Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой терапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформацнях, тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходимо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увеличению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечивает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддерживают также грубый силовой захват IV hV пальцами путем проведения таких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком, работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).

При надлоктевых ампутациях мы используем преимущественно советский протез ПР4—22. Гильзу для плеча изготовляют индивидуально. Активное сгибание в локтевом шарнире осуществляется антепозицией — абдукцией культи, а размыкание пальцев — расслаблением одноименного плеча. Локоть автоматически может принимать различные положения флексии. Протез может вращаться пассивно наружу и внутрь. Конструкторы стремятся, особенно при структуре надлоктевых протезов, использовать источники силы пострадавшей конечности, чтобы сохранить независимой и самостоятельной функцию здоровой конечности. В механических протезах кисть можно заменить различными рабочими и бытовыми приспособлениями для определенной производственной работы и самообслуживания. Особенно полезны механические клешни. К ним предъявляют следующие требования: быть прочными, широко размыкаться, захватывать и более крупные предметы. Оба конца клешни оформляются в виде крючка, что позволяет использовать их и как инертное приспособление.
Коэффициент полезного действия — один из самых важных критериев, определяющих эффективность механических протезов. Он представляет собой отношение выполненной полезной работы (например, силы захвата) к внесенной силовыми источниками энергии. Исследования М. Cornacchia (1953), М. Банкина (1956) показали, что коэффициент полезного действия механических протезов, источником силы которых является плечо другой руки, варьирует между 10 и 20%. В протезах с источником силы — флексия локтя или просупинация — коэффициент еще более низкий.

Ключевой захват характеризуется значительной силой. Этот захват сильнее любого захвата кончиками пальцев — между большим и каждым из остальных (Ст. Банков, 1977; A. Swanson, I. Matev и G. de Groot, 1970), при условии, что палец не имеет поддержки и ульнарной стабилизации; однако ключевой захват по силе уступает функциональному триполу (A. Swan-son, I. Matev и G. de Groot, 1970). Наши исследования показывают, что сила ключевого захвата равна силе захвата между большим пальцем и укат зательным с ульнарной поддержкой, осуществляемой всеми остальными пальцами (Ст. Банков, 1977). При обоих видах захвата нажиму большого пальца в ульнарном направлении противопоставляются все остальные четыре пальца. Это является еще одним доказательством определяющей роли боковой стабилизации в силе захвата кончиками пальцев.
Интересен вопрос об изменении силы захвата кончиками пальцев в зависимости от отстояния захвата, то есть различной толщины захватываемого предмета. Исследования, проводимые с тремя различными отстояниями захвата— I, 2,5, и 4,5 cm, показали, что существует закономерное увеличение силы параллельно увеличению отстояния захвата в пределах до 4,5 cm (Ст. Банков, 1977). Такую же закономерность наблюдают и при измерении силы захвата у больных с поражением периферических нервов кисти и пальцев. Такое увеличение можно отдать на счет большой силы, развиваемой мышцами-двигателями при более удлиненной исходной позиции. Этот факт может найти применение в практике при выборе оптимальных по толщине ручек для инструментов, приборов и др., манипуляция с которыми требует силового захвата. Это особенно необходимо и важно при слабости мышц руки.

Схватывающий захват является относительно грубой функцией, и главным образом сила тонкого захвата (кончиками пальцев) делает руку человека столь полезной, особенно в настоящее время, когда все шире в быт и трудовую деятельность входят ручные технические манипуляции.
Все еще сила захвата кончиками пальцев остается недостаточно изученной. Еще не установлен стандартный, универсальный динамометр для ее измерения. Обычно измеряют силу захвата между кончиком большого пальца и каждым из остальных пальцев руки отдельно, силу функционального трипода (захват кончиками большого пальца, II и III пальцев), столь часто используемого при различных манипуляциях на практике, как и силу ключевого захвата, относимого некоторыми авторами в эту группу.
На рис. 45 дана сила захвата между большим пальцем и отдельными пальцами, определяемая в группе женщин в возрасте от 19 до 28 лет* (Ст. Банков, 1977). Полученные величины почти полностью совпадают с данными, приводимыми в литературе другими авторами (A. Swanson, I. Matev и G. Groot, 1970, С. Wynn Parry, 1973).
Оказалось, что соотношение силы захвата между отдельными пальцами весьма постоянная величина. Первое место занимают захваты между кончиками большого пальца и указательного, большого пальца и III пальца. Не установлено статистически значимой разницы между тензометрическими величинами этих двух видов захвата — они оказались одинаково сильными (Ст. Банков, 1977). Следующее место занимают по силе захват между кончиками большого пальца и IV пальца и самым слабым был захват кончиками большого пальца и мизинца.
Чтобы получить „чистую" силу захвата между кончиками большого пальца и одним из остальных пальцев, другие пальцы надо держать активно отведенными в сторону (L. Mannerfelt, 1966, Ст. Банков, 1977). Оказание помощи противопоставляемому пальцу с латеральной стороны путем соприкасания с другими двумя соседними пальцами повышает силу захвата. Так, например, если при измерении силы захвата кончиками большого и указательного пальцев, последний опирается сбоку на III палец, величина силы повысится на 35% (Ст. Банков, 1977).
Мышцами, обусловливающими силу измеряемого захвата кончиками пальцев (субтерминальная оппозиция) противопоставляемого пальца, являются глубокий и поверхностный сгибатели пальцев, разгибатель пальцев (стабилизатор и модулятор) и радиальная межкостная мышца (стабилизатор), Для большого пальца такую роль играют участвующие в субтерминальном противопоставлении мышцы.

Ключевой захват (субтерминально-латеральная оппозиция, по J. Kapandji, 1970. Тонкий предмет, например, ключ или монета захватываются между большим пальцем и боковой (радиальной) стороной указательного — типичный захват для поворота ключа в замке.
Ножничный захват. Этот вид захвата осуществляется между боковыми поверхностями двух соседних пальцев, чаще всего указательного и среднего. Таким образом, например, держат сигарету.
Из схватывающих захватов наибольшей силой характеризуется захват в кулак. Сравнительно быстрое утомление при этом виде захвата связывается с участием в нем межкостных и червеобразных мышц. При необходимости длительно поддерживать силовой схватывающий захват наиболее подходящим считают захват-крючок. Таким образом долго можно нести тяжелый предмет с ручкой (чемодан, портфель) или же поддерживать тяжесть всего тела при висе. Выносливость при захвате-крючке обусловливается длинными сгибателями пальцев и имеет филогенетические корни. Это локомоторный захват человекоподобных обезьян, при помощи которого они могли часами висеть на ветвях деревьев.
При захвате кончиками пальцев (терминальная оппозиция) принимают участие прежде всего длинный сгибатель и длинный разгибатель большого пальца. Первый обеспечивает сгибание и стабилизацию конечной фаланги этого пальца, а второй — способствует точности и тонкости захвата, моделируя движение. Аналогичную роль для противопоставляющегося пальца (чаще всего указательного) большому пальцу играют глубокий сгибатель пальцев и их разгибатель, а стабилизации пальца в радиальном направлении помогает соответствующая межкостная мышца (для указательного пальца — первая дорсальная межкостная мышца).
Для пальмарного захвата пальцами (субтерминальная оппозиция) важную роль играют мышцы тенара, которые сгибают пястно-фаланговый сустав большого пальца,— короткий сгибатель и отводящая мышца, приводящая мышца большого пальца и первая дорсальная межкостная мышца. Для противопоставляющегося пальца включается и поверхностный сгибатель пальцев, который стабилизирует согнутую конечную фалангу.
При ключевом захвате участвуют главные мышцы — короткий сгибатель и приводящая мышца большого пальца и первая дорсальная межкостная мышца, которая помогает, кроме того, стабилизации указательного пальца в радиальном направлении.
Проведенные исследования (С. Taylor и R. Schwartz, 1955) относительно частоты трех, обычно наиболее часто используемых захватов для взятия или задерживания предметов в повседневной жизни (кончиками пальцев, паль-марный захват кончиками пальцев и ключевой захват), показаны в табл. 2.
Приведенные в таблице данные указывают на то, что чаще всего в повседневной практике используется пальмарный захват кончиками пальцев. Больные, утратившие способность противопоставлять большой палец, но с сохранившейся способностью приведения, могут использовать ключевой захват для взятия и удерживания мелких предметов в руке. Этот вид захвата является и выборочным для больных с повреждением центральных двигательных нейронов, у которых контакте ладонной поверхностью пальцев может вызвать спастичность сгибателей пальцев (S. Brunnstrom, 1962).
У больных с повреждением периферических нервов поражение локтевого нерва сопровождается нарушением главным образом силового захвата, а поражение срединного нерва— тонкого захвата. Наряду с распределением зон чувствительной иннервации, это дало основание считать локтевой нерв нервом силы руки, тогда как срединный нерв ответственен преимущественно за тонкие движения и чувствительность.

Захват кончиками пальцев (терминальная оппозиция, по J. Kapandji, 1973). Кончик большого пальца частью мякоти касается кончика и мякоти указательного пальца при взятии какого-либо мелкого предмета, например бусинки или иголки. Этот захват называют еще чувствительным захватом и он служит для тонкого осязания.
П а л ь м а р н ы й захват кончиками пальцев (субтерминальная оппозиция, по J. Kapandji, 1970). Большой палец противопоставляется некоторым из остальных пальцев, соприкасаясь с ними ладонной поверхностью дистальных фаланг. Таким образом захватываются такие предметы, как карандаш, пинцет, предметное стекло при микроскопии и др. Его применяют в тех случаях, когда необходима сила при захвате кончиками пальцев.

Схватывающие. Цилиндрический захват. Вся ладонная поверхность ладони и пальцев охватывают какой-нибудь цилиндрический предмет, а большой палец образует около него кольцо.
Сферический захват. Большой палец, пальцы и ладонь кисти охватывают полностью какой-нибудь сферический предмет — мяч или яблоко.
Захват в кулак. Сравнительно тонкий предмет захватывается в кулак, причем большой палец лежит на тыльной поверхности остальных пальцев, усиливая тем самым захват.
3 а х в а т-к р ю ч о к. Это более особый вид захвата предмета. Пальцы (II—V) используются как крючок, согнутыми только в меж-фаланговых суставах, как при ношении чемодана. Большой палец обычно не принимает участия. Такой вид захвата может быть в некоторой степени пассивным — предмет висит на пальцах, как на крючке.

Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно. При анализе многообразных видов захвата, которые человек осуществляет в повседневной практике, устанавливается, что, учитывая положение кисти и пальцев, захваты можно сгруппировать в два основных вида: силовой и тонкий:
При силовом захвате предмет зажат между невполне согнутыми пальцами и ладонью, большой палец оказывает противодавление, располагаясь более или менее плотно на плоскости ладони, приведенный в запястно-пяст-ном и пястно-фаланговом суставах. Второй — пятый пальцы приведены и слегка повернуты кнаружи в пястно-фаланговых суставах. Степень сгибания всех пальцев, в том числе и большого, в межфаланговых суставах различная в зависимости от размеров охваченного предмета. Кисть находится в положении отведения в локтевом направлении и небольшом дорсальном сгибании.
При тонком захвате предмет сжат между пальцами и противопоставленным большим пальцем. Когда размеры предмета большие, пальцы отведены в пястно-фаланговых суставах, причем указательный палец повернут кнутри, а IV и V пальцы —кнаружи, все пальцы слегка согнуты в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Большой палец отведен, согнут и повернут кнутри. Кисть находится в положении выраженного тыльного сгибания и в нейтральной позиции в отношении ульнарного и радиального отведения. Различное положение большого пальца при обоих видах захвата обусловливает его различную роль. Противопоставление его при тонком захвате является основанием для точности и контролирования движений, что обеспечивает одновременно и стабильность. При силовом захвате большой палец с тенаром (первый луч) является опорой с волярно-радиальной стороны для кисти, которая противопоставляется нажиму пальцев на захваченный предмет и существенным образом способствует увеличению силы захвата. При необходимости захватить предмет с максимальной силой большой палец „ложится" на тыльную поверхность пальцев, образуя кулак. Необходимо отметить, что силовой захват в кулак утомителен, и его нельзя поддерживать долгое время.
Все хватательные функции кисти можно отнести к тому или иному функциональному виду захвата, или в некоторых, редких случаях они могут представлять сочетание обоих видов. При этом интересно отметить, что вид захвата при данной деятельности определяется не столько формой предмета, которым кисть манипулирует, сколько целью движения. Зная это мнение о силовом и тонкод; захвате, можно использовать его в практическом отношении при выборе наиболее подходящей формы ручек для различных ручных инструментов.
Существует целый ряд морфологических классификаций способов захвата, часть из которых весьма подробные. Для практики целесообразно различать следующие виды захватов

Движения руки — кисти и пальцев — в целом можно разделить на две основные группы:
; а. Хватательные движения — такие, при которых весь объект или часть его захватывается или удерживается в ладони и пальцах.
б. Нехватательные движения — при которых на предмет оказываются толчок (толкающее движение по горизонтали), постукивающие или приподнимающие действия кистью в целом или только некоторыми пальцами. Таковы, например, свободные движения пальцев при работе на пишущей машинке, вытирании, отделении мелких предметов (чистка риса, фасоли и др.), игре на струнных инструментах и др. Сюда можно причислить и рычаговые движения при толкании или перемещении тяжелого предмета, при которых рука действует как продолжение рычага — всей верхней конечности.
В сущности, при проведенном выше описании подвижности в суставах и функции мышц рассматривались свободные нехватательные движения, касающиеся преимущественно отдельных суставов или пальцев.