При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен, ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движения. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением является машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает участия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи перекинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переадаптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцированными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связанные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функциональная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует совместного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных повреждением срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами, при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восстановить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необходимо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упражнений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных шариков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тканье, писание и др.

Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.

Он появляется после усиленных однообразных движений кисти и пальцев. Очень часто представляет собой фазу выздоровления серозного тендовагинита. Иногда количество экссудата минимальное и клинически не выявляется. В таком случае серозно-фибри-нозный тендовагинит проявляется как крепитирующий. Развитию заболевания благоприятствует простудный фактор. Крепитации являются характерными симптомами и обнаруживают их по ходу сухожилия внутри и вне влагалища. Очень часто они настолько сильны, что их можно уловить ухом. Крепитации болезненны и вызывают ограничение движений. Чаще всего встречается крепитирующий тендовагинит лучевых разгибателей запястья и сухожилий в первом дорсальном канале — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Такая локализация наиболее ясно указывает на роль перенапряжения как фактора в этиопатогенезе крепитирующих тендовагинитов, имея в виду большую активность указанных мышц при силовом захвате большим и остальными пальцами. Лечение начинают с накладывания шины на 7—8 дней, наряду с парафиновыми процедурами и ультразвуком. Полезно бинтовать мышцы предплечья или только кисть в течение нескольких недель. В. Маликов (1970) рекомендует применять висящую гипсовую повязку на предплечье сроком в одну неделю, а Л. Джорджевич и сотр. (1967) — введение гепарина.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.

При переломе трубчатых костей кисти лечение проводят тремя основными способами:
а. Лечение движением. Таким образом лечат стабильные переломы. Пострадавший палец прикрепляют к соседнему здоровому полоской липкого пластыря и оставляют на свободном режиме. Прикрепление играет роль функционального шинирования пальца в положении нормальной ротации.
б. Мануальное сопоставление отломков с внешней иммобилизацией. Таким образом лечат большую часть нестойких переломов. Для иммобилизации используют небольшие гипсовые, проволочные или алюминиевые шины.
в. Сопоставление отломков с в н]у тренней фиксацией. Этим способом лечат открытые и некоторые из закрытых неустойчивых переломов. Иммобилизацию осуществляют спицей Киршнера. Прочная фиксация фрагментов кости позволяет проводить 'ранние движения в суставах поврежденного пальца. Л. Зольцер и сотр. (1970) рекомендуют фиксировать спицами Киршнера и нестойкие внутрисуставные переломы.

Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов. Лучше всего держать ее отвесно. Затем предстоит разрешить две основные задачи — связать реактивированную мышцу с новой функцией и преодолеть синергизм со стороны других мышц.
Осуществление связи следует начинать после достижения хорошей контракции мышцы. Больной должен активизировать мышцу, одновременно с этим стремясь осуществить движение в направлении ее новой функции. Чтобы достичь не только сокращения, но и движения в желаемом направлении, необходимо снять напряжение противопоставляющихся ему мышц, причем кисть при этом должна находиться в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение пересаженного сухожилия.
Визуальное восприятие нового движения во много раз ускоряет процесс переадаптации. Усилия для преодоления старой функции становятся особенно эффективными после достижения активного движения. Тогда интервалы и перерывы уменьшаются по продолжительности. Рабочий цикл охватывает 5—8 повторений, а перерывы между ними длятся 2—3 s. В начале каждого нового цикла от больного требуется выполнение нового движения. При восстановлении экстензоров, например, больному говорят: „поднимите пальцы", не напоминая ему о прежней функции перемещенной мышцы. Многократные повторения, которым способствуют слуховые и зрительные восприятия, быстрее приводят к утрачиванию старых связей. Такие занятия сопровождаются большой психической нагрузкой и поэтому их следует проводить с осторожностью. Обычно после 5—6 циклов необходим перерыв в 1—2 min. На этом этапе сеансы не должны продолжаться больше 15— 20 min и проводиться по 3—4 раза в день. При наличии положительных результатов больные могут проводить следующие занятия и самостоятельно.
Причина замедления процесса переобучения чаще всего обусловливается задерживающим действием мышц-синергистов. Активность их можно подавлять, создавая функциональную связь с другими мышцами, обеспечивающими их подавление. Модель наиболее слабого проявления синергизма раскрывается при круговом движении (circumductio).
В этот период движения в обратном направлении, вызывающие растяжение перемещенной мышцы, можно совершать из положения максимальной релаксации ее сухожилия к исходному уровню.

Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы. Этого достигают тремя путями: используя представление о прежнем движении; приводя в движение мышцы-синергисты; выполняя движения, активизирующие ее как стабилизатор. При наличии благоприятных условий эти занятия можно начинать и ранее 10-го дня после операции, но только по указанию хирурга. Если хирург позволил раннее переобучение (до 10-го дня), шину не снимают, и занятия состоят из легких изометрических движений. Больной пытается осторожно и нежно активизировать мышцу. Присутствие реабилитатора необходимо только в первый день, после чего больной самостоятельно может выполнять указанные ему упражнения. В эти несколько дней занятия надо проводить с перерывами, причем длительность упражнений не должна быть более 5—10 минут в течение одного часа.
Спустя 10 дней некоторые занятия можно проводить без шины, при условии, что во время процедуры реабилитатор фиксирует кисть в том же положении. Кроме того, лучезапястный сустав должен быть в положении, при котором облегчается сухожильный шов. Больной стремится оказывать легкое сопротивление натиску, вызываемому реабилитатором, и выполнять желаемое движение. Такие упражнения также проводятся на интервалы с продолжительностью в 30—40 повторений. Во время перерыва больной „заучивает" следующее упражнение здоровой рукой.

В этот период проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных брюшков появляются первые признаки нормализации. Основная задача проводимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восстанавливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении движения играет кинезитерапия: упражнения „пробуждающихся" мышц проводят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особено важен для больного момент начального включения в действие цепи периферические механизмы — кора головного мозга. Вследствие продолжительное паралича больные утрачивают двигательные навыки и „забывают" приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произвольный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим проведением однонаправленных движений при вполне облегченном положении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые, при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение па-ретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолированные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми перерывами для отдыха, чтобы не вызвать переутомления. От полного облегченного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гравитационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюдения адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к этому.
При групповых движениях поврежденные мышцы тренируются в силу их синергизма со здоровыми мышцами или посредством связи двигатель — стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров луче-запястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в кисти облегчает действие этих мышц вследствие их синергизма с m. pronator teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиальные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду наличия глубоко расположенной связи двигатель — стабилизатор между этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.
Чтобы обеспечить достаточную эффективность кинезитерапевтических процедур, их необходимо проводить в течение всего дня. Больному даются задания в виде самостоятельных упражнений. Перерывы для отдыха надо делать часто, достаточно продолжительными во избежание переутомления. В программу следует широко включать процедуры трудотерапии и игры, учитывая их стимулирующее и снимающее утомление действие. Корригирующие шины накладывать только на ночь.
Помимо кинезитерапии и трудотерапии во время функциональной фазы регенерации нерва полезно проводить также и подводную гимнастику и массаж. В комплексной программе также имеет место и применение нивалииа для улучшения нервно-мышечной проводимости. Его удобно использовать в виде ионофореза.

Основным средством лечения и в этот период является кинезитерапия. Ее мастерство заключается в постепенном и дозированном выпрямлении находившихся в вынужденной флексии сегментов конечности.
При зашивании срединного и локтевого нервов движения, в частности в лучезапястном суставе, проводятся в направлении флексии и осторожной „мягкой" и „эластической" экстензии. Объем разгибания увеличивают медленными темпами, приблизительно на 10—15° в неделю, выполняя это за счет активной тяги мышц-разгибателей. Абсолютно запрещаются форсированные движения в положении экстензии, так как это приводит к разрыву сшитого нерва и опорочению результатов. На ночь на лучезапястный сустав следует накладывать шину в положении флексии, а локтевой оставлять свободным. Соблюдая указанные темпы разгибания в лучезапястном суставе, осуществляется нейтральное положение его или же максимум до20°дорси-флексии на второй или третьей недели после прекращения иммобилизации в зависимости от напряжения, при котором был сшит нерв. Полный объем движений в лучезапястном суставе разрешают по истечении этого срока. Движения пальцев в период ограниченной экстензии в лучезапястном суставе проводятся пэ общим правилам послеиммобилизационного восстановления объема и силы движений, без особых ограничений.
В случаях сшивания нервов пальцев активное разгибание в пределах, превышающих положение вэ время иммобилизации, то есть больше функционального положения, разрешается к концу второй недели после снятия гипсовой шины.

В случаях с повреждением срединного нерва вместе с локтевым применяются комбинированные шины, которые исправляют когтеобразную деформацию пальцев и вместе с тем удерживают большой палец в положении противопоставления.
Предоперационная реабилитация охватывает, кроме того, и подготовку к реабилитации чувствительности. Больного инструктируют о сущности этого метода, после чего начинают предварительную тренировку с помощью комплекта предметов, которые он позднее должен будет идентифицировать (см. Переобучение чувствительности).
В задачи предоперационной реабилитации входит также и подготовка операционного поля для проведения хирургического вмешательства. Наш долголетний опыт показывает, что, наряду с другими лечебными свойствами, подводная гимнастика и аппликации парафина являются отличным средством механической очистки и „стерилизации" кожи физиологическим способом.