Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой терапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформацнях, тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходимо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увеличению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечивает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддерживают также грубый силовой захват IV hV пальцами путем проведения таких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком, работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).

В зависимости от уровня ампутации они бывают: протезами для запястно-пястных ампутаций, подлоктевых и над-локтевых ампутаций. Дистальным уровнем ампутации, при котором возможно протезировать механическую кисть, являются запястно-пястные суставы. В последнее время протезы для запястно-пястных ампутаций, которые в прошлом были изъяты из производства вследствие их неэффективности и трудности при изготовлении, опять вошли в производство и пользуются спросом среди пострадавших главным образом для выполнения трудовой деятельности. Такие протезы состоят из: а) прикрепляющей манжеты-гильзы для предплечья; б) чашки из пластмассы, охватывающей ампутационную культю и связанную механическим шарниром с гильзой предплечья; в) сменяемого крючка или кисти; г) кабеля и манжеты для противоположного плеча, благодаря движениям которого осуществляется активное отстегивание крючка или кисти. Этот протез сохраняет все движения проксимально расположенных над уровнем ампутации суставов верхней конечности, блокируя только движения лучезапястного сустава в сторону. Более подробно остановимся на подлоктевых протезах, так как они являются образцом механического протеза и чаще всего применяются в практике.

Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Она характерна не для выполняющих тяжелый физический труд, а для тех людей, которые выполняют умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо. Машинистки, которые работают при положении неподвижности в лучеза-пястно.м суставе, пианисты и скрипачи при неправильной постановке руки во время игры на инструменте, девочки, которые долго пишут, сильно сжимая при этом карандаш или самописку, составляют большую часть больных. Чаще болеют неспокойные и нервные женщины, меньше мужчины. Лица мужского пола заболевают при более тяжелых нагрузках, несвойственных для обычного повседневного напряжения мышц. Г. Лазаров и сотр. (1966) описали часто встречающийся в Болгарии миотендинит сгибателей предплечья у работниц-ковровщиц.
Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода ее в сухожилия. Иногда в этом месте обнаруживают небольшой отек.При прощупывании устанавливают напряженность мышечных пучков, болезненных при надавливании. При дифференциальной диагностике прежде всего следует думать о ревматическом миозите. Однако это заболевание обычно охватывает и суставы.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.

Этот период соответствует бессимптомной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конечности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные суставы являются объектом более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу после стихания послеоперационной боли.
При наложении швов на срединный и локтевой нерв в области предплечья обычно пальцы фиксируются во флексии дорсальной шиной. Активизирование здоровых сгибателей допускается только тогда, когда движение их не нарушит целости шва нерва. Это лучше всего может объяснить устно или письменно (в протоколе операции) хирург. Если во время операции пассивное разгибание и сгибание пальцев не повлияло на сшитый нерв, разрешается осторожная активная флексия пальцев. Если же такой информации нет, лучше вообще не производить движений пальцами оперированной кисти. При одновременном восстановлении с нервом и сухожилий движения пальцами противопоказаны. Изометрические упражнения интактных мышц предплечья и кисти полезны и их следует поощрять.
В период иммобилизации широко проводится тренировка мышц другой, здоровой конечности.

Очень часто при гладкой резаной ране первичный шов накладывают, не освежая краев нерва, сохраняя таким образом нормальную длину нерва. В другой части случаев, однако, как и всегда при вторичном шве, осуществляют укорочение нерва. Его зашивают под известным напряжением, которое оператор облегчает, иммобилизуя соседние суставы в положении флексии. Иммобилизация в таком положении имеет пределы, а именно: для лучезапястного сустава — до 40°, локтевого — до 60°, пальцев — до положения покоя. Иммобилизация в положении более сильной флексии трудно переносится больным, кроет опасность развития стойких контрактур и, что самое важное, она имеет плохой прогноз в смысле конечного результата, так как при выпрямлении кисти или пальцев происходит разрыв шва. Поэтому при наличии более крупного дефекта между концами нерва, например, длиной более 3—4 cm для стволов локтевого и срединного нервов, его устраняют хирургическим путем. При этом осуществляют: а) смещение хода нерва и приближение его концов; например, если переместить волярнее медиального над-мыщелка плечевой кости локтевой нерв, осуществляется передвижение его в дистальном направлении на 2—3 cm; б) укорочение костей; лучевую и локтевую кости можно укоротить на 4—5 cm и это позволит выполнить наложение шва; укорочение костей предплечья более чем на 5 cm приводит к сильному расслаблению мышц, что влечет за собой неблагоприятные последствия для функции и силы кисти и пальцев; в) пластика нерва — дефект замещают мостиком из аутотрансплантата. Гомотрансплантаты, независимо от способа их обработки (глубокое замораживание, лиофилизация или облучение), пока что не имеют практического значения вхирургии периферических нервов.
Применяют одиночные, более толстые или по нескольку более тонких аутотрансплантатов — так наз. „кабельную пластику". В последнее время Н. Millesi (1969) придерживается мнения, что при вторичном восстановлении лучше использовать свободные, интерфасцикулярные трансплантаты, чем накладывать непосредственный шов, во избежание какого бы то ни было напряжения в нерве.
В связи с послеоперационной реабилитацией особенно необходимо знать: при каком дефекте наложен шов на нерв, под каким напряжением были связаны оба конца его и в каком положении были обездвижены соседние суставы.

Такая деформация развивается в двух случаях: когда экстензорное сухожилие восстанавливается под напряжением и когда пальцы иммобилизуются в положении полной экстензии. В первом случае консервативное лечение мало эффективно и, если контрактура более сильно выражена, необходимо проводить реоперацию. Экстен-зионные контрактуры, вызванные иммобилизацией пальцев в положении полной экстензии, встречаются часто и заслуживают особого внимания.
В хирургии кисти пальцы иммобилизуются в положении флексии, независимо от оперативного вмешательства. Даже при наложении швов или пластике разгибателей пястно-фаланговый и проксимальные межфаланго-вые суставы иммобилизуют в положении 5—10° флексии, а облегчение сухожилий обеспечивают дорсальным сгибанием запястья. Из этого строгого правила есть только одно исключение — для дистальных фаланг при повреждении дорсального апоневроза. В таком случае их обездвиживают в положении экстензии или гиперэкстензии, так как такое положение не влечет за собой плохих последствий для функционального восстановления пальца. Однако иммобилизация проксимального или пястно-фалангового сустава в положении гиперэкстензии приводит к длительным болезненным затвердеваниям суставов пальцев. Нередко вместе с оперированными страдают и здоровые пальцы, включенные в гипсовую шину для обеспечения прочности наложенного шва на сухожилие. Если во время периода иммобилизации обнаружится, что пальцы находятся в экстензии, их положение необходимо корригировать, уведомляя об этом оперировавшего врача.
После снятия шины находящиеся в иммобилизации здоровые пальцы оставляют на свободном режиме, расчитывая на полное восстановление флексии в течение 5—6 дней. В отношении оперированного пальца следует ожидать, что спустя 5—6 недель после операции активная флексия должна достичь объема, близкого к нормальному. В противном случае накладывают эластическую шину для флексии и обращают главное внимание на восстановление активных сгибательных движений. Разрешаются и легкие пассивно-активные флексионные упражнения.

В отношении оперированной руки этот период принадлежит хирургу. Он лучше всего знает о состоянии восстановленного сухожилия и прочности сухожильного шва. Поэтому только ему разрешено выполнять некоторые, строго дозированные пассивные, а иногда и активные, движения оперированного пальца. Однако свободные от иммобилизации суставы пострадавшей конечности являются объектом лечебной физкультуры. Упражнения следует проводить осторожно, без напряжения. Полезны активные движения здоровой конечности и особенно тренировка тех же мышц. В течение всего периода необходимо строго соблюдать иммобилизацию. Во время движений больной должен держать оперированную кисть высоко поднятой, прижатой к туловищу для опоры и поддержки. Швы снимают на 10—12-й день после операции. Период иммобилизации обычно длится 3 недели.

Основная задача предоперационной реабилитации — проверить, нет ли феномена парадоксальной экстензии. Больному предлагают согнуть поврежденный палец; если при этом пястно-фаланговый сустав сгибается легко, а межфаланговые суставы остаются расслабленными и легко поддаются пассивному сгибанию, феномен отсутствует. Однако, если при энергичном произвол ном сгибании пястно-фалгнговых суставов межфаланговые разгибаются, причем эту экстензию можно преодолеть только нажимом, парадоксальная экстензия налицо и ее необходимо устранить до проведения операции. Прежде всего необходимо объяснить больному сущность этого феномена, чтобы он хорошо осознал то, что он должен делать для коррекции этого явления. Иногда только этого бывает достаточно. Но если парадоксальная экстензия персистирует, тогда назначают легкие, активные сгибательные движения пальца, оказывая при этом противонажим у основания пальца с ладонной стороны. Это больной выполняет сам, что позволяет ему контролировать силу сгибания основной фаланги короткими мышцами. Ставится цель активизировать прерванный длинный сгибатель, подавляя сокращения межкостных мышц, то есть стимулируя нормальный ритм флексии. Задача считается осуществленной, когда при супинированной кисти конечные две фаланги повисают в положении флексии под действием своей собственной тяжести. В процессе предоперационной подготовки устранению этого феномена могут оказать хорошую помощь также и „трюк Море-стена" и фиксация пальца липким пластырем на ночь в положении флексии.