При тренировке для восприятия поверхности занятия проводятся с использованием описанных для этого вида стимулов.
Фаза заучивания. Больному предоставляют два комплекта стимулов, которые он ощупывает одновременно или последовательно одноименными пальцами обеих рук.Сперва он выполняет это под контролем зрения, а затем и без такого контроля. Цель занятия создать у пациента связь между измененным восприятием, которое получает палец больной руки, и нормальным восприятием того же стимула для здоровой руки. Когда у пациента будут достигнуты известные успехи в этом направлении и он начинает распознавать различные поверхности, упражнения усложняют, переходя тем самым к следующей фазе.
Фаза запоминания. Больному предоставляют комплект различных стимулов, а другой комплект — испытывающему. Последний касается пальца больного, чувствительность которого проверяют каким-нибудь из стимулов, а больной должен распознать его, ощупывая здоровой рукой расположенные перед ним стимулы.Он стремится вспомнить созданную в предыдущей фазе связь и в процессе повторения запомнить ее. В какой мере это ему удалось, судят по правильным ответам. Когда больной уже в состоянии систематически давать точные ответы, переходят к третьей фазе.
Фаза затвердевания. При ней больной уже не использует здоровую руку. Он проводит тренировку самостоятельно или под контролем реабилитатора, стремясь распознавать поверхности без контроля зрения. Занятия в этой фазе могут проводить и сами больные в виде различных развлекательных игр. В свободное время они непрерывно упражняются с находящимися в кармане стимулами, чтобы поддерживать заученное.
Фаза усовершенствования. В этой фазе стимулы постепенно становятся все более разнообразными, к ним прибавляют новые, с которыми больной еще не упражнялся. На этом этапе используют и игру в домино. Ощупывая пластинки, больные должны узнать обозначенные на них цифры, не смотря на них.
Слуховые восприятия, которые ориентируют больного, умышленно не исключают. В тех случаях, когда наступил застой и перспективы на дальнейшее восстановление минимальны, поощряют помощь слуховой ориентации.

В повседневной жизни используется не только чувствительность прикосновения. Очень часто условия вызывают необходимость косвенно воспринимать форму, размеры и положение предметов посредством какого-либо предмета или инструмента. Такое косвенное ощущение необходимо при работе с отверткой, гаечным ключом, клещами или при ввинчивании пробок, электрической лампочки и др., когда условия не дают возможности участвовать зрению для контроля. При исследовании косвенной чувствительности мы пользуемся упражнениями с указанными инструментами. Учитывается возможность совершения манипуляции и время ее выполнения.

Будучи флексором кисти, эта мышца проявляет свою максимальную силу обычно при пальмарной флексии с отклонением в радиальную сторону. При ульнарном отклонении активность ее незначительна. Она является синергистом m. opponens pollicis. Эта мышца не связана с радиальным отведением и экстензией большого пальца, оставаясь безучастной при таких движениях, что создает известные трудности для переадаптации.
Во время подготовительного и раннего послеоперативного периода выполняются следующие упражнения:
1. Пальмарная и радиальная флексия кисти с радиальной абдукцией большого пальца (для нового движения). Это упражнение сначала „заучивают" здоровой рукой и затем идеомоторно — больной.
2. Пальмарная флексия кисти с радиальной абдукцией и экстензией большого пальца. „Заучивают" это упражнение таким же образом.
3. Экстензия большого и остальных пальцев с одновременной легкой флексией кисти.
4. Флексия пальцев в пястно-фаланговых суставах при разогнутых средних и дистальных фалангах с одновременным отведением большого пальца.
Почти все упражнения атипичны. Поэтому они трудно „заучиваются". больными.В подготовительный период эти упражнения должны быть очень хорошо усвоены обеими руками.Предпочтительнее вначале движения выполнять аналитически. При всех упражнениях кисть надо наклонять в радиальную сторону, потому что в таком случае мышца проявляет свою полную силу.
При проведении тренировок перед операцией больной должен ощупывать сухожилия мышцы, чтобы определить момент наиболее полного ее сокращения.
Когда в иммобилизационный период разрешается снять шину, выполняются такие же движения. При этом реабилитатор фиксирует лучезапяст-ный сустав большим пальцем, помещенным у основания тенара или между тенаром и гипотенаром. Такая манипуляция неопасна, так как при сгибании шов облегчается.
В постиммобилизационный период тренировку флексии и абдукции большого пальца проводят при радиальном отведении кисти. Из комплексных движений труднее всего усваиваются:
одновременная экстензия кисти с отведением большого пальца (экстензия кисти подавляет активность мышцы);
противопоставление большого пальца в отношении остальных (т. ор-ponens pollicis активизирует m. palmaris longus, действуя сам при этом как стабилизатор). Усвоение описанных выше движений является показателем наступившей полной переадаптации.

Нельзя сказать, что между круглым пронатором и мышцами кисти существует синергизм.
И все же, значительная часть моделей движения в повседневной и трудовой деятельности кисти связаны с известным взаимодействием главным образо.м между экстензорами пальцев и пронатором предплечья. Это создает благоприятные условия для переадаптации этой мышцы.
Специальные упражнения в предоперационный период. 1. Упражнение пронации против сопротивления. Этим упражнением повышается сила и выносливость мышцы.
2. Пронация с экстензией кисти. Это типичное движение при вывинчивании электрической лампочки, и больным оно очень хорошо известно.
Реактивация обычно не вызывает проблемы. Движение наступает еще при первой или второй процедуре. Известное затруднение вызывают близкий синергизм с квадратным пронатором предплечья, функцию которого необходимо подавить, так как в противном случае экстензия в кисти будет осуществляться одновременно с пронацией. Очень хорошие результаты можно достичь, задерживая предплечье в положении пронации. При достаточно хорошем подавлении функции квадратного пронатора больные могут выполнять супинацию с разгибанием кисти —■ движение, напоминающее завинчивание.
Наибольшое внимание из всех комбинированных движений следует обратить на захват в кулак и захват кончиками пальцев, как и на оппозицию большого пальца остальным. Благодаря таким упражнениям круглый про-натор переобучается для стабилизации кисти.
Тренировку для силы, связанной с захватом и подниманием тяжести начинают когда уже достигнута полная функциональная переадаптация.'

При этой операции легко осуществляется переадаптация мышцы. Это обусловливается функциональным синергизмом между обеими мышцами, так как при разгибании пальцев ладонная мышца участвует как пальмарный стабилизатор лучезапястного сустава.
К. специальным упражнениям в таком случае относятся:
1. Пальмарная абдукция и оппозиция большого пальца с одновременной экстензией остальных пальцев, причем движение большого пальца активизируется ладонной мышцей.
2. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией пальцев. Это движение имеет такой же эффект, как вышеуказанное.
Упражнения проводят и в предоперационный период для предварительной тренировки ладонной мышцы.
Описанные при переобучении m. flexor carpi ulnaris упражнения в этом случае неподходящие. С одной стороны, они связаны со значительным сгибанием в лучезапястном суставе, что неблагоприятно для сухожильного шва, а с другой — пальмарная флексия осуществляется при ульнарном отклонении. Такое движение не активизирует длинную ладонную мышцу полностью.
Трудность в переадаптации ладонной мышцы выражается в необходимости „заучивать" специальные движения, которые не типичны (не свойственны) для нее. После достижения активизации мышцы переобучение ее идет быстро, благодаря тому, что m. palmaris longus играет воспомогатель-ную роль при флексии и легко выключается из функции остальных сгибателей кисти. Последнее обстоятельство способствует усвоению комплексных движений.

1. Флексия кисти при максимальной нагрузке. Цель этого движения увеличить силу мышцы. Для этого используют гири, пружины или мануальное сопротивление.
2. Ульнарное отклонение с экстензией пальцев. Сначала его „заучивают" здоровой рукой, а затем идеомоторно и пострадавшей.
3. Максимальная абдукция большого пальца. Предпочитается выполнять ее против сопротивления.
При осуществлении вышеуказанных упражнений больной должен ощупывать сухожилие мышцы, чтобы ощутить ее сокращение и по возможности усилить его.
4. Ульнарное отклонение кисти с аддукцией мизинца. Цель этого упражнения — подавить синергизм между абдуктором мизинца и ульнарным сгибателем кисти.
Ранний постиммобилизационный период. Начинается он с включения тех же упражнений. Нагрузку при первом упражнении значительно уменьшают, фиксируя кисть в дорзальной флексии: реа-билитатор помещает свой большой палец на гипотенар, а остальными пальцами охватывает тыльную поверхность предплечья. Больной стремится преодолеть нажим большого пальца реабилитатора. Чтобы уловить сокращения, другой рукой необходимо прощупывать мышцу. Приступая к осуществлению связи с новым движением, необходимо соблюдать следующие условия: средние и дистальные фаланги пальцев не должны сгибаться активно, так как это подавляет деятельность m. flexor carpi ulnaris. Экстензию нужно осуществлять только в пястно-фаланговых суставах. Разгибание конечных и средних фаланг активизирует малые мышцы, сгибающие основные фаланги. Кисть нужно удерживать в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение сухожилия.
Период усиленной кинезитерапии. Он охватывает следующие упражнения:
1. Активную флексию кисти и пальцев. Упражнение выполняется в некоторой последовательности, при этом сначала сгибание осуществляется в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах, затем пястно-фаланговых и, наконец, лучезапястном суставе.
2. Захват кончиками большого и остальных пальцев с последующей максимальной экстензией.
3. Захват в кулак и затем разгибание пальцев.
4. Экстензию кисти и пальцев против мануального сопротивления.
К комбинированным движениям, с целью осуществить полную переадаптацию, относят: экстензию с одновременным разведением пальцев, экстензию с ульнарным отведением лучезапястного сустава, противопоставление большого пальца по очереди каждому из остальных, флексию четырех пальцев при экстензии большого пальца и др.

Обычно, когда наступает этот период (через 35 дней после операции), начальная переадаптация в общих линиях завершена. Если этого не удалось достичь, переобучение продолжается наряду с задачами, которые предстоит разрешать в этой более поздней фазе. Такие задачи следующие:
1. Постепенное дозированное увеличение движения перемещенной мышцы#
2. Увеличение силы и выносливости мышцы.
3. Поддерживание эластичности кожи в области оперативного рубца.
4. Создание правильного функционального ритма с другими мышцами и осуществление окончательной переадаптации.
Восстановление движения в обратном направлении надо проводить осторожно. На первой неделе объем этого движения не должен превышать 20°, на второй — 25° и на следующих — по 30° в неделю. Сначала выполняются легкие активные движения, которые контролируются ощущением натяжения. Противоположное движение в 5—8° не кроет в себе опасности для прочности шва. При достижении, однако, выполнения движений с амплитудами, большими, чем допустимые, мобилизацию необходимо прервать. Целесообразно даже снова носить шину. И, наоборот, если наблюдается процесс задержки, нужно применять и пассивные манипуляции в пределах дозволенного.
Упражнения для силы подбираются в зависимости от характера операции. Вначале их выполняют из положения конечной флексии или экстензии, достигая исходного положения. Силу следует дозировать, что лучше всего осуществляется при проведении упражнений против мануального сопротивления и с небольшими гирями. Движения могут выполняться как динамически, так и статически.
Для преодоления сращений с кожей, кроме массажа, применяют и отслаивающие манипуляции, которые выражаются в смещении кожи в области сращения в дистальном направлении. Более целесообразно выполнять в момент сокращения мышцы.
Формирование функционального ритма между отдельными мышцами кисти и усовершенствование его создают значительные трудности. Очень часто самостоятельно переобученная мышца может безупречно сама выполнять новую функцию. Однако при необходимости выполнить комбинированное движение с другими мышцами она отказывается включиться в действие. Ясно, что при суммарном действии прежние ассоциативные связи доминируют над созданной новой. Поэтому необходимо комбинирование приобретенной функции мышцы с другими движениями руки проводить очень осторожно. Сначала ее нужно связывать с каждым движением отдельно, а впоследствии перейти к „заучиванию" более сложных комбинаций. Когда это будет успешно достигнуто, включают движения с приборами (палки, ручная граната и др.). Эти упражнения выполняют сначала только больной рукой, а позднее одновременно обеими.
Усовершенствование движений выражается в повышении точности и координации при выполнении определенных задач. Наиболее подходящими для этого являются упражнения с небольшим резиновым мячом. Комплексные движения очень легко усовершенствуются при упражнениях в кабинете по трудотерапии.

Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы. Этого достигают тремя путями: используя представление о прежнем движении; приводя в движение мышцы-синергисты; выполняя движения, активизирующие ее как стабилизатор. При наличии благоприятных условий эти занятия можно начинать и ранее 10-го дня после операции, но только по указанию хирурга. Если хирург позволил раннее переобучение (до 10-го дня), шину не снимают, и занятия состоят из легких изометрических движений. Больной пытается осторожно и нежно активизировать мышцу. Присутствие реабилитатора необходимо только в первый день, после чего больной самостоятельно может выполнять указанные ему упражнения. В эти несколько дней занятия надо проводить с перерывами, причем длительность упражнений не должна быть более 5—10 минут в течение одного часа.
Спустя 10 дней некоторые занятия можно проводить без шины, при условии, что во время процедуры реабилитатор фиксирует кисть в том же положении. Кроме того, лучезапястный сустав должен быть в положении, при котором облегчается сухожильный шов. Больной стремится оказывать легкое сопротивление натиску, вызываемому реабилитатором, и выполнять желаемое движение. Такие упражнения также проводятся на интервалы с продолжительностью в 30—40 повторений. Во время перерыва больной „заучивает" следующее упражнение здоровой рукой.

В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и III пальцев. Начинают упражнения с использования комплекса предметов для определения ощущения поверхности и консистенции: мелко- и крупнозернистая наждачная бумага, гладкая и шероховатая кожа (шевровая или опойковая и др.), поролон. Кусочки этих материалов вставляют в рамки для диапозитивов по две в каждую, чтобы использовать обе стороны рамки. Упражнения проводят вначале под контролем зрения. Больному предлагают ощупать мякотью поврежденных кончиков пальцев различные поверхности, а затем для контроля проделать то же самое симметричными пальцами другой здоровой руки. В дальнейшем больной делает это сам, без зрительного контроля, пытаясь узнать различные поверхности и консистенции материалов. Если у больного были повреждены и сухожилия и он не может ощупывать поврежденной рукой, методист или реабилитатор прикладывают к кончикам его пальцев или же проводят по ним включенными в рамки материалами. Обученный проведению тренировки, больной может самостоятельно приступить к работе под ежедневным контролем. Постепенно добавляют упражнения для более высокой степени ощущения — узнавание некоторых мелких предметов, чаще всего применяющихся в быту: пуговицы, ключ, винт, скрепка, монета. Больному разрешают пользоваться слуховыми восприятиями при идентификации поверхностей или предметов, так как появляющийся при ощупывании их шум облегчает узнавание предметов. В совсем краткие сроки больные достигают виртуозности в точном определении данного им предмета или поверхности его по специфическому шуму, вызванному трением при ощупывании. Это иногда может ввести врача в заблуждение, поэтому ежедневное контролирование прогресса в „чисто" осязательном восприятии необходимо проводить при устранении шума от ощупывания, отвлекая внимание больного или создавая более шумную обстановку во время проверки. Шум при ощупывании предметов является полезным компенсаторным моментом для увеличения объема чувствительного восприятия при состояниях стойкого снижения ощущения. В таких случаях этот компенсаторный механизм надо развивать и стимулировать.
Проводя тренировку чувствительности, необходимо обратить внимание еще на один „компенсаторный" акт, используемый больными с повреждением срединного нерва. Они стараются ощупывать не волярной стороной большого пальца, а его боковыми поверхностями, иннервируемыми лучевым нервом. Такой способ тренировки не полезен для периода восстанавливающейся чувствительности и поэтому его надо избегать. В этих случаях участки кожи с сохраненной чувствительностью обводят чернилами и дают указания больному не ощупывать ими.
Тренировка чувствительности проводится в течение всей функциональной фазы регенерации нерва. Больной носит в кармане несколько рамок и комплект мелких предметов и в любое время может их ощупывать и распознавать. В дальнейшем, после того, как возможности по восстановлению уже исчерпаны, эти упражнения превращаются в тренировку стойкой остаточной чувствительности.

В этот период проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных брюшков появляются первые признаки нормализации. Основная задача проводимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восстанавливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении движения играет кинезитерапия: упражнения „пробуждающихся" мышц проводят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особено важен для больного момент начального включения в действие цепи периферические механизмы — кора головного мозга. Вследствие продолжительное паралича больные утрачивают двигательные навыки и „забывают" приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произвольный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим проведением однонаправленных движений при вполне облегченном положении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые, при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение па-ретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолированные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми перерывами для отдыха, чтобы не вызвать переутомления. От полного облегченного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гравитационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюдения адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к этому.
При групповых движениях поврежденные мышцы тренируются в силу их синергизма со здоровыми мышцами или посредством связи двигатель — стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров луче-запястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в кисти облегчает действие этих мышц вследствие их синергизма с m. pronator teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиальные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду наличия глубоко расположенной связи двигатель — стабилизатор между этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.
Чтобы обеспечить достаточную эффективность кинезитерапевтических процедур, их необходимо проводить в течение всего дня. Больному даются задания в виде самостоятельных упражнений. Перерывы для отдыха надо делать часто, достаточно продолжительными во избежание переутомления. В программу следует широко включать процедуры трудотерапии и игры, учитывая их стимулирующее и снимающее утомление действие. Корригирующие шины накладывать только на ночь.
Помимо кинезитерапии и трудотерапии во время функциональной фазы регенерации нерва полезно проводить также и подводную гимнастику и массаж. В комплексной программе также имеет место и применение нивалииа для улучшения нервно-мышечной проводимости. Его удобно использовать в виде ионофореза.