При параличе срединного нерва с полной утратой способности к выполнению ладонной абдукции большой палец необходимо поддерживать в положении противопоставления. Для этого в клинике чаще всего используют классический кожно-эластический ремешок Бюннеля. Он имеет, однако, тот недостаток, что сделанная из кожи часть этого ремешка вращается около кисти, смещая тем самым направление резиновой полоски, которая подтягивает большой палец. Поэтому мы считаем более удачной проволочную шину с подходящим металлическим браслетом для лучезапястного сустава. При аддукционных контрактурах большого пальца, обусловленных застарелыми, запущенными повреждениями срединного нерва или рубцовыми процессами в первой коммиссуре, более эффективной оказалась резиновая шина, которую изготовляют непосредственно перед применением. Для этого используют резиновую трубку длиной 8—10 cm и диаметром 1,5—2 ст. Такие трубки всегда имеются под рукой в перевязочной или операционной. Трубку разрезают продольно, раскрывают и сгибают вдвое, так чтобы внешние поверхности соприкасались одна к другой. Оформленную таким образом шину прикладывают к первой комиссуре. Обе половины прилегают внутренней поверхностью к большому и указательному пальцам. Под действием эластических сил, стремящихся выпрямить согнутую трубку, большой палец отводится и отдаляется от указательного. Края и место перегиба резиновой трубки •— шины оформляют так, чтобы они лучше прилегали к пальцам. Можно фиксировать края трубки полоской липкого пластыря к кончику большого и основанию указательного пальцев. Для коррекции аддукционной контрактуры большого пальца можно использовать и эластическую проволочную шину с металлическими дужками, которые прилегают к большому и указательному пальцу.

При повреждении этого нерва используются шины, применяемые для исправления грифа (когтеоб-разной деформации) пальцев. Все виды шин основаны на принципе применения волярного действия тяги на основные фаланги, которая обусловливает их стабилизацию в положении флексии. При таком положении длинные сгибатели пальцев берут на себя функцию разгибания средних и конечных фаланг. В нашей практике мы используем две модели таких шин. Первая — классическая модель Бюннеля. Ее прикрепляют к проксимальному участку пясти. Эта шина более объемная и применяется чаще всего при комбинированных повреждениях локтевого и срединного нервов. Вторая шина более упрощенная и меньших размеров. Она изготовляется из полотняной полоски и резинки. Ее фиксируют проксимально к дорсальным поверхностям лучезапястного сустава.

В профилактике контрактур особое место занимают ортотические средства. Они исправляют мягкие сначала деформации и компенсируют, хотя и пассивно, мышечный паралич. Шины с эластической тягой более физиологические. Они „активно" исправляют деформацию и предоставляют антагонистам возможность действовать против сопротивления.
Корригирующие шины, для лучевого нерва. Тогда как в некоторых случаях низкого паралича локтевого или срединного нерва шины не являются абсолютно показанными, то при повреждении лучевого нерва прежде всего необходимо наложить шину, при помощи которой фиксируется лучезапяст-ный сустав в положении функциональной дорсифлексии, основные фаланги пальцев — в экстензии, большой,, палец — в экстензии и радиальной абдукции. На рис. 103 а, б показана упрощенная модель такой шины, изготовленной из эластической стальной проволоки и тонких металлических дужек, выстланных мягкой кожей. Общая масса шины — 80 g. Гибкость отдельных сегментов шины позволяет кисти и пальцам сгибаться активно, после чего возвращаться в исходное корригированное положение. При параличе п. interosseus posterior необходимость поддерживать лучезапястный сустав отпадает, так как радиальные экстензоры этого сустава функционируют.

Перемещение m. extensor indicis (сократительная способность 5,0 cm). Сократительная способность этой мышцы близка к сократительной способности m. extensor pollis longus, а длина ее больше длины т. extensor pollicis brevis. При этом ход собственного разгибателя указательного, пальца позволяет восстановить не только активную экстензию конечной фаланги, но и осуществить поднятие первого луча в дорсальном направлении, то есть ретропозицию большого пальца. Все это обусловливает великолепную заместительную функцию этой мышцы. Неоправдано опасение за возможность нарушений движений указательного пальца после отнятия его собственного разгибателя. Перемещение мышцы под адекватное напряжение не вызывает функциональных нарушений, за исключением некоторого снижения силы экстензии указательного пальца в пястно-фалан-говом суставе.
Переадаптация мышцы осуществляется нетрудно, так как эта мышца является синергистом m. extensor pollicis longus. Начальное содружественное движение заключается в следующем: экстензия указательного пальца в пястно-фаланговом суставе при сжатых в кулак III, IV и V пальцах с экстензией большого пальца в межфаланговом суставе и приподнимании первого луча. Для угнетения m. extensor digitorum абсолютно необходима полная флексия конечных трех пальцев. Движение против легкого и умеренного сопротивления включают в процедуры со второй недели после снятия шины. Переобучение проводится всего за 1—2 недели. За это время обычно полностью восстанавливается подвижность указательного пальца.
В период кинезитерапии частым нежелательным явлением бывает спонтанная пальмарная абдукция большого пальца, при помощи которой больной легко, но пассивным путем осуществляет разгибание конечной фаланги. Эффект такого пассивного разгибания — тенодез, необходимо своевременно устранить.

Повреждение апоневротического сухожильного растяжения в области проксимального межфалангового сустава. Такое повреждение по своей частоте занимает второе место среди повреждений апоневроза. В результате разрыва центрального пучка апоневроза, прикрепляющегося к средней фаланге, палец подвергается характерной деформации — тройной контра-туре, контрактуре Вайнштейна, или т. наз. "boutonniere" Она охватывает все три сустава пальца и представляет собой тройное повреждение в виде контрактур — проксимальный межфаланговый сустав занимает положение флексии, а дистальный и пястно-фаланговый — гиперэкстензии. Повреждение чаще всего бывает закрытым, то есть наступает в результате разрыва дегенерировавшего апоневроза. Лечение закрытого повреждения — консервативное. Сразу же накладывают шину, охватывающую основную и среднюю фаланги и поддерживающую проксимальный межфаланговый сустав в положении экстензии. Дистальная фаланга свободно может выполнять активные движения. Сроки иммобилизации такие же, как и при лечении „пальца-молоточка". Открытые ранения, как и застарелые повреждения, являются объектами хирургического лечения. При тугоподвижности вследствие деформации необходимо прежде всего провести физиотерапевтические процедуры — активные и пассивные корригирующие движения, аппликации парафина, применение ультразвука и круглосуточное ношение эластической шины, фиксирующей проксимальны межфаланговый сустав в положении экстензии. Успешного исхода хирургического лечения можно ожидать при наличии хорошей пассивной экстензии в проксимальном межфаланговом суставе.

Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой — в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляте больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная деформация конечной фаланги. Прежде чем приступить к операции, необходимо восстановить полную пассивную подвижность в межфаланговых суставах. Начинают лечение с редрессирующих экстензионных движений в области днстального межфалангового сустава и флексионных движений —для проксимального межфалангового сустава. Хорошие резултаты в смысле смягчения волярных структур в области днстального сустава дают аппликации парафина. Однако наиболее эффективны небольшие сменяемые, исправляющие гипсовые шины, с помощью которых удерживается на ночь осуществленная днем коррекция в межфаланговых суставах. Когда полная пассивная подвижность уже достигнута, на несколько дней накладывают шину на палец, с помощью которой поддерживают дистальный межфаланго-вый сустав в положении гиперэкстензии, а проксимальный —в положении флексии. Физиотерапевтическое лечение перед операцией проводят в амбулаторных условиях и в домашней обстановке без отрыва больного от производства. После операции обычно палец иммобилизуют на 30 дней. После снятия шины осторожно приступают к кинезитерапии с лечкими флексион-ными и экстензиоиными движениями в области днстального межфалангового сустава. В тех случаях, когда устанавливается тенденция дистальной фаланги к повисанию, шину накладывают повторно еще дней на десять. В дальнейшем лечебный режим осуществляют путем чередования движении с применением шины на ночь в течение 10—15 дней. Полная флексия и экстензия в дистальном межфаланговом суставе восстанавливается к концу второго месяца после операции.

Такая деформация развивается в двух случаях: когда экстензорное сухожилие восстанавливается под напряжением и когда пальцы иммобилизуются в положении полной экстензии. В первом случае консервативное лечение мало эффективно и, если контрактура более сильно выражена, необходимо проводить реоперацию. Экстен-зионные контрактуры, вызванные иммобилизацией пальцев в положении полной экстензии, встречаются часто и заслуживают особого внимания.
В хирургии кисти пальцы иммобилизуются в положении флексии, независимо от оперативного вмешательства. Даже при наложении швов или пластике разгибателей пястно-фаланговый и проксимальные межфаланго-вые суставы иммобилизуют в положении 5—10° флексии, а облегчение сухожилий обеспечивают дорсальным сгибанием запястья. Из этого строгого правила есть только одно исключение — для дистальных фаланг при повреждении дорсального апоневроза. В таком случае их обездвиживают в положении экстензии или гиперэкстензии, так как такое положение не влечет за собой плохих последствий для функционального восстановления пальца. Однако иммобилизация проксимального или пястно-фалангового сустава в положении гиперэкстензии приводит к длительным болезненным затвердеваниям суставов пальцев. Нередко вместе с оперированными страдают и здоровые пальцы, включенные в гипсовую шину для обеспечения прочности наложенного шва на сухожилие. Если во время периода иммобилизации обнаружится, что пальцы находятся в экстензии, их положение необходимо корригировать, уведомляя об этом оперировавшего врача.
После снятия шины находящиеся в иммобилизации здоровые пальцы оставляют на свободном режиме, расчитывая на полное восстановление флексии в течение 5—6 дней. В отношении оперированного пальца следует ожидать, что спустя 5—6 недель после операции активная флексия должна достичь объема, близкого к нормальному. В противном случае накладывают эластическую шину для флексии и обращают главное внимание на восстановление активных сгибательных движений. Разрешаются и легкие пассивно-активные флексионные упражнения.

Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать. Контрактура может быть связана с использованием более короткого трансплантата, затвердеванием межфалангового, главным образом проксимального, сустава или же одновременно обеими причинами вместе. Проксимальный сустав сгибается вследствие укорочения волярной капсулы или культи иссеченного поверхностного сгибателя. Установить включение сустава в деформацию можно легко, сгибая руку в лучезапястном суставе и при этом осторожно сгибая пассивно основную фалангу. Если проксимальный межфаланговый сустав выпрямляется под действием относительного удлинения трансплантата, то это указывает на контрактуру сухожилия. В противном случае деформация вызвана повреждением сустава. Флексионная контрактура пястно-фалангового сустава наблюдается исключительно редко, а если контрактура охватывает дистальный межфаланговый сустав в объеме до 30°, то она полезна и не следует торопиться исправлять ее.
Наиболее эффективным средством противодействовать флексионной контрактуре пальца является эластическая проволочная шина (см. рис. 83). В начальный период ее можно применять два раза в день — утром и во второй половине дня — на 1/2—1 час. Время ношения этой шины увеличивают в два раза, если эффект недостаточно хороший, и даже оставляют шину на ночь. Когда контрактура связана с применением короткого трансплантата, используют шину с дистальной опорой для мякоти конечной фаланги пальца; корригирующая тяга не должна быть грубой. В случае изолированной контрактуры проксимального межфалангового сустава накладывают более короткую шину — только на сустав, а тяга может быть и более сильной. При развитии флексионной контрактуры в оперированном пальце больше внимания уделяют активной экстензии. Можно включить и активно-пассивные движения в проксимальном межфаланговом суставе, производимые по нескольку раз в день, при этом кисть и пальцы должны быть согнуты, то есть при полном облегчении восстановленного сухожилия. Полезны также и процедуры с применением ультразвука.

Этот период охватывает первые две недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще недостаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный трансплантат широко срастаются с соседними тканями. При поврежденных сгибателях после снятия шины необходимо оперированный палец поддерживать еще 7—8 дней в положении флексии при помощи полоски липкого пластыря, а при восстановлении оперированных поврежденных разгибателей — гипсовую шину оставлять в течение такого же срока только на ночь. Этим обеспечивается укрепление сухожильных швов.
При проведении физиотерапии прежде всего ставится задача активизировать мышцу-двигатель восстановленного сухожилия, так как, что может показаться удивительным, больные забывают двигать пальцем и не могут сразу же включить в действие пораженную мышцу. Они должны почувствовать ее тягу и понять, каким образом можно легче всего вызвать сокращение этой мышцы. Когда при сухожильной пластике сгибателей двигателем является глубокий флексор, активацию начинают, заставляя больного согнуть конечную фалангу при согнутой средней фаланге; если при этом используется поверхностный флексор, „пробуждение" мышцы осуществляется при задержке остальных пальцев в разогнутом состоянии, то есть применяется диагностический тест поверхностного сгибателя. Когда больной в первый раз почувствует активное натяжение мышцы, он быстро привыкнет сокращать эту мышцу и сгибать палец. Иногда функциональное восстановление задерживается на несколько дней только потому, что больной упорно старается согнуть конечную фалангу, т. е. активизировать глубокий сгибатель, а в этом случае в качестве двигателя используется не глубокий, а поверхностный сгибатель. Иногда больной вообще не в состоянии сокращать мышцу-двигатель. В таком случае необходимо, при поражении флексоров, начинать упражнения с нескольких легких экстензионных движений. Разгибание пальца вызывает натяжение восстановительного сгибателя, предоставляя больному таким образом необходимую сенситивную информацию о расположении и состоянии этого флексора. Начальные движения должны быть легкими, медленными и однонаправленными, при восстановлении сгибателей — только флексионными. Не разрешается производить движение разгибания за пределы флексии, определенной еще при операции. В таком случае полоска липкого пластыря обеспечивает надежную профилактику. Противопоказаны любые резкие и чрезмерные разгибатель-ные движения в лучезапястном суставе. При восстановлении разгибателей ограничения касаются только флексионных движений. Кисть руки следует удерживать в поднятом положении. Частоту и ритм активных движений увеличивают постепенно, с частыми перерывами для отдыха. Ни в коем случае нельзя допускать наступления утомления, появления боли и отека пальца. Строго запрещаются пассивные корригирующие и силовые активные движения. Когда при проведении пластического лечения сгибателей трансплантат пришит к конечной фаланге снимаемой проволокой и пуговицей, их надо удалить на 30-й день после операции. Обычно к этому сроку трансплантат уже хорошо сросся с костью.
В ранний период после прекращения иммобилизации очень важно полностью восстановить движения здоровых пальцев. Во время иммобилизации они в большей или меньшей степени оказываются блокированными и утрачивают часть собственной подвижности. После снятия шины их оставляют на свободном двигательном режиме в смысле частоты и объема движений, но это не касается силы движения. Повышенное напряжение в здоровых пальцах поощряет сокращения в мышце восстановительного сухожилия, а это нежелательно. Однако к концу раннего периода здоровые пальцы должны уже приобрести свою полную или почти полную подвижность. Именно тогда позволяются движения с максимальной силой.
Процедуры во время раннего периода после иммобилизации проводят в амбулаторной обстановке. Но в некоторых случаях больных приходится госпитализировать на известное, короткое, время. Это касается в основном больных с множественными повреждениями сухожилий, которым произведено наложение швов и пластическое замещение сгибателей, больных с парадоксальной экстензией, как и всех случаев, когда восстановление подвижности длится очень вяло.

При повреждении экстензорных сухожилий тенденция к развитию флексионной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе очень небольшая, так как межкостные и червеобразные мышцы могут самостоятельно выпрямлять сустав и успешно противостоять склонности к сгибанию. Такая тенденция, однако, сильно выражена при разрыве дорсального апоневроза в области проксимального межфалангового сустава, в результате чего развивается типичная деформация, так называемая boutonniere или тройная контрактура пальца. Самым эффективным средством против развития флексионной контрактуры в межфаланговых суставах является эластическая проволочная шина. В зависимости от распространения деформации применяют шину только для данного проксимального межфалангового сустава или же для обоих межфаланговых суставов. Шину следует носить по 2 часа в первой половине дня и 2 часа во второй половине дня. Кроме того, проводят также и пассивные корригирующие движения, подводную гимнастику и парафиновые аппликации. Особенно эффективно наложение шины на ночь.