При необратимых полных или частичных повреждениях нервов кисти и пальцев имеются возможности восстановления путем реконструктивных операций как двигательного, так и чувствительного компонента поврежденного нерва. При двигательных параличах осуществляется пересадка мышц, а при чувствительных— замещение небольших, но важных участков денервиро-ванной кожи кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, то есть с сохраненной иннервацией. Возможность обеспечения чувствительности путем кожной пластики при помощи так наз. островковых лоскутов, однако, ограничена. В клинической практике ее используют преимущественно при денервации большого пальца, заменяя ладонно-локтевой участок мякоти этого пальца островковым лоскутком. Такой лоскуток можно взять с кончика IV пальца, иннервация которого осуществляется локтевым нервом или с ульнарной стороны III и II пальца, то есть при иннервации срединным нервом (Е. Moberg, 1955; J. Littler, 1960; R. Tubiana, 1960). Чувствительность можно также восстановить путем пересадки лоскутков, отпрепа-рованных с дорсальной поверхности основной фаланги указательного пальца, иннервированного лучевым нервом (D. Buck-Gramcko, 1961; Я- Холевич, 1963: Ив. Матев, 1965; О. Hilgenfeldt, 1966).
Для улучшения чувствительности существует и другой более универсальный консервативный метод, в последнее время быстро внедряемый в лечебную практику, а именно, переобучение остаточной чувствительности путем тренировки.
В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и III пальцев. Начинают упражнения с использования комплекса предметов для определения ощущения поверхности и консистенции: мелко- и крупнозернистая наждачная бумага, гладкая и шероховатая кожа (шевровая или опойковая и др.), поролон. Кусочки этих материалов вставляют в рамки для диапозитивов по две в каждую, чтобы использовать обе стороны рамки. Упражнения проводят вначале под контролем зрения. Больному предлагают ощупать мякотью поврежденных кончиков пальцев различные поверхности, а затем для контроля проделать то же самое симметричными пальцами другой здоровой руки. В дальнейшем больной делает это сам, без зрительного контроля, пытаясь узнать различные поверхности и консистенции материалов. Если у больного были повреждены и сухожилия и он не может ощупывать поврежденной рукой, методист или реабилитатор прикладывают к кончикам его пальцев или же проводят по ним включенными в рамки материалами. Обученный проведению тренировки, больной может самостоятельно приступить к работе под ежедневным контролем. Постепенно добавляют упражнения для более высокой степени ощущения — узнавание некоторых мелких предметов, чаще всего применяющихся в быту: пуговицы, ключ, винт, скрепка, монета. Больному разрешают пользоваться слуховыми восприятиями при идентификации поверхностей или предметов, так как появляющийся при ощупывании их шум облегчает узнавание предметов. В совсем краткие сроки больные достигают виртуозности в точном определении данного им предмета или поверхности его по специфическому шуму, вызванному трением при ощупывании. Это иногда может ввести врача в заблуждение, поэтому ежедневное контролирование прогресса в „чисто" осязательном восприятии необходимо проводить при устранении шума от ощупывания, отвлекая внимание больного или создавая более шумную обстановку во время проверки. Шум при ощупывании предметов является полезным компенсаторным моментом для увеличения объема чувствительного восприятия при состояниях стойкого снижения ощущения. В таких случаях этот компенсаторный механизм надо развивать и стимулировать.
Проводя тренировку чувствительности, необходимо обратить внимание еще на один „компенсаторный" акт, используемый больными с повреждением срединного нерва. Они стараются ощупывать не волярной стороной большого пальца, а его боковыми поверхностями, иннервируемыми лучевым нервом. Такой способ тренировки не полезен для периода восстанавливающейся чувствительности и поэтому его надо избегать. В этих случаях участки кожи с сохраненной чувствительностью обводят чернилами и дают указания больному не ощупывать ими.
Тренировка чувствительности проводится в течение всей функциональной фазы регенерации нерва. Больной носит в кармане несколько рамок и комплект мелких предметов и в любое время может их ощупывать и распознавать. В дальнейшем, после того, как возможности по восстановлению уже исчерпаны, эти упражнения превращаются в тренировку стойкой остаточной чувствительности.
При параличе срединного нерва с полной утратой способности к выполнению ладонной абдукции большой палец необходимо поддерживать в положении противопоставления. Для этого в клинике чаще всего используют классический кожно-эластический ремешок Бюннеля. Он имеет, однако, тот недостаток, что сделанная из кожи часть этого ремешка вращается около кисти, смещая тем самым направление резиновой полоски, которая подтягивает большой палец. Поэтому мы считаем более удачной проволочную шину с подходящим металлическим браслетом для лучезапястного сустава. При аддукционных контрактурах большого пальца, обусловленных застарелыми, запущенными повреждениями срединного нерва или рубцовыми процессами в первой коммиссуре, более эффективной оказалась резиновая шина, которую изготовляют непосредственно перед применением. Для этого используют резиновую трубку длиной 8—10 cm и диаметром 1,5—2 ст. Такие трубки всегда имеются под рукой в перевязочной или операционной. Трубку разрезают продольно, раскрывают и сгибают вдвое, так чтобы внешние поверхности соприкасались одна к другой. Оформленную таким образом шину прикладывают к первой комиссуре. Обе половины прилегают внутренней поверхностью к большому и указательному пальцам. Под действием эластических сил, стремящихся выпрямить согнутую трубку, большой палец отводится и отдаляется от указательного. Края и место перегиба резиновой трубки •— шины оформляют так, чтобы они лучше прилегали к пальцам. Можно фиксировать края трубки полоской липкого пластыря к кончику большого и основанию указательного пальцев. Для коррекции аддукционной контрактуры большого пальца можно использовать и эластическую проволочную шину с металлическими дужками, которые прилегают к большому и указательному пальцу.
При повреждении этого нерва используются шины, применяемые для исправления грифа (когтеоб-разной деформации) пальцев. Все виды шин основаны на принципе применения волярного действия тяги на основные фаланги, которая обусловливает их стабилизацию в положении флексии. При таком положении длинные сгибатели пальцев берут на себя функцию разгибания средних и конечных фаланг. В нашей практике мы используем две модели таких шин. Первая — классическая модель Бюннеля. Ее прикрепляют к проксимальному участку пясти. Эта шина более объемная и применяется чаще всего при комбинированных повреждениях локтевого и срединного нервов. Вторая шина более упрощенная и меньших размеров. Она изготовляется из полотняной полоски и резинки. Ее фиксируют проксимально к дорсальным поверхностям лучезапястного сустава.
Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оценивается, играет важную роль в общем комплексе восстановительных мероприятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать следующим образом:
1. Диагностика повреждения с точной оценкой состояния пораженных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью.
2. Стимуляция трофики конечности, в частности улучшение кровоснабжения в участке, расположенном дистальнее повреждения.
3. Профилактика трофических изменений в периферических участках поврежденной конечности.
4. Замедление процессов дегенерации в парализованных мышцах, предотвращение развития контрактур вследствие наступившего дисбаланса мышц.
5. Трудотерапевтическая оценка и подготовка к послеоперационной трудотерапии.
6. Подготовка к послеоперационной реабилитации чувствительности.
7. Подготовка поврежденной области к хирургическому вмешательству.
Особенно важно провести предоперационную оценку состояния двигательного и чувствительного дефицита, так как она является исходным пунктом для сравнения и учета результатов хирургического лечения.
Стимуляция трофики осуществляется главным образом путем проведения активных движений в суставах как пораженной, так и противоположной конечности. Кровоснабжение участка, расположенного дистальнее места повреждения, достигается лечебной физкультурой, подводной гимнастикой, аппликациями теплого (не горячего!) парафина и массажем. Горячий парафин вызывает появление труднозаживающих ран на пальцах руки! Денервированные сегменты конечности необходимо предохранять от контакта с горячими предметами, от холода, а также и от сильного надавливания. Лишенная чувствительности кожа легко ранима, поэтому необходимы особое внимание и непосредственный контроль для предотвращения неприятных атонических осложнений. Однако также неблагоприятна и другая крайность — надевание на руку толстой меховой рукавицы, вызывающей запаривание, столь часто применяемое некоторыми больными. Такой режим создает условия для развития трофических нарушений типа дистрофии Зудека.
Восстановление функции нервов проходит через 3 фазы:
1. Бессимптомная.
2. Афункциональная фаза — с клиническими симптомами, но без функционального проявления.
3. Функциональная фаза — это период функциональных проявлений. Бессимптомная фаза начинается с наложения шва и длится несколько
дней или недель. Она соответствует периоду включения механизма регенерации и началу прорастания. Клинические данные, свидетельствующие о репаративном процессе, отсутствуют. У больного могут быть известные субъективные ощущения в дистальных участках зоны иннервации. Однако они спровоцированы хирургической обработкой проксимального отрезка и представляют собой „фантомные" ощущения.
Афункциональная клиническая фаза соответствует периоду прорастания аксонов в дистальный отрезок нерва и их созреванию, то есть покрытию их миелиновой оболочкой. Эта фаза длится месяцами и зависит главным образом от уровня повреждения и возраста больного. Характерными симптомами для нее являются парестезии по ходу нерва и в зоне иннервации, которые перемещаются в дистальном направлении. Парестезии (ощущение онемения, разлитая жгучая боль) являются клиническим выражением прорастания аксона в шванновские трубочки дистального отрезка, но без образования еще миелиновой оболочки. Во время афункциональной фазы кожа в участке регенерации аксонов очень часто приобретает более розовую окраску с белыми прожилками.
При хорошей адаптации нервных пучков аксоны проксимального конца прорастают в опорожненные шванновские трубочки дистального отрезка. Прорастание аксонов вызывает энергичную функцию шванновских клеток в дистальном отделе нерва. Они охватывают „голые" аксоны и покрывают их многослойной оболочкой, быстро превращающейся в нормальную миели-новую мембрану. Ход прорастания аксонов зависит от двух групп факторов: одних, касающихся самого нерва, и других факторов — вне нерва. К первой группе относятся: уровень повреждения нерва, давность ранения, техническое совершенство наложенного шва, состояние дистального отрезка и др; ко второй группе факторов принадлежат: возраст больного, состояние окружающих нерв тканей, температура в участке регенерации и др. На основании клинико-морфологических данных считают, что скорость регенерации аксонов в предплечье и кисти руки колеблется между 1 и 3 mm в сутки (J. Napier, 1949; Н. Seddon, 1954; S. Sunderland, 1972.) Наши клинические наблюдения, охватывающие также и прослеживание симптома Тинеля, показывают, что скорость регенерации в основном зависит от вида повреждения и возраста больного. При аксонотмезисе скорость достигает от 1 до 3 mm в сутки, а после наложения шва — от 0,5 до 1 mm. Скорость регенерации нервов у детей в 2—3 раза больше.
Для проведения реабилитации важно знать ход процесса регенерации, как и возможность определять на основании клинических показателей степень прорастания аксонов, созревание и функциональное включение их в периферические нервные механизмы.
Если мышца прерванного сухожилия утратила свою эластичность, восстановление ее осуществляется путем перемещения другой мышцы с сохраненной способностью к сокращению. Для этого выбирают мышцы-синерги-сты, сократительная способность которых сходна с сократительной способностью поврежденной мышцы. В противном случае очень трудно осуществить переадаптацию, и функция не будет полной. Кроме того, имеется и другое обязательное условие — отклонение мышцы от выполняемой ею прежде работы не должно снижать работоспособности кисти, то есть новая функция мышцы должна быть более значительной и более эффективной, чем прежняя.
Хорошие результаты перемещения мышц зависят далее от ряда технических требований самой операции — обеспечение прямолинейного хода мышцы, чтобы затрачивалась меньшая часть ее силы; проведение ее под кожей с целью способствовать более лучшему скольжению сухожилия; фиксация вблизи дистальной инсерции поврежденной мышцы или, по крайней мере, в участке вне сухожильных влагалищ с целью ограничить сращения и др. При таких операциях срок иммобилизации после операции такой же, как и при сухожильном шве и пластике — 21 день. О перемещениях мышц будет сказано и в главе о повреждениях нервов, так как они являются рутинным методом восстановления стойких моторных параличей в области кисти и пальцев. Сейчас остановимся -только на некоторых видах перемещений, выполняемых в хирургической практике при наиболее типичных повреждениях сухожилий кисти и пальцев.
Повреждение апоневротического сухожильного растяжения в области проксимального межфалангового сустава. Такое повреждение по своей частоте занимает второе место среди повреждений апоневроза. В результате разрыва центрального пучка апоневроза, прикрепляющегося к средней фаланге, палец подвергается характерной деформации — тройной контра-туре, контрактуре Вайнштейна, или т. наз. "boutonniere" Она охватывает все три сустава пальца и представляет собой тройное повреждение в виде контрактур — проксимальный межфаланговый сустав занимает положение флексии, а дистальный и пястно-фаланговый — гиперэкстензии. Повреждение чаще всего бывает закрытым, то есть наступает в результате разрыва дегенерировавшего апоневроза. Лечение закрытого повреждения — консервативное. Сразу же накладывают шину, охватывающую основную и среднюю фаланги и поддерживающую проксимальный межфаланговый сустав в положении экстензии. Дистальная фаланга свободно может выполнять активные движения. Сроки иммобилизации такие же, как и при лечении „пальца-молоточка". Открытые ранения, как и застарелые повреждения, являются объектами хирургического лечения. При тугоподвижности вследствие деформации необходимо прежде всего провести физиотерапевтические процедуры — активные и пассивные корригирующие движения, аппликации парафина, применение ультразвука и круглосуточное ношение эластической шины, фиксирующей проксимальны межфаланговый сустав в положении экстензии. Успешного исхода хирургического лечения можно ожидать при наличии хорошей пассивной экстензии в проксимальном межфаланговом суставе.
Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой — в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляте больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная деформация конечной фаланги. Прежде чем приступить к операции, необходимо восстановить полную пассивную подвижность в межфаланговых суставах. Начинают лечение с редрессирующих экстензионных движений в области днстального межфалангового сустава и флексионных движений —для проксимального межфалангового сустава. Хорошие резултаты в смысле смягчения волярных структур в области днстального сустава дают аппликации парафина. Однако наиболее эффективны небольшие сменяемые, исправляющие гипсовые шины, с помощью которых удерживается на ночь осуществленная днем коррекция в межфаланговых суставах. Когда полная пассивная подвижность уже достигнута, на несколько дней накладывают шину на палец, с помощью которой поддерживают дистальный межфаланго-вый сустав в положении гиперэкстензии, а проксимальный —в положении флексии. Физиотерапевтическое лечение перед операцией проводят в амбулаторных условиях и в домашней обстановке без отрыва больного от производства. После операции обычно палец иммобилизуют на 30 дней. После снятия шины осторожно приступают к кинезитерапии с лечкими флексион-ными и экстензиоиными движениями в области днстального межфалангового сустава. В тех случаях, когда устанавливается тенденция дистальной фаланги к повисанию, шину накладывают повторно еще дней на десять. В дальнейшем лечебный режим осуществляют путем чередования движении с применением шины на ночь в течение 10—15 дней. Полная флексия и экстензия в дистальном межфаланговом суставе восстанавливается к концу второго месяца после операции.