При значительном количестве травм и заболеваний руки неизбежно' наступают некоторые стойкие анатомические и функциональные повреждения. В ряде случаев такие повреждения отражаются в большей или меньшей степени на трудоспособности больного, на его профе сии, на манипуляции в псвседкевной жизни, а даже и на его личности в целом.
Существеннее значение ш\:еет определение степени повреждения руки. а отсюда и потерянной трудоспособности, главным образом в двух направлениях: а) при планировании мероприятий медицинского и особенно педагогического и профессионального восстановления, трудового обучения и переобучения; б) при трудовой экспертизе — для определения возмещения ущерба, группы инвалидности, размера пенсии и др.
Наиболее целесообразно степень повреждения руки, соотв. потерянной трудоспособности, выражать количественно. Это позволяет получить основу для сравнения различных по виду повреждений, обеспечивает „общий язык" и преемственность для различных учреждений и инстанций, проводящих периодический контроль больных, и др. Благодаря количественной оценке можно сравнительно легко и точно отражать возможные разнообразные комбинации повреждений, а при этом конечный результат короток и ясен — выражен в процентах.
В понятие потерянная трудоспособность руки мы включаем классификацию как анатомических, структурных повреждений, так и функциональных нарушений. Но акцент падает на определение степени функциональных возможностей поврежденной руки — то есть, что утратил из них больной и что еще может выполнить поврежденной рукой. В конечном счете это ил;еет решающее значение для выполнения профессиональных обязанностей, самообслуживания и действий в быту.
Разработка комплексного индекса для оценки потерянной трудоспособности такого важнейшего органа, обладающего множеством функций, каким является рука, несомненно, является нелегкой проблемой.
Мы остановились на следующих основных параметрах, которые используются в качестве элементов для комплексной оценки потерянной трудоспособности кисти:
A. Анатомические дефекты — отсутствие частей руки (пальцев и др.). Б. Объем движения в суставах руки.
B. Сила движений (мышечная сила). Г. Чувствительность.
Д. Координация движений.

Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Рентгеновская находка становится положительной еще на первом месяце заболевания. Начавшийся синдром трудно остановить. Он характеризуется обычно определенным периодом появления и развития, длящимся в среднем около 6 месяцев при классически выраженных формах. Лечением трудно сократить патологический процесс. Главная терапевтическая задача — сохранить и восстановить полную двигательную активность суставов кисти и пальцев и не допустить повреждения расположенных выше сегментов конечности. В лечебную программу входят следующие основные моменты:
Лечение. 1.Оптимальное положение. Днем кисть должна находиться высоко, на уровне груди, а ночью — поднятой на подушке. Подъем кисти способствует уменьшению отека, а отсюда и боли.
2. Упражнения. При этом широко проводятся ЛФК-процедуры, подводная гимнастика, трудотерапия, включающая нераздражающие движения, игротерапия. Особое внимание обращают на плечевой сустав.
3. Включение кисти в двигательный стереотип повседневных бытовых движений. Нив ксем случае нельзя изолировать ее под предлогом, что она заболела и „ее надо оберегать от движения".
4. Запрещение каких бы то ни было раздражающих процедур, горячих ванн, горячего парафина, энергичных занятий кинезитерапией, редрессирующих упражнений, ношения корригирующих шин, даже с эластической тягой.
В тех случаях, когда синдром Зудека вызван такими причинными факторами, как инородное тело, вызвавшее или не вызвавшее появление свища, неврома дигитальных нервов и др., после удаления такого раздражителя наступает резкое улучшение состояния. Больным с лабильной нервной системой показаны общеуспоканвающие средства (см. и Основные принципы реабилитации кисти и пальцев).

В этиопатогенезе этих заболеваний большую роль играют дегенеративные изменения в сухожильно-влагалищном аппарате. Обычно заболевание развивается медленно, поражаются конечные участки .влагалищ, где сухожилия подвергаются усиленному трению, например, в области пястно-фаланговых суставов. Чаще всего встречается стенозирующий тендовагинит флексора большого и остальных пальцев, затем — сухожилий в I дорсальном канале. Последнее заболевание описано в 1895 г. de Quervain и названо его именем. В. Михайленко (1967) среди 1024 больных стенозирующим тендовагинитом флексорных сухожилий устанавливает в 60% заболевание большого пальца и в 40% — остальных пальцев. Заболевание начинается с ограниченного асептического воспаления синовиальной оболочки влагалища и сухожилий, вызывающего умеренную боль. Постепенно наступают фиброзные изменения, приводящие к сужению поврежденного участка влагалища и небольшому утолщению сухожилия. В результате этих изменений появляется симптом щелканья в тот момент, когда сухожилие проходит через суженный участок влагалища. Щелканье очень болезненно и делает больного нетрудоспособным. Этот феномен может перейти в блокаду пальца из-за невозможности сухожилия пройти через суженный участок влагалища. Чаще всего блокируется большой палец и то в положении флексии дистальной фаланги. В этиопатогенезе заболевания, по-видимому, играют роль и другие факторы. А. Терекова (1963) считает заболевание результатом врожденного повреждения сухожильно-влагалищного аппарата, что подкрепляет частыми случаями наследственного проявления тендовагинита. J. Hueston и W. Wilson (1972) причиной укорочения и утолщения сухожилия и развития стенозирующих явлений считают наличие спиралевидных интратендинозных волокон. Отдельную группу составляют симптоматические щелкающие пальцы, вызы-вамые сужением влагалища гемангиомами, ганглиомами, синовиомами и другими опухолями, разорванными и попавшими во влагалище частицами круговых связок или сухожилий, инородных тел и др. Постановка диагноза стенозирующих тендовагинитов пальцев при наличии симптома щелкания не вызывает затруднений. Иногда щелканье ощущают на уровне проксимального межфалангового сустава, но сужение почти всегда расположено в области пястно-фалангового сустава, то есть налицо „резонирующий эффект" в проксимальном межфаланговом суставе. Это бывает причиной ошибок при хирургическом лечении и, конечно, отсутствия эффекта проведенного в участке этого сустава хирургического лечения. Трудности при диагностике могут наступить при наличии блокады пальца. В таких случаях помогают данные анамнеза о предшествующем щелканьи или боли в области пястно-фалангового сустава. Когда конечная фаланга большого пальца блокируется в положении флексии, например, всегда можно думать о сте-нозирующем тендовагините, особенно при отсутствии данных о перенесенной травме.

Этиопатогенез заболевания связывают с микроразрывами конечных сухожильных волокон лучевых разгибателей лучезапястного сустава, с сопровождающим периоститом надмыщелка, отложениями кальция вокруг него, с воспалением сумки ниже инсерции этих мышц (S. Bunnell, 1948), как и с ограниченным синовитом локтевого сустава в участке между головкой плечевой кости и головкой лучевой кости. N. Roles и R. Mauds-ley (1972) объясняют неподдающиеся лечению случаи „теннисного локтя" невропатией лучевого нерва, вызванной сдавливанием его под m. extensor carpi radialis brevis и сухожильной дугой супинатора (дуга Frohse). Совершенно ясно, что в основе развития заболевания занимают место часто повторяющиеся микротравмы, однако нельзя отрицать и дегенеративного характера повреждения. На это указывают четко выраженные сопутствующие изменения, как, например, шейный остеохондроз и плечелопаточный периартрит, двустороннее проявление эпикондилита — в активной и неактивной руке, как и постепенное развитие заболевания в значительной части случаев.
Обычно заболевание появляется после профессионального перенапряжения или кратковременной более тяжелой нагрузки руки, не связанной с профессией больного. В некоторых случаях эпикондилит развивается постепенно, без отмечаемого мышечного напряжения.

Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и наступающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава создают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конечности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза, так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматнческих, сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблюдают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиброз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мышца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мышечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для локтевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они являются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобилизации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации — ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей восстановлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе резко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Банков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной части случаев, причем чаще понижается пронация.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.

На первый взгляд невинные и потому обычно пренебрегаемые, такие повреждения нередко становятся причиной длительных функциональных расстройств и понижают работоспособность пострадавшего. Чаще всего встречаются растяжения пястно-фалангового сустава большого пальца и проксимального межфалангового сустава других пальцев. Причиной повреждения является прямой удар при удерживании проксимального сегмента сустава. Появляются отек и боли. Иногда при рентгеноскопии обнаруживают небольшой отломок кости. Растяжения суставов пальцев руки необходимо лечить направленно. Функциональный принцип здесь отходит на задний план за счет более строгой иммобилизации. Поврежденный сустав иммобилизуют гипсовой шиной на две недели, после чего начинают проводить двигательный режим. Если оставить палец неиммобилизованным, отек и боли остаются надолго — месяцами, а иногда и годами. Хорошие результаты мы наблюдали при иммобилизации растянутого сустава ограниченной по месту повязкой из липкого пластыря. Повязка должна охватывать только поврежденный сустав и при накладывании ее располагают полоски липкого пластыря в виде черепицы, а поверх них другие — спиралевидно, для повышения прочности повязки. Такой способ иммобилизации особено рационален при повреждении пястно-фалангового сустава большого пальца. Повязка придает прочность и обезболивает сустав, не нарушая при этом функции большого пальца, и во многих случаях позволяет пострадавшему свободно заниматься своей работой.

Используют 3 вида геометрических фигур — параллелепипед, шар и цилиндр, каждую из них в трех размерах. Боковые поверхности этих фигур пронумерованы, причем в параллелепипеде противоположные носят одинаковые номера. Больной должен распознать вид фигуры и на какой стороне лежит, например, параллелепипед
Тренировка для распознавания формы, консистенции и объемности предметов проводится в тех же фазах, как и при тренировке для распознавания поверхности, используя для этого аналитико-синтетический метод. Сначала больных обучают распознавать различные качества, каждое в отдельности,. Постепенно эти качества объединяются в распознавание предметов в целом. Практика показывает, что аналитический метод дает более качественные результаты вследствие того, что каждое сенсорное восприятие тренируется отдельно и таким образом больные не могут использовать облегчения по ассоциации.
После окончания аналитической тренировки переходят к полному распознаванию предметов, выбранных с учетом их наиболее частого применения в повседневной жизни. Сначала их подают по одному, заставляя больного дать полную характеристику каждого из них. В конечной фазе тренировки в карман больного кладут различные предметы, среди которых он должен найти заданный для определения предмет. Сначала не следует класть в карман больше 5 предметов. Впоследствии их количество можно увеличить до 10. При этом учитывают и время, необходимое для идентификации.
Когда прогноз в отношении дальнейшего восстановления после операции на срединном и локтевом нервах плохой и результаты проведенного. переобучения неудовлетворительные, больных приучают использовать пограничные зоны кожи, иннервируемые лучевым нервом, для получения сенсорной информации.
Взаимодействие между чувствительностью и функцией при целенаправленной трудовой деятельности является последним этапом тренировки и. проводится в кабинете по трудотерапии.
В занятия по переобучению чувствительности включают больных с повреждением срединного нерва и комбинированными повреждениями срединного и локтевого нервов, что обусловлено определенными соображениями, связанными с доминирующим значением чувствительности для функции первых трех пальцев.

Очень часто m. palmaris longus используют для восстановления m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis. Когда она отсутствует реактивацию мышц первого дорсального канала можно осуществлять радиальной половиной лучевого сгибателя запястья.
Особенно важно помнить о необходимости при перемещении мышц в случаях с парализованным лучевым нервом оставлять на месте один из сгибателей лучезапястного сустава. В противном случае при отсутствии воляр-ного стабилизатора этого сустава не наступит хорошей активной экстензии ооновных фаланг пальцев. Причину неполного восстановления в таком случае надо искать не в чем ином, как в неадекватном с биомеханической точки зрения перемещении.
Когда уровень повреждения лучевого нерва более низкий и он охватывает только глубокую ветвь (п. interosseus posterior) нерва, в операцию по восстановлению не включается активация дорсифлексии запястья ввиду того, что лучевые экстензоры лучезапястного сустава сохранены.

Парализованные мышцы активизируются после пришивания их сухожилий к некоторым другим мышцам с сохраненной иннервацией.
Так, например, при параличе лучевого нерва экстензоры пальцев можно восстановить, пересаживая к m. extensor digitorum один из сгибателей луче-запястного сустава — чаще всего m. flexor carpi ulnaris или т. palmaris longus.
При низком уровне повреждения срединного нерва оппозицию восстанавливают путем перемещения по определенному способу сохранившегося поверхностного сгибателя, обычно IV пальца (S. Bunnell, 1948)
Для той же цели можно использовать и мышцы, относящиеся к группе лучевого нерва, например, m. extensor pollicis brevis (Ив. Матев, 1974) или же перемещать два из сохранившихся неповрежденными сгибателя лучезапястного сустава (Е. Панева-Холевич, 1971).
Перемещения мышц бывают результативными при соблюдении некоторых основных правил:
1. Мышца, предназначенная для пересадки, должна быть синергистом парализованной; обладать достаточной силой, сократительной способностью, близкой к сократительной способности поврежденной мышцы, иметь достаточную длину для осуществления перемещения.
2. Суставы пальцев и кисти — свободно подвижные, без контрактур. В мягких тканях и на коже не должно быть твердых и обширных рубцов.
3. Перемещенную мышцу следует проводить под кожей по самому короткому и прямому пути к сухожилию парализованной мышцы и пришивать ее при повышенном напряжении.