Из переломов предплечья наиболее частым объектом физиотерапии по истечении периода иммобилизации является перелом лучевой кости в типичном месте, обеих костей предплечья и головки лучевой кости. Нередко эти переломы срастаются с остаточными деформациями, которые при переломе дистального конца лучевой кости очень часто приводят к продолжительной болезненности в области кисти, которая может привести к дистрофии Зудека. Серьезной проблемой являются раздробленные переломы локтевого сустава. Собственный опыт показывает, что в ряде случаев функциональное лечение таких переломов с помощью висящей гипсовой повязки на предплечье является самым лучшим способом.
Вывихи пальцев, включительно и большого пальца, встречаются сравнительно редко. Они характеризуются внезапной блокадой сустава и типичной деформацией, которую можно наблюдать на рентгенограмме. Чаще бывают запястно-пястные вывихи. Для них характерна та особенность, что деформация сустава функционально отражается на дистально расположенном пястно-фаланговом суставе. Иногда это становится причиной того, что при наличии подвывиха повреждением запястно-пястного сустава пренебрегают, сосредотачивая напрасно физиотерапевтические мероприятия на экстензионной контрактуре пястно-фалангового сустава.
Среди повреждений запястных костей чаще всего встречается вывих полулунной кости. Клиническая картина характеризуется выпячиванием в области запястья в ладонном направлении и сильно ограниченными движениями в лучезапястном суставе. Ввиду прижатия срединного нерва в таких случаях наблюдают также и явления выпадения чувствительной и двигательной иннервации кисти. При застарелых вывихах сдавление срединного нерва нередко становится причиной развития дистрофии Зудека кисти.

Синдром Зудека строго специфическое, с выраженным нейровегетатив-ным характером заболевание кисти, наступающее как осложнение после перенесенной травмы. Еще много и спорных моментов, касающихся этиопато-генеза синдрома, хотя этиологические- факторы как будто выяснены. Встречается синдром Зудека преимущестЕенко у женщин, большая часть которых находится в менопаузе. Он редко бывает в активном возрасте лиц обоего пола между 20 и 40 годами. Развивается пссле травмы руки, чаще всего после перелома лучевой кссти в типичном месте. Им страдают те лица, которые подвергались несколько раз вправлению перелома или у которых гипсовая повязка была стягивающей и мешала свободным движениям пальцев, как и лица с плохо сросшимся переломом. Особенно близкая связь наблюдается между синдромом Зудека и раздражением срединного нерва в результате сдавления его в карпальном канале, как это встречается при неправильно сросшихся переломах лучевой и застарелом вывихе полулунной кости. Иногда синдром Зудека может развиться и после более легкой, даже незначительной травмы руки. В таких случаях особенно четко выражена вегетативная и эмоциональная лабильность пострадавшего.

Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и наступающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава создают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конечности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза, так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматнческих, сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблюдают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиброз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мышца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мышечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для локтевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они являются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобилизации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации — ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей восстановлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе резко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Банков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной части случаев, причем чаще понижается пронация.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.

Чаще всего встречается вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе, а для остальных пальцев характерен вывих в проксимальном межфаланговом суставе. Это преимущественно дорсальные вывихи, являющиеся результатом прямого Бездействия. Обычно проводится консервативное лечение, но иногда необходима и кровавая репозиция, как, например, при ущемлении головки пястной кости большого пальца в щели суставной капсулы.
В тех случаях, когда после вправления вывиха сустав становится стабильным, то есть нет боковой разболтанности, палец иммобилизуется к соседнему полосками липкого пластыря на 10—15 дней. Осторожные движения начинаются сразу же после стихания боли. При наличии боковой разболтанности, то есть при разрыве коллатеральных связок, палец нужно иммобилизовать гипсовой шиной на две недели. После этого его фиксируют к соседнему пальцу со стороны поврежденной связки полоской липкого пластыря еще на неделю. Двигательный режим проводится осторожно и постепенно. Одновременно включают и подводную гимнастику при изотермальной температуре воды.

В отличие от переломов фаланг при этих переломах отломки образуют угол, открытый в волярном направлении. Костный горб, выпяченный в дорсальном направлении, блокирует сухожилие экстензоров. При этом головка пястной кости смещается в волярную сторону и прощупывается непосредственно под кожей ладони, то есть появляется дорсальный подвывих пястно-фалангового сустава. При сжатии пальцев в кулак пяст-но-фаланговый сустав поврежденного пальца отстает, а головка пястной кости не проминирует так, как в здоровых пальцах. Стабильные переломы лечат движениями, фиксируя палец полоской липкого пластыря к соседнему для предотвращения патологической ротации. Известное ограничение двигательного режима необходимо соблюдать в отношении II и V пястной кости, так как именно в них чаще всего наблюдается медленное сращение или несращение. При дислоцированных переломах производят репозицию отломков и осуществляют иммобилизацию на 4 недели гипсовой повязкой, охватывающей предплечье, ладонь и основную фалангу.

Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность. Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных повреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типичных переломах и вывихах.

Перелом лучевой кости в типичном месте — один из наиболее частых переломов опорно-двигательного аппарата. Он встречается преимущественно в пожилом возрасте. Причина перелома связана с падением на ладонь. Отломки костей образуют угол, открытый в дорсальном и радиальном направлении, что придает штыковой вид деформации руки. После проведения манипуляций по сопоставлению отломков руку иммобилизуют на 25—30 дней в. положении легкой флексии и отклонения в лучезапястном суставе в сторону локтевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте очень часто создает для больного и лечащего персонала большие проблемы. Причиной этого являются элементарные погрешности в лечении, прежде всего — стягивающая или неудобная гипсовая повязка. Когда больной жалуется на стягивание руки гипсовой повязкой, это признак тревожный: более того, если повязка неудобна и не позволяет больному сжать руку в полный кулак, необходимо исправить ее. Лучезапястный сустав особенно дел. катная и чувствительная зона верхней конечности, что обусловлено доминирующей ролью срединного нерва. Он немедленно реагирует и дает начало вегетативным нарушениям, трофоневрозу и дистрофии Зудека. Поэтому необходимо элиминировать каждый нажим на нерв и его раздражение. Прежде всего следует исправить. деформацию фрагментов, так как волярный горб надавливает на срединный нерв, но в этом отношении, однако, надо быть чрезвычайно осторожным. Многократные попытки осуществить лучшее сопоставление причиняют тяжелую дополнительную травму мягким тканям и нерву, при которой увеличиваются отек и боль. При небольшой дислокации, особенно в возрасте старше 60 лет, лучше не проводить мануального сопоставления, а иммобилизовать руку в положении функциональной дорсифлексии. Долголетний собственный опыт показал, что такое лечение приводит к отличным функциональным результатам.
Кинезитерапия играет ведущую роль в лечении переломов лучевой кости в типичном месте. Задача ее в период иммобилизации не допустить ограничения подвижности всех пальцев, в том числе и большого, локтевого и плечевого суставов. Особенно важно не допустить развития отека пальцев. и боли, ограничивающих движения в плечевом суставе. Такие два отклонения от нормального состояния чаще всего приводят к развитию дистрофии Зудека или синдрома плечо-рука. После снятия гипсовой повязки начинают осторожно и дозированно проводить двигательные процедуры в лучеза-пястном суставе. Форсированные движения вредны и приводят к отеку и замедлению мобилизации. Абсолютно противопоказаны горячие процедуры, как парафин, подводная гимнастика в горячей воде и др. Очень часто они становятся причиной появления синдрома Зудека. В постиммобилизацион-ный период необходимо больше воздерживаться, чем чрезмерно проводить физиотерапевтические процедуры. Особенно полезны трудотерапевтические занятия, активизирующие лучезапястный сустав, и, в частности, ротационные движения кисти.

Костно-суставные повреждения делят на две большие основные группы: открытые и закрытые. Открытые переломы и вывихи кисти и пальцев нередко сопровождаются ранениями важных структур мягких тканей — сухожилий и нервэв, что осложняет хирургическое лечение и создает значительные затруднения при проведении физиотерапии на последующих этапах лечения. Переломы трубчатых костей кисти делятся на устойчивые и неустойчивые. При устойчивых переломах нет смещений костей, и лечение их в основном является функциональным. При неустойчивых переломах отломки размещены. При них наблюдаются типичные деформации, которые определяются нарушением равновесия между наличными мышцами. Особое место среди них занимают внутрисуставные переломы, создающие трудности при проведении восстановительного и функционального лечения-
Неустойчивые переломы средних и основных фаланг пальцев выражаются клинически и рентгенологически в- характерной деформации отломков. Они расположены под углом, открытым в дорсальную сторону, и направленной к ладони костной верхушкой, блокирующей скольжение флексорных сухожилий. Деформация пястных костей характеризуется обратным расположением — углом, открытым к ладонной поверхности, с выпуклостью к тыльной части, что препятствует движению сухожилий экстензоров. Кроме того, вследствие наличия волярного выпячивания головок пястных костей пястно-фаланговые суставы подвергаются подвывиху в дорсальном направлении и утрачивают значительную часть способности к сгибанию. Особенно тяжелые последствия в отношении трудоспособности кисти вызывает патологическая ротация, наблюдающаяся при переломах как фаланг, так и пястных костей. Ее устанавливают при флексии (при экстензии она не видна), и она часто является причинрй перекрещивания пострадавшего пальца с соседними здоровыми, нарушая таким образом их нормальную функцию.

Скелет кисти состоит из 27 костей (с лучевой и локтевой костями скелет руки состоит из 29 костей): 8 запястных, 5 пястных костей и 14 фаланг. Эти кости образуют 19 суставов: 3 из них расположены в лучезапястном суставе — лучезапястный, преднезапястный, трехгранногоро-ховидный суставы; 2 сустава находятся на запястно-пястном уровне — один общий для всех пальцев и один — для большого пальца; 5 пястно-межфаланго-вых суставов и 9 межфаланговых.Вместе с обоими лучелоктевыми суставами, функционально принадлежащих к кисти, общее число суставов равно 21. Приведенными данными скелет кисти характеризуется как многокостный и многосуставный, что и обусловливает исключительную подвижность отдельных ее сегментов. II и III пястные кости являются наиболее стабильным и наименее подвижным участком кисти. Вокруг него вращаются самые подвижные I и V лучи (каждый луч состоит из пястной кости и фаланг).
Наиболее подвижным суставом является лучезапястный. На него приходится 150° общего объема, 80° волярной и 70° дорсальной флексии. Пястко-фаланговые суставы шаровидные, а межфаланговые — шарнирные. Такое устройство соответствует необходимости в большой подвижности у основания пальца и более высокой прочности в дистальных сегментах. Для практики особенно важно знать устройство и расположение коллатеральных связок пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Они расположены таким образом, что при флексии сустава происходит их натяжение, а при экстензии — расслабление. Ввиду этого иммобилизация пальцев в положении экстензии оказывается вредной — расслабленные связки подвергаются склерозированию, укорачиваются и развиваются экстензион-ные контрактуры.
Наиболее подвижная из запястных костей — ладьевидная. Именно эта всабенность ее вместе с анатомическим расноложением (уязвимость от непосредственных ударов по шиловидному отростку лучевой кости) и является причиной частых дереломов этой кости. Из запястных костей единственно полулунная кость не фиксирована связками на своей волярной стороне. Поэтому так часто бывают вывихи этой кости. Остальные запястные кости прочно связаны друг с другом и с пястными костями посредством трех групп; связок — тыльных, ладонных и межкостных.
Движения кисти и пальцев осуществляются 39 мышцами: 20 длинными мышцами предплечья и 19 короткими, или собственными, мышцами кисти. В результате физиологического тонуса всех мышц пальцы занимают характерную позицию,названную положением покоя. По своей силе мышцы-сгибатели доминируют над разгибателями. Мощность ульнарного отклонения в лучезапястном суставе выше радиального вследствие того, что этому отклонению способствует тяга сгибателей и разгибателей пальцев, являющихся одновременно и отводящими мышцами в ульнарном направлении. Для самообслуживания человека особенно важную роль играют просупина-ционные движения предплечья и кисти. Вращения лучевой кости вместе с кистью вокруг неподвижной локтевой кости осуществляется двумя группами мышц: пронаторами — m. pronator teres и т. pronator quadratus, и супинаторами — m. supinator и т. biceps brachii. Последняя супинирует ладонь только при согнутом положении локтевого сустава, соотв. этому сгибание локтевого сустава происходит при супинации кисти. Пронация подавляет активацию m. biceps brachii. M. brachioradialis может пронировать и супи-нировать в зависимости от исходного положения предплечья: из положения супинации и флексии в локтевом суставе мышца выполняет пронацию, а при полной пронации и разогнутом локтевом суставе — происходит супинация. Не следует забывать, что сгибатели кисти и пальцев выполняют пронацию, а экстензоры — супинацию кисти.