Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал. Во всех странах существуют узаконенные таблицы, определяющие потерю трудоспособности в процентах. Так, например, при экзартнкуляцнп большого пальца в пястно-фаланговом суставе, согласно установленным в различных странах показателям, потерю функции кисти определяют между 40 и 50% и потерю общей трудоспособности пострадавшего между 30—40%. При ампутации предплечья правой руки (у правшей) в средней ее трети в Болгарии определяют как 60% потерянной трудоспособности, а для левой — 50%. При экзартнкуляцнп обеих конечностей в плечевых суставах потерю трудоспособности оценивают в 100% (см. следующую главу).
Организм человека, в частности его опорно-двигательный аппарат, обладает большими возможностями в отношении функциональной компенсации стойких повреждений. Относительно кисти эти возможности иногда просто уникальны. Проявление компенсаторных возможностей зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важны психологический и возрастной. Морально-волевые качества, огромная сила и общественно полезная значимость определяют дальнейшею судьбу и то место, которое человек займет в обществе после вызвавшей его пнвалндизацгю травмы. Компенсаторные возможности находятся в большой зависимости и от возрастного фактора. При травме конечности в детском возрасте приспособленке происходит быстрее и более полноценно. Пластичность молодого организма в состоянии моделировать и лучше, чем организм взрослого, компенсировать функциональный дефицит кисти и пальнев.
Представлена левая рука молодого токаря, который перенес ампутацию большего пальца на уровне проксимальной фаланги и экзартикуляцию II, III и IV пальцев. Этот молодой рабочий отлично справляется со своими производственными обязанностями. Он ударник труда. Представлены обе кисти молодого электротехника с отсутствием больших пальцев обеих рук. Указательные пальцы приобрели значительную свободу движения и ротации к другим пальцам, в результате чего осуществляется полезный захват кончиками пальцев. Представлена сильно гипертрофированная червеобразная мышца правой кисти, способствующая ротации указательного пальца к остальным.
Юноша.К. С. В. потерял в 12-летнем возрасте обе верхних конечности вследствие удара электрическим током. На протяжении двух лет его обучал пользоваться ногами для самообслуживания Б. Соколов (1963) по разработанной им методике. Упорство и постоянство учителя и ученика богато вознаграждены. Больной становится самостоятельным благодаря усвоенным виртуозным способностям одеваться, принимать пищу и обслуживать самого себя ногами, как и выполнять некоторые виды труда—исзть, печатать на машинке, шить и вышивать. Позднее он заканчивает юридический факультет и сейчас работает судьей. Морально-волевые качества в данном случае позволили инвалиду со 100% потерей трудоспособности стать полноценным членом общества.
Описанные выше, как и другие такого рода случаи показывают, что опорно-двигательный аппарат человека обладает потен-, циальными возможностями компенсации при различней степени тяжелых, дефинитивных повреждениях и структурных недостатках верхней конечности. Создавая и развивая компенсаторные возможности, можно управлять ими, развивать и усовершенствовать их путем проведения систематической функциональной перестройки и трудового обучения. Компенсаторные возможности представляют собой очень ценный дополнительный резерв для инвалидов в их бытовой и трудовой жизни. Этот резерв имеет также и немалое общественное и экономическое значение.
По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности. Если же нужно допустить некоторое повышение процента для фактора доминантности, то оно должно быть минимальным и не превышать, например, 5%.
Ниже описываются повреждения в объеме отдельных параметров и утраченная в связи с этим трудоспособность руки в процентах.
А. Анатомические дефекты руки (ампутации). Анатомические дефекты — отсутствие частей руки и, главным образом, пальцев, обычно являются результатом ампутаций. Это наиболее элементарнее стойкое повреждение, которое обусловливает окончательное понижение трудоспособности руки.
При ампутациях нескольких пальцев в зависимости от нормального взаимодействия при движениях руки ее работоспособность ограничивается различно.
Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожиль-ного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимущественно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест прикрепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние. Это обстоятельство благоприятно отражается на консервативном лечении, которое считается наиболее подходящим методом лечения таких повреждений.
Повреждение сухожильного апоневроза в области дистального меж-фалангового сустава. Разрыв апоневротического растяжения в этом участке — наиболее часто встречающееся закрытое повреждение сухожилий кисти и пальцев. Дистальная фаланга пальца повисает. Эта деформация типичная и называется „палец-молоточек". Поражения представляют собой преимущественно патологические разрывы уже дегенерированного сухожильного растяжения. Иногда разрыв наступает при незначительном усилии, и больной не в состоянии сказать, когда и вследствие какой причины фаланга повисла. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются III и IV пальцы, а реже поражение охватывает большой палец. Среди леченных нами 93 больных у 68 были повреждены III и IV пальцы, а большой палец — только у одного пациента, и то в результате получения резаной раны. В 2/3 случаев повреждение было закрытым. В анамнезе 6 больных не было данных на перенесенный удар или другое какое-либо насильственное движение пальца.
Из закрытых повреждений в 15 случаях это были отрывы сухожильного апоневротического растяжения от конечной фаланги вместе с небольшим костным отломком (Ив. Матев и Юл. Стойчева, 1969).
Как правило, лечение „пальца-молоточка" проводится консервативными методами. Исключение составляют повреждения, при которых от конечной фаланги оторван более крупный кусочек кости. При лечении применяют ладонную, гипсовую или пластмассовую, шину; проксимальному суставу придают положение флексии, а дистальному — гиперэкстензии Таким образом осуществляется приближение разорванных концов, :а флексия проксимального межфалангового сустава снимает напряженность проксимального отдела сухожильного апоневротического растяжения. Иммобилизацию осуществляют на первый—второй день после травмы и поддерживают ее 30 дней. Хорошие результаты можно наблюдать и при запоздалом на' 10—15 дней лечении. До истечения одного месяца после повреждения все еще имеются возможности успешного консервативного лечения. В таких запоздавших случаях срок иммобилизации продлевают еще дней на десять, а затем шину накладывают только на ночь на протяжении еще двух недель.
При наличии таких повреждений в детском возрасте и при неполных разрывах апоневроза (повисание дистальной фаланги до 30° флексии) у взрослых достаточно обеспечить иммобилизацию только дистального межфалангового сустава. Подобная иммобилизация осуществляется при лечении больных в возрасте старше 60 лет во избежание наступления затвердевания в проксимальном межфаланговом суставе.
Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.
Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой терапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформацнях, тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходимо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увеличению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечивает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддерживают также грубый силовой захват IV hV пальцами путем проведения таких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком, работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).
Задачи трудотерапии у больных с повреждениями кисти и пальцев в случаях, требущих оперативного лечения, делятся на предоперационные и послеоперационные. При предоперационной подготовке очень существенно преодолеть или уменьшить средствами трудотерапии имеющийся отек, увеличить пассивный и активный объем движений, повысить силу мышц конечности и повлиять на психическую депрессию больного. Особенно эффективной для преодоления застойных явлений оказывается работа на стенном станке, где верхние конечности постоянно находятся в поднятом положении. В тех случаях, когда вследствие мышечной слабости больному трудно удерживать плечевую часть руки в поднятом положении, используется подпорка, поддерживающая конечность в необходимом исходном положении. Виды движений, связанные с вымешиванием и моделированием теста, парафина или глины, способствуют как активному, так и пассивному преодолению туго-подвижности суставов. Подходящими занятиями для восстановления мышечной силы являются тканье, обработка дерева и металла (пиление, работа рубанком или ножовкой и др.). С целью благоприятно воздействовать на психические депрессии подбираются такие занятия, которые интересуют больного и могут увлечь его.
В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Когда повреждение дефинитивное и нельзя ожидать восстановления, в трудотерапии используют различные приспособления для осуществления или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок, застегивания пуговиц, приборы для еды с шарнирным устройством и др, Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого ряда действий в повседневной жизни.
Для повышения мышечной силы и увеличения объема движения необходимо обеспечивать многократное повторение трудовых действий с письменным чередованием сокращения и расслабления мышцы, ритмика которого характерна для динамической работы. Например, пиление ножовкой (или пилой) является подходящей работой для тренировки движений мышц в плечевом и локтевом суставах благодаря динамической работе, но охват рукоятки пальцами является статической нагрузкой на мышцы кисти. С учетом правильной тренировки необходимо нагрузку чередовать, заменяя статическо упражнение динамическим. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо использовать по нескольку трудовых действий, которые будут обеспечивать ритмичность в изменении как характерадвижений, так и исходного положения. Например, пиление ножовкой можно заменить завязыванием бахромы узлами.
Поощрение определенного движения или захвата, которые больной может выполнять, имеет смысл только тогда, когда он сможет их полноценно использовать в повседневной жизни. В противном случае более разумно учить больного пользоваться предназначенными для данной цели приспособлениями.
В функциональном смысле восстановительная трудотерапия кисти является прекрасным лечебным средством, которое сбеспечивает больному солидную подготовку и профессиональную реабилитацию в стадии стабилизированных дефинитивных изменений.
Повреждения сосудов обычно сопровождают ранения нервов и сухожилий кисти и пальцев. Однако обилие питающих их артерий легко компенсирует повреждения сосудов и поэтому проблема восстановления артерий и вен возникает лишь при самых тяжелых множественных ранениях, при частичных или полных ампутациях, когда осуществляется реимплантация. Рассечение лучевой артерии вместе с локтевой на уровне кисти не вызывает развития гангрены пальцев. При прерывании обоих ладонных сосудов у основания пальца также гангрена не развивается. Для питания пораненного пальца достаточно дорсальных сосудов и комиссуральных артерпальных сетей. Несмотря на это, если в отношении пальцевых артерий все еще можно обсуждать необходимость наложения швов и делать уступки, то при повреждении в области кисти локтевую и лучевую артерии необходимо восстанавливать наложением подходящих для них швов. Такая операция в наши дни может быть выполнена специалистом в области хирургии руки, в распоряжении которого имеются современная микрохирургическая техника и операционный микроскоп.
Гораздо реже встречаются закрытые повреждения сосудов кисти и пальцев. Среди них чаще всего наблюдается тромбоз локтевой артерии в канале Гийона, расположенного ульнарнее карпального канала. В Клинике по хирургии верхней конечности при Институте ортопедии и травматологии (София) за десятилетний период частота случаев тромбоза локтевой артерии достигает 1:1000 случаев стационарного лечения. Такая редкость возникновения тромбоза является причиной пропусков и диагностических ошибок, так как о нем не думают. Тромбоз локтевой артерии на уровне ладони чаще наступает остро, сопровождаясь болью, онемением кисти, ощущением холода и си-нюшностью IV и V пальцев. Симптомы усиливаются при холодной погоде. Сила кисти понижается. Позднее возникают явления выпадения функции со стороны локтевого нерва в результате длительного надавливания закупоренной артерии на нервные пучочки.
Повреждения артерий в области предплечья и кисти диагностируются на основе клинических исследований, путем проведения теста Allen, арте-риографии, осциллографии и реографии. Для клинического диагноза важную роль играет бледность кожных покровов при артериальной недостаточности или синюшнссть при наличии, кроме того, и венозного застоя. При измерении температуры кожи она оказывается пониженной на 3—5° в сравнении с симметричными зонами здоровой руки. В участках повреждения больной испытывает ощущение онемения. Бывает и боль, вызванная ишемией участка.
Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра. Считают, что полное повреждение в объеме одного из основных параметров делает руку полностью нетрудоспособной при условии, что величина каждого параметра равна 100%. Отдельные компоненты или звенья внутри этого параметра (например, объем движения в суставах одного из пальцев — для параметра движения, чувствительность только в зоне локтевого или срединного нерва —• для параметра чувствительность и т. д.) оценивают определенным процентом трудоспособности, части из 100%. В зависимости от того, сколько звеньев охвачено поражением, при суммировании получается процент потерянной трудоспособности для данного параметра. Когда повреждение оказывается в объеме только одного параметра — это и есть утраченная трудоспособность всей руки.
2. При повреждении в объеме нескольких параметров, то есть при комбинированных повреждениях. В случаях повреждения в объеме большего числа параметров, их вычисляют последовательно по формуле, сначала для первых двух, затем полученный результат используют при вычислении третьего параметра, потом четвертого и т. д. Аналогично вычисляют пониженную трудоспособность индивида в целом, у которого повреждены обе руки.
Повреждение руки отражается на функции верхней конечности в целом и на трудоспособности индивида в целом. Эти количественные соотношения, выраженные в процентах, представлены на сравнительных таблицах (табл. 6)
Практическое значение при определении потерянной трудоспособности руки ставит вопрос практического значения: следует давать различные оценки при повреждениях доминантной и недоминантной руки. Например, W. Krosl и G. Zrubecky (1970) на основании собственных наблюдений в практике относительно того, что все лица с ампутированной правой рукой без исключения усваивают письмо левой, считают, что повреждения левой и правой руки надо оценивать одинаково. Так как рука — парный орган, то принимается, что эффективность ее функции вравной мере зависит от обеих рук. И ввиду того, что приобретенное более высокое умение одной руки (доминантной) можно, как доказано практикой, почти во всех случаях, без исключения, перенести на другую, то не следовало бы давать различную оценку потерянной трудоспособности левой и правой руки при одинаковом повреждении.
Другие авторы (Н. Kessler, 1970), однако, считают, что повреждение доминантной руки больше снижает трудоспособность (на 5 % оценки для верхней конечности в целом), чем повреждение недоминантной руки.