Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов. Лучше всего держать ее отвесно. Затем предстоит разрешить две основные задачи — связать реактивированную мышцу с новой функцией и преодолеть синергизм со стороны других мышц.
Осуществление связи следует начинать после достижения хорошей контракции мышцы. Больной должен активизировать мышцу, одновременно с этим стремясь осуществить движение в направлении ее новой функции. Чтобы достичь не только сокращения, но и движения в желаемом направлении, необходимо снять напряжение противопоставляющихся ему мышц, причем кисть при этом должна находиться в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение пересаженного сухожилия.
Визуальное восприятие нового движения во много раз ускоряет процесс переадаптации. Усилия для преодоления старой функции становятся особенно эффективными после достижения активного движения. Тогда интервалы и перерывы уменьшаются по продолжительности. Рабочий цикл охватывает 5—8 повторений, а перерывы между ними длятся 2—3 s. В начале каждого нового цикла от больного требуется выполнение нового движения. При восстановлении экстензоров, например, больному говорят: „поднимите пальцы", не напоминая ему о прежней функции перемещенной мышцы. Многократные повторения, которым способствуют слуховые и зрительные восприятия, быстрее приводят к утрачиванию старых связей. Такие занятия сопровождаются большой психической нагрузкой и поэтому их следует проводить с осторожностью. Обычно после 5—6 циклов необходим перерыв в 1—2 min. На этом этапе сеансы не должны продолжаться больше 15— 20 min и проводиться по 3—4 раза в день. При наличии положительных результатов больные могут проводить следующие занятия и самостоятельно.
Причина замедления процесса переобучения чаще всего обусловливается задерживающим действием мышц-синергистов. Активность их можно подавлять, создавая функциональную связь с другими мышцами, обеспечивающими их подавление. Модель наиболее слабого проявления синергизма раскрывается при круговом движении (circumductio).
В этот период движения в обратном направлении, вызывающие растяжение перемещенной мышцы, можно совершать из положения максимальной релаксации ее сухожилия к исходному уровню.

После невроррафии, когда наблюдается склонность к развитию рубцевания в области операции, применяют тепловые процедуры (лучше всего парафин) или ультразвук в сочетании с ионофорезом йода. Этим стремятся ограничить или предотвратить возможное появление сращений около нерва и избежать его сдавления.
При начавшейся реиннервации парализованных мышц и появлении активных движений комплекс реабилитационных мероприятий направляют на оказание помощи регенеративному процессу в нерве, на тренировку и усиление активных сокращений мышц. Ионофорез нивалина применяют в области анатомической моторной точки соответствующих мышц ежедневно, по 15—20 min, до 25 процедур на курс лечения. Такая процедура должна проводиться до упражнений лечебной физкультуры.
Тренировочные занятия в виде активных движений необходимо проводить несколько раз в день, но они не должны быть продолжительными и при малейших признаках утомления и ослабления движения их следует прекращать. Реиннервируемые мышцы очень чувствительны к утомлению, которое неблагоприятно отражается на процессе восстановления.
В таких случаях при кинезитерапии стараются найти способы облегчить нервно-мышечное проведение и тем самым активизировать большее число двигательных единиц в мышце. Для этого применяют прежде всего различные виды техники проприоцептивного облегчения, а именно;
а. Рефлексы на растяжение. Упражнение начинают с положения, при котором ослабленная мышца растянута. Проприоцептивная сигнализация вследствие натяжения способствует вовлечению большего числа двигательных единиц паретической мышцы.
б. Максимальное сопротивление. Против движения, выполняемого слабой мышцей, применяют максимальное (но адекватное ее возможностям) сопротивление. Такое сопротивление можно оказывать рукой, тяжестью или иным способом, но всегда дозировать его сообразно силе мышцы. Обычно растяжение комбинируют с применением сопротивления.
в. Последовательная индукция под влиянием антагонистического движения. Выполняется движение, антагонистическое ослабленному, и то против максимального сопротивления. Последующее сокращение парализованной мышцы облегчается и усиливается физиологическим феноменом сукцессивной индукции.
г. Иррадиация возбуждения вследствие сильного произвольного движения для оказания помощи ослабленному движению. При сильном произвольном движении применяют максимальное сопротивление. Так, например, экстензии в локтевом суставе способствуют и усиливают ее путем оказания сопротивления отведению и экстензии плечевого и лучезапястного суставов.
д. Модели движения или, чаще, только их элементы. Против движений, непосредственно связанных с ослабленным движением в модели, прилагают максимальное сопротивление, так что их почти нельзя выполнить. В таком случае импульсы „направляются" к ослабленному компоненту модели, усиливая сокращение соответствующих мышц. Так, например, для упражнения ослабленного разгибателя большого пальца прилагают сопротивление против лучевого разгибателя лучезапястного сустава или против флексии с одновременной супинацией локтевого сустава.

В зависимости от характера ранения повреждения нервов делятся на две основные группы: открытые и закрытые. При открытых повреждениях поражаются и другие ткани — кожа, подкожная ткань, сухожилия и кости.
Вид повреждений нервного ствола позволяет распределить их в три группы (Н. Seddon, 1954): a) neurotmesis; б) axonotmesis и в) neurapraxia.. Neurotmesis представляет собой анатомическое прерывание нерва, при котором он делится на центральную и периферическую части. В таких случаях лечение проводится хирургическим путем, сшиванием обоих концов нерва. Восстановление наступает спустя несколько месяцев или несколько лет в зависимости от уровня повреждения. При axonotmesis прерывание охвати-вает только аксоны, а оболочки остаются целыми. Такой характер чаше всего имеют закрытые повреждения. После устранения вызвавшей повреждение причины функциональному восстановлению нерва способствует сохранившаяся целость шванновских оболочек, так как каждый регенерированный аксон входит в свою собственную оболочку. Благодаря этому прогноз восстановления нерва после axonotmesis значительно лучше. Обычно функция нерва восстанавливается за несколько месяцев.
Neurapraxia является состоянием временного прекращения проводимости нерва, без нарушения целости как оболочек, так и аксонов. Перенесенная травма вызывает непродолжительное прижатие, растяжение или скручпвание нерва, которые не превышают границ функционального повреждения. Тонкость механизма объясняется временной деполяризацией содержания ионов в аксоплазме нерва. Проводимость нерва восстанавливается от нескольких дней до нескольких недель.

Другой подобной физиологической синкинезией является сокращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарном отведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвенный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы — прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой отводящей мышцы большого пальца.
Существенную роль в тонком и точном контроле движений, в частности движений пальцев, играет координация мышечной деятельности при участии антагонистов. В принципе, благодаря своему удлиняющему, эксцентрическому сокращению антагонисты могут контролировать скорость и степень движений, выполняемых агонистами, то есть они являются модуляторами движения. Так, основываясь на подробных ЭМГ-исследованиях, Ch. Long {1968) заключает, что полное сгибание пальцев руки осуществляется под действием глубокого сгибателя пальцев и, в меньшей степени, поверхностного, при постоянной активности со стороны разгибателя пальцев. Последний при активном эксцентрическом сокращении моделирует степень сгибания в отдельных суставах. Интересно отметить, что и для движения или поддержания положения „гриф" пальцев (разогнуты пястно-фаланговые и согнуты межфаланговые суставы) требуется активное действие тех же трех мышц, но при разл: чном соотношении, то есть от кординации действий мышц зависит — буд^г ли осуществлено то или иное движение.
Важную роль в координации движений пальцев играют червообразные мышцы. Благодаря сьоему анатомическому положению они являются связью между сгибательным и разгибательным аппаратом пальцев. Эта связь характеризуется, с одной стороны, высокой проприоиептивной чувствительностью и является чем-то вроде индикатора степени мышечного натяжения и изменений положения суставов. С другой стороны, своими активными укорачивающими или удлиняющими сокращениями они играют роль третьей силы, при помощи которой осуществляется совершенный контроль каждого звена многосуставного механизма пальцев. Такой контроль не может осуществляться только за счет действия длинных сгибателей и разгибателей.
Что касается участия антагонистов как мышц, моделирующих нормальные произвольные движения, необходимо подчеркнуть, что участие их почти всегда налицо — на практике обычно устанавливают ту или иную степень ЭМГ-активности антагонистов. Наблюдается тенденция считать этот феномен скорее как правило, чем как исключение, хотя на первый взгляд это в некотором смысле противоречит установленной Шеррингтоном закономерности реципрокной иннервации. В отношении последней как-будто не хватает убедительных доказательств, подтверждающих ту роль, которую по традиции ей приписывают.
Физиологическим включением антагонистов в движение объясняется ряд случаев с дискоординацией некоторых двигательных актов, наблюдаемых при различных патологических состояниях. Патологические моменты (болевые раздражения, нарушения проприоцептивной регуляции движений и др.) могут вызвать нарушение физиологических координационных взаимоотношений между агонистами и антагонистами, при котором активность последних для данного движения неадекватно усиливается. Это может существенным образом изменить движение и сделать его нецелесообразным. Так, например, в некоторых случаях акушерского паралича или после травм в области плечевого сустава при попытке выполнить отведение активно напрягается большая грудная мышца. Фиксация этого порочного двигательного стереотипа может сопровождаться повышенным тонусом большой грудной мышцы, блокированием отведения и, в результате этого,— аддукционной контрактурой.
Приведенный выше- пример можно рассматривать как частный случай нарушенной координации мышечной деятельности при движениях в плечевом суставе, в частности при отведении. Для нормального отведения необходимо участие как дельтовидной мышцы, так и всей „мышечной манжеты" в области плечевого сустава — m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor et m. subscapulars. Они фиксируют головку плечевой кости и таким образом создают fulcrum, вокруг которого плечевая кость вращается под действием дельтовидной мышцы и выполняет движение отведения. При этом под углом в 30° и выше в отведении руки в плечевом суставе принимают участие и движения лопатки — отведение с вращением кверху. Таким образом в нормальных физиологических условиях для отведения в плечевом суставе требуется последовательность в действии ряда мышц. Такая координация получила наименование лопаточно-плечевого ритма. Нередко при заболеваниях, особенно при трамватических повреждениях, нормальный ло-паточно-плечевой ритм расстраивается (дискоординация!). При попытке отведения происходит типичный толчок плеча кверху. Выполняется некоторое отведение главным образом за счет движения лопатки. Ввиду отсутствия координации в действии мышечной манжеты и дельтовидной мышцы последняя, хотя она и интактна, не может осуществить поворота головки плечевой кости в суставной ямке, а под влиянием натяжения этой мышцы приподнимается кверху (скольжение в суставе) плечевая кость. Поэтому при реабилитации таких состояний, наряду с мероприятиями для ограничения боли и борьбы с контрактурой, существенным моментом является проведение и целенаправленной кинезитерапии для восстановления лопаточно-плечевого ритма.
До сих пор описывались преимущественно отдельные элементы координации мышечной деятельности. Следует отметить, что ее проявления весьма разнообразны, нередко характеризуются значительной сложностью и могут охватывать мышцы по протяжению всей кинетической цепи. Функциональные взаимоотношения мышц при их двигательной деятельности регулируются центральной нерзной системой. В р зультате поступления информации (главным образом проприоцептивной) в моторную зону коры головного мозга каждое сокращение или растяжение мышцы определенным способом влияет и на соседние мышцы: снижает порог возбудимости одних и способствует их сокращению, а на активность других оказывает подавляющее действие. Афферентные импульсы, зародившиеся в одной мышце, облегчают сокращение их синергистов. Вместе с тем ЭМГ-исследованиями (в том числе и на больных) установлено, что положение суставов закономерно отражается и на деятельности мышц — некоторые стимулируются, облегчаются при движении, а другие — подавляются. При этом в таких случаях решающим оказывается не фактор растяжения мышц, а положение сустава. Например, супинация в локтевом суставе способствует сокращению двуглавой мышцы, а пронация — подавляет это движение, хотя в первом случае мышца укорочена, расслаблена, а во втором — удлинена и растянута. Это наблюдается и у больных с контрактурой локтевого сустава, где двуглавая мышца плеча нередко бывает с повышенным тонусом (S. Bankov, 1972). Описанное обстоятельство используется при лечении указанных состояний.
Итак, при движении функционирующие мышцы вступают в определенные функциональные взаимоотношения друг с другом. Можно считать, что в процессе развития (онтогенетического и филогенетического) известные движения, которые повторялись более часто, глубоко „зафиксировались" в центральной нервной системе в форме привычных двигательных комбинаций или, как их называют, моделей движений. Отдельные элементы движения, части движения, входящие в состав таких целостных движений, тесно связаны функционально друг с другом. Это находит физиологическое отражение в облегчении, способствовании одной части движений под влиянием другой, в облегчении одного движения посредством другого. Такой процесс осуществляется главным образом путем проприоцептивных механизмов.
Установлен целый ряд моделей движения, более элементарных и более сложных, в которых участвуют большее или меньшее число суставов и мышц.
H. Kabat и его школа подробно изучили такие модели движения, систематизировали и ввели их в лечебную практику. Они находят, что для терапевтического применения наиболее удобны и подходящи диагональные спиральные модели движения. Это сочетания движений, включающих несколько суставов и три компонента: сгибание или разгибание, отведение или приведение и внутреннюю или наружную ротацию. Для верхней конечности существует две перекрещивающиеся диагонали, в каждой из них движение может выполняться в том или ином направлении. Отдельная модель включает главный компонент сгибания или разгибания, всегда сочетающийся с остальными двумя компонентами (отведением или приведением и ротацией).