной деятельности наблюдают преимущественно при движениях кисти, пальцев и плечевого сустава. В этом направлении наиболее типичными примерами являются парадоксальная флексия пальцев и нарушения лопаточно-плечевого ритма, которые уже были описаны выше.
Для усиления произвольного контроля контракций восстанавливаемых мышц пользуются кинезиологической ЭМГ. Дополнительная информация, получаемая посредством этого нового, зрительного и слухового „канала" относительно деятельности ослабленных мышц, способствует мобилизации большего числа двигательных единиц.
После невроррафии, когда наблюдается склонность к развитию рубцевания в области операции, применяют тепловые процедуры (лучше всего парафин) или ультразвук в сочетании с ионофорезом йода. Этим стремятся ограничить или предотвратить возможное появление сращений около нерва и избежать его сдавления.
Электростимуляцию денервированных мышц надо проводить ежедневно и упорно, при необходимости и на протяжении месяцев, конечно при наличии видов на реиннервацию. Процедуры необходимо начинать как можно раньше после установления денервации.
При помощи специальной установки (изолятора стимулов) нам удалось получить электромиографическую запись стимулированного сокращения денервированных мышц (Р. Попов и Ст. Банков, 1979). Проводимые по этой методике систематические исследования различных форм электрических импульсов, применяемых для стимуляции денервированных мышц, показали, что наиболее эффективны импульсы прямоугольной формы (Ст. Банков, 1980).
Электростимуляция парализованных мышц представляет собой наиболее эффективную меру предупреждения их дегенерации и фиброзного перерождения. Электрическое раздражение стоит наиболее близко к специфическому для мышц нервному раздражению и оно может вызвать сокращение мышечных волокон.
При параличе мышц руки после повреждения периферических нервов, когда ожидается реиннервация, реабилитация (предоперационная и послеоперационная) должна решить несколько принципиальных задач: а) поддержать трофику парализованных мышц и сохранить благородную мышечную ткань; б) предохранить парализованные мышцы от перерастяжения и развития контрактур в суставах с укорочением антагонистов; в) способствовать регенерации аксонов и восстановлению нервно-мышечного проведения; г) ограничить возможно появляющиеся сращения в области операции.
Кинезитерапия является неотменимым компонентом любого реабилитационного комплекса при суставных контрактурах. Методика ее зависит от вида и характера ограничения и конкретного сустава. В принципе стремятся увеличить объем движения путем усиления активной мышечной тяги.
Прерывание дорсального апоневроза пальцев приводит к характерным деформациям и выпадающим движениям сообразно уровню повреждения. При повреждении в участке дистального межфалангового сустава и дистальных 2/3 средней фаланги конечная фаланга повисает, то есть появляется так наз. палец-молоточек.
Клиническое применение. Реографию применяют главным образом при сосудистых заболеваниях и нарушениях кровоснабжения верхних конечностей.
Количественную оценку кинезиологической ЭМГ при помощи интегрирования и электронного вычисления количества электрических пиков, несмотря на известные ее преимущества и удобства, не следует переоценивать. Прежде всего, не исключены ошибки вследствие невозможности отличить артефакты от истинных акционных потенциалов.
Для кинезиолосической электромиографии наиболее пригодны многоканальные электромиографы, которые позволяют одновременно контролировать деятельность нескольких мышц и их динамические взаимоотношения в разные фазы движений.
Этот метод представляет собой основу современного изучения функции мышц руки и анализа двигательной активности этого органа в повседневной жизни. Все более значительные исследования, проведенные в этом направлении в последние годы, связаны с кинезиологической ЭМГ. Роль ее в лечебном процессе непрерывно увеличивается.
При очень слабой частичной денервации, при которой даже нельзя обнаружить спонтанных фибрилляционных потенциалов и медленных позитивных волн (как, например, у некоторых больных с синдромом карпаль-ного канала), при лонгитудинальной стимуляции m. abd. pollicis brevis длительными стимулами, особенно экспоненциальной формы, ввиду выборочного стимулирования денервированных волокон записываются стимулированные фибрилляционные потенциалы.
Скорость проведения может помочь при прослеживании развития повреждения нерва. При повторных определениях учитываются величины латентного времени, скорость проведения в различных участках двигательных и чувствительных волокон нерва, вид и параметры вызванных акционных потенциалов.
Изучение скорости проведения по двигательным и чувствительным нервным волокнам руки дает возможность определить и уточнить место повреждения при хронических сдавлениях нервов, как, например, срединного нерва в карпальном канале, локтевого — в области локтя и др.
Стимуляцию п. musculocutaneus, п. supraspinatus и п. axillaris осуществляют в пункте Эрба, помещая катод над ключицей и латеральнее ключичной головки — медиальнее ее.
По мере понижения температуры тела уменьшается и скорость проведения. Считают, что скорость проведения по локтевому нерву изменяется с каждым градусом на 2,4. m/s, когда температура мышц предплечья понижается с 38 до 29°.
Пассивного наблюдения за биоэелектрической активностью мышц при оценке повреждений нервов руки недостаточно, необходимо обязательно активное участие и сотрудничество в исследовании самого больного (трудности встречаются при исследовании детей, при общей анестезии больного, в случаях экспертизы и др.).
Электромиография (ЭМГ) является методом, значение которого с каждым днем нарастает как в отношении диагностики и лечения повреждений нервно-мышечного аппарата кисти руки, так и в отношении исследований его интимных двигательных механизмов.
Аккомодационный квотиент является другим электродиагностическим критерием степени денервации. Он представляет собой отношение эскпоненциального импульса тока, продолжительностью от 500 до 1000 ms, к импульсу прямого тока такой же продолжительности, или, точнее, соотношение между их минимальными силами тока, приводящими к сокращению мышцы.
Хронаксия является другим показателем стимуляционной электродиагностики. Это минимальное время, необходимое для вызова видимого сокращения мышцы под влиянием силы тока, равной удвоенной реобазе.
Наряду с клиническими тестами для определения произвольного сокращения мышц и ЭМГ, электродиагностика завоевала место как основное исследование при диагностической оценке состояния нервно-мышечного аппарата.
1. Экстензия в локтевом суставе. Возможность заместительного движения посредством гравитации при полном параличе локтевых экстензоров была описана выше.
Это движение выполняется отводящей мышцей мизинца, но при параличе этой мышцы сохраняется четкое абдукторное движение (заместительное). Оно вызвано экстензором пальцев и прежде всего разгибателем V пальца, сухожилие которого расположено более ульнарно, чем сухожилие общего разгибателя.
Приведение отведенного в пальмарном направлении большого пальца ко II пястной кости выполняется аддуктором этого пальца. При параличе этой мышцы вследствие повреждения локтевого сустава некоторая степень аддукции остается все еще как заместительное движение.
А. П р и повреждении срединного нерва. 1. Пронация предплечья. Несмотря на имеющейся паралич обеих главных для этого движения мышц — круглого и квадратного пронатора,— известная пронация из конечной супинации возможна под действием m. brachioradialis, как и других вспомогательных мышц — m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus (R. Fick, 1911), а также и m. extensor carpi ulnaris и m. extensor digitorum (Benisty — цит. no S. Sunderland, 1972).
Эти движения в некоторой степени могут заместить функцию парализованной мышцы, поэтому их считают практически более или менее полезными. Сюда относят:
Заместительные движения в зависимости от механизма их появления и эффективности можно классифицировать следующим образом:
N. radialis. Повреждения лучевого нерва встречаются в двух формах:
Повреждение ствола. Чаще всего это является следствием перелома плечевой кости в средней ее трети, точнее, в области сапа-lis humeromuscularis.
Существует два вида динамических деформаций:
а. Гиперэкстензионно-флексионные деформации IV и V пальцев (гриф пальцев). В положении гиперэкстензии оказываются пястно-фаланговые суставы, а в положении флексии — межфаланговые.
Прерывание на уровне запястья. Паралич охватывает большую часть мышц тенара и отражается на противопоставлении большого пальца. Выпадение функции I и II червеобразных мышц на практике не вызывает недостаточности движения указательного и среднего пальцев.
Прерывание двигательного нерва приводит к немедленному параличу соответствующих мышц. Это выражается не только в выпадении активного сокращения, но и в утрате нормального тонуса мышечными волокнами. Здоровые антагонисты вызывают дисбаланс мускулатуры, в результате чего появляются различные деформации.
Степень выносливости является важным параметром двигательной активности руки. В ряде случаев этот параметр определяет годность к данной профессии, оказывается решающим для возникновения заболевания вследствие перенапряжения или для возможности выполнения данной программы по реабилитации.
Схватывающий захват является относительно грубой функцией, и главным образом сила тонкого захвата (кончиками пальцев) делает руку человека столь полезной, особенно в настоящее время, когда все шире в быт и трудовую деятельность входят ручные технические манипуляции.
Разгибатели кисти и пальцев, выполняя функцию стабилизаторов, оказываются очень важными для силы захвата. Это очень ясно устанавливается в клинике. Когда при поражении лучевого нерва наступает паралич разгибателей запястья и пальцев, сила кисти составляет лишь 20—30% нормальной.
Необходимым условием для проявления силы схватывающего захвата является участие большого пальца с его длинными и короткими мышцами. Он осуществляет противонажим остальным четырем пальцам. Способность большого пальца противоставляться остальным пальцам является определяющим фактором для проявления силы захвата.
Сила движения является необходимым условием для хорошей функции кисти. Отсутствие достаточной мышечной силы для данного двигательного акта снижает его эффективность, а само движение изменяет свой характер.
Ключевой захват (субтерминально-латеральная оппозиция, по J. Kapandji, 1970. Тонкий предмет, например, ключ или монета захватываются между большим пальцем и боковой (радиальной) стороной указательного — типичный захват для поворота ключа в замке.
Модели движения используют при лечении ослабленных или парети-ческих мышц, как и при некоторых нарушениях координации движений, для облегчения или усиления сокращений мышц. Такая методика оправдана мнением ряда физиологов, что „нервные центры ничего не знают об индивидуальной мышечной акции, они знают только о целых движениях".
Другой подобной физиологической синкинезией является сокращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарном отведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвенный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы — прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой отводящей мышцы большого пальца.
Отведение его выполняется собственной отводящей мышцей V пальца (этому помогают и разгибатели этого пальца — собственный и общий).
Радиальное отведение большого пальца представляет собой движение, в котором принимает участие в качестве агонистов длинная отводящая мышца и длинный и короткий разгибатели большого пальца. Это движение сопровождается сокращением локтевого разгибателя кисти.
Разгибание пальцев из согнутого состояния сопровождается возвращением кисти из положения дорсальной флексии в нейтральное и дальнейшим переходом ее в положение небольшой волярной флексии. Такая физиологическая синкинезия противоположна описанной выше.
Координация движений обусловливается координацией мышечной деятельности. Известно, что в движениях человека участвует обычно гораздо больше мышц, чем можно предполагать. При этом мышцы выполняют различные задачи.
Это движение, практическое значение которого в большой степени определяет решающую роль большого пальца для функции руки. В противопоставлении принимает участие весь первый луч кисти, то есть пястная кость, проксимальная и дистальная фаланги большого пальца, причем связывающие их суставы обладают свободой действия, возрастающей в направлении от дистального края к проксимальному.
М. abductor pollicis brevis начинается с tuberositas ossis scaphoidei, os trapezum и retinaculum flexorum н прикрепляется на радиальной стороне у основания проксимальной фаланги большого пальца и к экстензорному апоневрозу. Иннервация осуществляется п. medianus (Се, С7, С8).
М. adbuctor digit! minimi. Эта мышца начинается с гороховидной кости и сухожилия локтевого сгибателя запястья и заканчивается с ульнарной стороны у основания проксимальной фаланги V пальца и в дорсальном апоневрозе того же пальца.
Червеобразные мышцы сгибают пальцы в пястно-фаланговых суставах и, принимая участие в дорсальном апоневрозе, разгибают в межфаланговых суставах II—V пальцы. При стабилизации пальцев в пястно-фаланговых суставах в отношении сгибания и разгибания эти мышцы способствуют отведению пальцев в этих суставах в радиальном направлении.
