В этот период кнне-зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нормальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом наружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы — агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двигательный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конечности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тренировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура . Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья. Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день. Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повышает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж, применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.

Утомление, несомненно, представляет собой комплексный феномен, и вряд ли можно говорить отдельно о местном утомлении мышечного волокна или периферического двигательного нейрона. Однако на этих уровнях утомление имеет конкретные проявления, причем при более сильной интенсивности и продолжительности утомления могут наступить патологические изменения. Среди наиболее часто встречающихся при движениях руки изменений следует указать на те, которые наблюдаются не столько в самом мышечном волокне, сколько по ходу сухожилий, во влагалищах сухожилий и местах их прикрепления.
Для повышения выносливости при двигательной деятельности руки, для обеспечения более позднего наступления утомления и во избежание неблагоприятных последствий переутомления или перенапряжения можно предусмотреть мероприятия, проводимые в нескольких направлениях. Прежде всего целесообразно постараться найти возможность увеличить выносливость путем проведения систематических упражнений — общих и определенных мышечных групп, занятых именно в данной работе. Во-вторых, на основании кинезиологического анализа можно поискать способ изменить рабочую позу или постоянно повторяющиеся движения, чтобы избежать перегрузки только определенных мышц. В-третьих, можно найти более оптимальный ритм движений, периодически проводить отдых или смену движений, чтобы предотвратить перенапряжение.
В физиологии мышц хорошо известен факт, согласно которому, на отдельные параметры мышечной деятельности — силу и выносливость, можно действовать отдельно и независимо один от другого. Так, например, упражнения против максимального сопротивления улучшают силу, а многократное повторение движений против сравнительно более слабого сопротивления увеличивает главным образом выносливость. Однако надо сказать, что само увеличение мышечной силы путем систематических упражнений с использованием максимальных изометрических сокращений благоприятно отражается и на выносливости в известном смысле. Одна из более сильных мышца сможет поддерживать более значительное по абсолютному значению натяжение (составляющее опять таки 16% максимальных возможностей этой мышцы) неограниченно долгое время, чем более слабая мышца.

После уже преодоленной вторичной контракции кожных трансплантатов и достижения функционального восстановления дальнейшая задача сводится к поддерживанию наступившей коррекции и, при необходимости, окончательному корригированию остаточных деформаций. Необходимо учитывать, что выраженная тенденция к рецидивированию контрактур существует до 6 месяцев после операции. Следовательно, для достижения хорошего лечебного результата процедуры по реабилитации необходимо проводить сознательно и непрерывно по меньшей мере в течение 6 месяцев после хирургического лечения. Наиболее важным лечебным фактором продолжает оставаться наложение шин на несколько часов днем и на всю ночь на выпрямленные пальцы при флексионных контрактурах, а при экстензионных контрактурах —на согнутые пальцы. К активно-пассивным корригирующим упражнениям присоединяют еще и подводную гимнастику и массаж кожных трансплантатов. Операционные рубцы нельзя массировать, так как может наступить их гипертрофия. Наш опыт показывает, что лучшими реабилитаторами детей бывают их матери. На них можно рассчитывать в трудный и продолжительный период послеолерациснной физиотерапии. Процедуры длятся 15—20 минут и проводятся многократно в течение дня. Нельзя забывать, что трансплантаты лишены защитной чувствительности в течение нескольких месяцев, поэтому они легко уязвимы горячей водой и при более сильном нажиме.
В дальнейшем с учетом состояния подбирают соответствующий режим. Положение у детей осложняется тем фактом, что очень часто трансплантаты отстают в росте, хотя и немного, от роста собственной кожи. Это благоприятствует появлению позднего рецидива деформаций. В зависимости от необходимости шику можно накладывать на ночь, через сутки, редуцируя в зависимости от этого и остальные физиотерапевтические процедуры. Иногда после операции нужно выполнить небольшие дополнительные хирургические вмешательства для коррекции легких рецидивов деформаций.

Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.

Практика показала, что утрата части конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переменами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживающее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физического недуга. Одна только мысль, что окружающие сосредотачивают внимание на отсутствующей конечности, смущает его и не дает покоя. Обычно бальные, культура и интеллект которых более низкие, труднее переносят психическую травму, причиняемую им ампутацией. У таких людей легче наступают перемены характера и изменяется отношение к окружающим.
Первой и самой важной задачей реабилитационной программы является сбор информации сб урсвне интеллекта пациента, его психического состояния, связанного с ампутацией, и морально-волевых качествах его. Также очень важно знать, каково его отношение к предстоящему протезированию. Все это входит в обязанности психолога. Далее реабилитационная бригада разрабатывает свою программу на основании данных психологического исследования. Больной должен хорошо понять, что предоставит ему протез в смысле функции и косметики. Немало пациентов, которые падают духом еще при первом контакте с протезом, понимая, что, в противовес их ожиданиям они никогда не посмеют здороваться этой искусственной рукой с холодными пальцами. Если больной лабилен в эмоциональном отношении и психически неустойчив и ампутация оставила глубокий отпечаток в его сознании, у него, как правило, будет негативнее отношение к протезу. Прогноз в таком случае связан с отказом от механической руки и использованием ее исключительно как косметической. Особенно тяжелыми бывают иногда переживания молодых людей, у которых могут начаться неврозы, а иногда и развитие психотических состояний.
Преодоление психического барьера — основная задача реабилитационной бригады. Эту задачу нужно осуществлять при непосредственной помощи родных больного. Необходимо, как можно скорее воспринять ампутацию как совершившийся и необратимый факт, как реальность, которая не должна превращаться в „центр вселенной", но и ни в ксем случае нельзя ее полностью элиминировать из повседневной жизни. Как только больной осознает, что отсутствие конечности —необратимее событие, он примиряется с этим и готов для протезирования.
В первые несколько недель после ампутации, пока не будет изготовлен протез для больного, усилия сосредотачиваются на тренировке мышц культи. Проводятся усилия для восстановления полной пассивной и активной подвижности суставов поврежденной конечности. При подлоктевых ампутациях тренируются в основном ротационные движения культи и сгибание—разгибание локтевого сустава. Также подвергаются изометрическим упражнениям мышцы-двигатели отсутствующих частей конечностей в целях поддержать трофику культи и как подготовку для использования биотоковой кисти. В этот период очень полезно наладить контакт больного с другими обучающимися пациентами, уже снабженными протезом. Очень важно в период до ношения протеза начать активную работу для превращения здоровой руки в доминантную. При ампутации одной руки этот процесс неизбежен и его следует стимулировать как можно раньше.

Лечение. Обычно проводится консервативнее лечение. При остром начале заболевания показана иммобилизация конечности шиной на 7—8 дней, в согнутом положении локтевого сустава на 80°, а лучезапястного — в небольшой дорсифлексии Когда острая боль исчезнет, ежедневно проводят лечение парафином и ультразвуком, всего 10-—15 процедур. При более продолжительных эпикондилитах эффективной и удобной мерой является динамическая иммобилизация мышцы бинтованием предплечья эластическим бинтом. Больной должен ощущать приятное сдавленне мышц. Бинтование продолжается в течение месяца днем и при работе, а на ночь повязку снимают. Обострившиеся хронические формы лечат парафином и ультразвуком, инфильтрацией только одного лидокаина или сочетанием лидокаин-гид-рокортизона или волона. Всего производится 4—5 введений с интервалами в 2—3 дня. После прекращения жалоб приступают к тренировке разгибателей кисти. Сначала упражнения являются свободными, а затем переходят к движениям против сопротивления. Больным советуют приобрести небольшой резиновый мячик, носить его в кармане и чаще сжимать, постепенно увеличивая силу. Тренировка экстензоров лучезапястного сустава одно из наиболее эффективных средств лечения болезненного хронического эпикондилита. Поддерживание постоянного тонуса и эластичности радиальных разгибателей лучезапястного сустава обусловливает их годность при необходимости выполнять большие нагрузки.

Пораженная параличом конечность принимает на себя подчиненные функции в сравнении со здоровой рукой. Сначала несознательно, а затем сознательно ребенок пользуется преимущественно здоровой рукой и изолирует больную. Для компенсации необходимо обратить особое внимание на усиленное вовлечение поврежденной руки в игры, упражнения и полезный труд. Необходимо поощрять механическое раздражение руки, проводя упражнения на перекладине, кольцах, как и ношение тяжестей. Блокада здоровой руки надеванием на нее рукавицы или завязыванием ниже ее рукава кофточки заставляет ребенка по необходимости действовать только больной рукой.
В большинстве случаев восстановительный процесс не приводит к излечению и тогда параличи и деформации становятся объектом хирургического лечения. Мы его начинаем в возрасте 3—4 лет. Хирургическому лечению подлежат прежде всего внутренне-ротационная контрактура плечевого сустава, так и некоторые параличи мышц в области локтя, кисти и пальцев. Операция на плечевом суставе показана, когда внутренне-ротационная контрактура склонна к усугублению и головка плечовой кости начинает поворачиваться назад. Это можно установить по сглаживанию нормальной выпуклости, образуемой головкой на передней стороне плечевого сустава.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.

Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопротивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов, как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой — для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы (перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шероховатость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локтевой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.