Наиболее уязвимой из запястных костей оказывается ладьевидная кость. Обычно перелом наступает при падении на ладонь при радиальном наклоне кисти. Очень часто первоначальные рентгеновские снимки бывают негативными. Поэтому при травмах подобного характера и непрекращающейся боли на радиальной стороне кисти необходимо провести рентгеновский контроль спустя 15—20 дней после падения. Перелом ладьевидной кости клинически характеризуется, помимо боли, и ограниченной подвижностью в лучеза-пястном суставе, как и значительным уменьшением силы руки. Патогностичес-ким признаком является сильная болезненность при резком пассивном отклонении кисти в радиальном направлении.

При ряде заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, обусловленных параличей или слабостью мускулатуры, контрактурами, ограниченной подвижностью суставов и т. д., организм старается уменьшить недостаточность двигательной функции, компенсировать или заместить ее другими движениями. Выявлению таких движений все еще не уделяют нужного внимания. Отсутствует одинаковое мнение и в отношении их обозначения и классификации. Это неблагоприятно отражается на точной диагностике, а затем и на эффективности лечения и реабилитации двигательных нарушений.
В литературе встречаются различные наименования таких движений: трюковые движения (Trick movements — S. Sunderland, 1972), заместительные или викарные движения (Vicarous motions — С. B.Wynn Parry, 1958), псевдо- и паракоординация (В. Egyed, 1962), движения отклонения или запасные движения (Ausweichbewegungen — Н. М. Ворр, 1975), субституция (V. Janda, 1961) и др. Зачастую эти термины недостаточно ясно де-финированы и обычно не охватывают возможные разновидности описываемых движений.
Более системный подход в этой области сможет помочь своевременному обнаружению таких отклонений в двигательной функции, позволяя избежать нецелесообразных и использовать эффективные движения. Наиболее существенное значение это имеет при заболеваниях и повреждениях руки, как и для их реабилитации, так как точный кинезиологический анализ в таких случаях и точное выполнение лечебных движений при кинезитера-пии и трудотерапии являются решающими для лечебного успеха.
Движения человека характеризуются рядом параметров: силой, объемом, координацией, выносливостью, скоростью и др. С клинической точки зрения наиболее важными среди них являются объем движения в суставах, сила и координация движений. Правильнее всего было бы исходить именно из этих параметров при обсуждении патологии движений и классификации двигательных отклонений как трюковые, компенсаторные, заместительные и др. движения. Кроме того, снижение или компенсация двигательной недостаточности, вызванной изменением различных параметров, происходят различными способами.
Ввиду этого наиболее целесообразно говорить при ограничении движения в суставах о компенсаторных движениях, а при нарушении силы мускулатуры — о заместительных. Иными словами:
ограничение объема движений в суставах компенсируется движениями в других суставах (компенсаторные движения):
слабость или паралич мускулатуры замещается действием других мышц (заместительные движения).
При нарушении координации говорят о дискоординации.

Лучевой сгибатель кисти тестируется следующим образом: предплечье располагается в неполной супинации на столе, стабилизированное с дорсальной стороны одной рукой испытывающего. Проводится сгибание запястья с отведением в радиальную сторону, а пальцы свободно опущены. Другой рукой испытывающий оказывает сопротивление тенару в дорг.альном и ульнар-ном направлении. При этом тесте мощное сухожилие лучевого сгибателя запястья четко выступает на волярной стороне дистальной части предплечья, Однако при этом нередко напрягается и сухожилие
М. flexor carpi ulnaris. Эта мышца имеет две головки. Первая начинается в общем месте прикрепления сгибателей на медиальном нлдмыщелке плечевой кости. Вторая головка начинается с медиального края локтевого отростка и проксимальной части заднего края локтевой кости. Сухожилие общего тела мыщц заканчивается широким концом на os pisiforme, причем часть волокон непосредственно переходят в абдуктор V пальца. Иннервация осуществляется локтевым нервом (С7, С8, Ti). Локтевой сгибатель запястья сгибает кисть и участвует вместе с локтевым разгибателем кисти в ее отведении в ульнарном направлении.
Некоторые авторы (G. Duchenne, 1968) оспаривают ульнарный компонент в действии локтевого сгибателя запястья. Другие же (Е. Kaplan, 1953) считают, что он играет несущественную роль как ульнарный абдуктор.
Тестирование m. flexor carpi ulnaris проводится при флексионном движении кисти с отведением ее в ульнарном направлении, так как при таком положении сгибатель наиболее активен. Предплечье пациента должно находиться в положении супинации. Одной рукой испытывающий фиксирует дистальную треть предлпечья, а другой — оказывает сопротивление гипо-тенару в дорсальном и радиальном направлении. Сухожилие мышцы прощупывается на ладонной стороне кисти, у конца локтевой кости, непосредственно в проксимальном положении от гороховидной кости.
Одним из очень эффективных дополнительных тестов в отношении локтевого сгибателя кисти является следующий: пациент выполняет отведение V пальца при приведенных друг к другу и выпрямленных остальных пальцах и нейтральном положении кисти. При таком движении, особенно если око выполняется против сопротивления, локтевой сгибатель сокращается энергично и его хорошо натянутое сухожилие легко можно прощупать. В данном случае локтевой сгибатель запястья играет роль непосредственного стабилизатора, обеспечивающего неподвижность места прикрепления отводящей мышцы V пальца.
Локтевой сгибатель запястья напрягается при попытке отвести V палец, даже когда m. abductor digiti minimi парализован. Это может привести к ошибке при тестировании последнего. Натяжение проксимального места прикрепления вследствие сокращения локтевого сгибателя запястья вызывает трепетание по ходу мышечных волокон сгибателя и может симулировать слабое сокращение даже при полном параличе этой мышцы.
М. palmaris longus. Эта мышца начинается в общем месте прикрепления сгибателей на медиальном надмыщелке плечевой кости и оканчивается в retinaculum flexorum и aponeurosis palmaris. Иннервируется она п. medianus (С7, С8, Thi). Длинная ладонная мышца помогает сгибанию кисти и натяжению пальмарного апоневроза. Некоторые авторы (R. Fick, 1911) считают, что она оказывает и некоторое пронационное действие.
Очень часто наблюдаются варианты как в отношении наличия этой мышцы (у 11—13% людей она отсутствует),так и ее дистальных мест прикрепления. Иногда место прикрепления этой мышцы в retinaculum flexorum очень слабое или вообще отсутствует, и этим объясняется, почему в некоторых случаях она почти не действует как сгибатель запястья. В других случаях волокна сухожилия этой мышцы переходят непосредственно в короткую отводящую мышцу большого пальца или мышцы гипотенара (Е. Kaplan, 1953).

Очень хорошая координация действия отдельных двигательных элементов с большими практическими возможностями для выполнения сложнейших и тонких комбинированных движений как в отношении объема и степени свободы движения, так и в отношении согласованности действий мышц.
На этом фоне следует отметить особую роль, выполняемую большим пальцем или, точнее, первым лучом кисти. Этот палец отличается от остальных пальцев кисти значительно большей свободой движения и самостоятельностью, обладая также и сильной мускулатурой. Эти качества позволяют ему осуществлять противопоставление каждому из остальных пальцев {оппозиция), а также и захват—наиболее высокоразвитую и доведенную до совершенства у человека функцию кисти.
Объем движений в суставе является первым основным параметром двигательной функции кисти.
Необходимо подчеркнуть, что клиническая гониометрия в ее современном виде специально для определения объема движений в суставах пальцев представляет собой недостаточно точный показатель. Она не в состоянии полностью отразить разнообразные и сложные движения пальцев человека, особенно большого пальца. Так, например, некоторые движения в запястно-пястных и пястно-фаланговых суставах, может быть, из-за нестойкости кап-сулярно-связочного аппарата и значительной физиологической „разболтанности" суставов (так наз. joint play), нельзя точно измерить при помощи классической гониометрии. То же самое можно сказать и о комплексном движении противопоставления большого пальца.
Ввиду этого, наряду с гониометрией, в качестве дополнения при определении движений пальцев кисти используются и некоторые тесты на подвижность.
Небольшие размеры суставных сегментов (пястные косточки, фаланги) требуют использования при гониометрии пальцев специального, небольших размеров угломера.

Рука обладает исключительной подвижностью. Действуя обычно в условиях незамкнутой кинетической цепи, она использует и степени свободы движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах — всего 7 степеней. К этому можно добавить еще и 5—6 степеней свободы движения для каждого из ее отдельных лучей. Таким образом она может передвигаться к любой точке пространства, находящегося в радиусе ее охвата, занимать ту или иную желаемую позицию и выполнять даже наиболее сложные и тонкие движения.
С кинезиологической точки зрения нужно подчеркнуть два момента, касающиеся кисти:

Значительная подвижность каждого из отдельных ее элементов (лучей). Это обусловливается большим количеством содержащихся в них кинетических пар (суставов).Подвижный капсулярно-связочный аппарат целого ряда суставов позволяет на практике осуществлять больше движений, чем предполагает сама форма суставных поверхностей. Большое число мышц с их разнообразным, вплоть до самого строго дифференцированного, действием обеспечивают тонкие и точные движения каждого элемента кинетической цепи.

Скелет кисти состоит из 27 костей (с лучевой и локтевой костями скелет руки состоит из 29 костей): 8 запястных, 5 пястных костей и 14 фаланг. Эти кости образуют 19 суставов: 3 из них расположены в лучезапястном суставе — лучезапястный, преднезапястный, трехгранногоро-ховидный суставы; 2 сустава находятся на запястно-пястном уровне — один общий для всех пальцев и один — для большого пальца; 5 пястно-межфаланго-вых суставов и 9 межфаланговых.Вместе с обоими лучелоктевыми суставами, функционально принадлежащих к кисти, общее число суставов равно 21. Приведенными данными скелет кисти характеризуется как многокостный и многосуставный, что и обусловливает исключительную подвижность отдельных ее сегментов. II и III пястные кости являются наиболее стабильным и наименее подвижным участком кисти. Вокруг него вращаются самые подвижные I и V лучи (каждый луч состоит из пястной кости и фаланг).
Наиболее подвижным суставом является лучезапястный. На него приходится 150° общего объема, 80° волярной и 70° дорсальной флексии. Пястко-фаланговые суставы шаровидные, а межфаланговые — шарнирные. Такое устройство соответствует необходимости в большой подвижности у основания пальца и более высокой прочности в дистальных сегментах. Для практики особенно важно знать устройство и расположение коллатеральных связок пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Они расположены таким образом, что при флексии сустава происходит их натяжение, а при экстензии — расслабление. Ввиду этого иммобилизация пальцев в положении экстензии оказывается вредной — расслабленные связки подвергаются склерозированию, укорачиваются и развиваются экстензион-ные контрактуры.
Наиболее подвижная из запястных костей — ладьевидная. Именно эта всабенность ее вместе с анатомическим расноложением (уязвимость от непосредственных ударов по шиловидному отростку лучевой кости) и является причиной частых дереломов этой кости. Из запястных костей единственно полулунная кость не фиксирована связками на своей волярной стороне. Поэтому так часто бывают вывихи этой кости. Остальные запястные кости прочно связаны друг с другом и с пястными костями посредством трех групп; связок — тыльных, ладонных и межкостных.
Движения кисти и пальцев осуществляются 39 мышцами: 20 длинными мышцами предплечья и 19 короткими, или собственными, мышцами кисти. В результате физиологического тонуса всех мышц пальцы занимают характерную позицию,названную положением покоя. По своей силе мышцы-сгибатели доминируют над разгибателями. Мощность ульнарного отклонения в лучезапястном суставе выше радиального вследствие того, что этому отклонению способствует тяга сгибателей и разгибателей пальцев, являющихся одновременно и отводящими мышцами в ульнарном направлении. Для самообслуживания человека особенно важную роль играют просупина-ционные движения предплечья и кисти. Вращения лучевой кости вместе с кистью вокруг неподвижной локтевой кости осуществляется двумя группами мышц: пронаторами — m. pronator teres и т. pronator quadratus, и супинаторами — m. supinator и т. biceps brachii. Последняя супинирует ладонь только при согнутом положении локтевого сустава, соотв. этому сгибание локтевого сустава происходит при супинации кисти. Пронация подавляет активацию m. biceps brachii. M. brachioradialis может пронировать и супи-нировать в зависимости от исходного положения предплечья: из положения супинации и флексии в локтевом суставе мышца выполняет пронацию, а при полной пронации и разогнутом локтевом суставе — происходит супинация. Не следует забывать, что сгибатели кисти и пальцев выполняют пронацию, а экстензоры — супинацию кисти.

Как на ладонной, так и на тыльной стороне кисти, различаются две фасции: поверхностная и глубокая. Глубокие фасции покрывают с волярной и дорсальной стороны наиболее глубоко расположенные мышцы, а именно mm. interossei.
Ладонный апоневроз представляет собой срединную часть поверхностной ладонной фасции. Он характеризуется значительной толщиной и прочным прикреплением к влагалищам сгибателей пальцев, коже и надкостнице пястных костей, основным и средним фалангам. Обе анатомические особенности указывают на функцию апоневроза — служить защитным барьером подлежащих тонких структур кисти и обеспечивать необходимую для захвата прочность и неподвижность кожи ладони. Ладонный апоневроз тесно связан с дорсальным апоневрозом пальцев, причем эта связь очень четко видна при контрактуре Дюпюитрена. При этом заболевании кисти апоневроз набухает и гипертрофируется вместе с волокнами, посредством которых он связан с глубокими структурами и с поверхностью, в том числе и с волокнами, направленными к дорсальному апоневрозу пальцев.
Ладонный апоневроз является конечным образованием m. palmaris lon-gus. Благодаря ему мышца может вызывать некоторое сгибание пястно-фа-ланговых суставов пальцев.

Эту кожу точное всего можно охарактеризовать как „заменимую" кожу руки. Свободные трансплантаты, например, на тыльной стороне кисти приживаются так хорошо, что нередко их трудно можно отличить от соседней с ними кожи. Они быстро приобретают такие же функциональные свойства — эластичность, подвижность и др., какие присущи нормальной дорсальной коже. Трансплантаты на дорсальной стороне кисти приобретают чувствительность, более сходную с чувствительностью окольной кожи, чем трансплантаты на ладонной стороне кисти.
Кожу тыльной стороны можно захватить легко в складку и приподнять на 2 cm, чего абсолютно нельзя сделать с кожей ладонной стороны. При сжатии кисти в кулак повышенные требования к коже дорсальной стороны в основном компенсируются за счет растяжения и в меньшей степени за счет сглаживания складок на тыльной стороне пальцев, в отличие от кожи ладонной стороны кисти, размеры которой при движении пальцев адаптируются преимущественно вследствие углубления или сглаживания кожных складок.
Подкожная клетчатка на тыльной стороне кисти рыхлая, подвижная и слой ее тонкий. Поэтому при отеке на тыльной стороне кисти боль обычно значительно слабее, чем при отеке ладонной стороны. Для подкожной клетчатки тыльной стороны характерно наличие богатой венозной сети и лимфатических сосудов. Осязательная способность кожи тыльной стороны не такая, как ладонной. Однако, как показала практика, в тех случаях, когда участок дорсальной кожи трансплантируют оперативным путем для закрытия дефекта на ладонной стороне кисти (при помощи чувствительных лоскутов на сосудисто-нервной ножке), требования необходимой рабочей чувствительности удовлетворяются.

После кожи подошвы кожа ладони наиболее толстая. На пальцах толщина ее достигает 1 mm, а на ладони — 1,5—2 mm. Величины эти значительно варьируют в зависимости от толщины рогового слоя эпидермиса, что находится в прямой зависимости от нагрузки кожи ладони. Более значительная толщина и наличие меньшего количества эластических волокон определяют меньшую эластичность кожи ладонной стороны кисти в сравнении с кожей тыльной стороны.
Кожа ладони прочно прикрепляется к глубоким структурам кисти в отличие от кожи волосистой части тела человека. Прикрепление осуществляется вертикальными, косыми и поперечными соединительнотканными пучками. Они фиксируют кожу к трем основным структурам: ладонному апоневрозу, флексорным влагалищам сухожилий и трубчатым костям кисти — пястным костям и фалангам. Прочнее всего фиксированы те участки кожных складок, где подкожная ткань сведена к минимуму. Большая толщина, низкая эластичность и прочное прикрепление кожи ладонной стороны обусловливают ее небольшую подвижность. Хирургам хорошо известно, что кожу тыльной стороны кисти можно отсепаровывать тупым способом, тогда как кожу ладонной стороны можно отслаивать только острым способом. Небольшая подвижность является преимуществом кожи ладони, так как это благоприятствует захвату и задерживанию предмета.