Из 118 леченных нами больных с болевым синдромом в области плеча у 32 установлен синдром плечо-рука (Ив. Матев и сотр., 1971). Исследования в этой группе больных позволили выявить преобладанке женщин в возрасте 45 лет, большая часть из которых были в климактерии. Невротические жалобы четко выражены — исключительная эмоциональная неустойчивость, быстрая возбудимость и склонность к продолжительным депрессивным состояниям. Среди механизмов, вызывающих этот синдром, фигурируют тен-довагиниты, перенесенные травмы кисти, переломы лучевой кости в типичном месте. Две женщины перед этим перенесли синдром Зудека, вызванного травмой, но состояние уже давно нормализовалось. У некоторых больных нельзя определить причинный момент заболевания.
Лечение синдрома трудное. Прежде всего необходимо выявить этиологический фактор и устранить его, если конечно это возможно, например: стенозирующке тендовагиниты, невромы, заболевание легких или сердца и др. Нервно-вегетативное возбуждение необходимо снять (седативные препараты, невролептики и др.), чтобы подготовить почву для физиотерапии. В лечении этого заболевания важную роль играют кинезитерапевтические процедуры, однако их следует проводить очень осторожно, дозированно, так как это может вызвать обратную реакцию. Подводные процедуры в тепловатой воде дают положительные результаты. Широко следует проводить трудо- и игротерапию. Абсолютно противопоказаны горячие и раздражающие процедуры в области кисти и плеча. Они могут усугубить порочную связь между болью и ограниченной подвижностью и привести к резкому ухудшению состояния, вплоть до степени „скованности" руки и „скованности" плеча. Хороший эффект наблюдают при лидокаиновых инфильтрациях в болезненные точки по ходу надлопаточного нерва в области лопатки, которые рекомендуют Г. Павлов и В. Боснев (см. также Основные принципы реабилитации руки).

В 1947 г. Steinbrocker описал этот синдром как болезненное состояние плеча и кисти не травматического и не сердечного происхождения, при котором обнаруживается нарушенный нервно-васкулярный механизм в сочетании с ограниченной подвижностью и трофическими нарушениями в поврежденных областях. В настоящее время в этот синдром включают и такие состояния, которые вызваны травмой конечности или некоторыми легочными {Г. Павлов, В. Боснев, 1962), сердечными и другими заболеваниями внутренних органов. Срыв вегетативной нервной системы при этом синдроме особенно четко выражен (В. Боснев, 1972). Симптоматика чаще всего начинается с проявлений в области плеча. Характерны боли, иррадиирующие к лопатке, шее и вниз по конечности. Очень скоро повреждение охватывает и кисть, тогда как область локтя остается пощаженной. Появляется отек ладони и пальцев, кожа становится бледно-синюшной, потоотделение повышается. Симптоматика очень сходна с клинической картиной при синдроме Зудека. Иногда больные начинают предъявлять жалобы на боли в кисти, а затем уже и в области плеча. Такие состояния трудно отличить от синдрома Зудека. Типичными для синдрома плечо-рука являются боли ночью и онемение, являющиеся выражением вегетативных нарушений.

Перемещение m. extensor indicis (сократительная способность 5,0 cm). Сократительная способность этой мышцы близка к сократительной способности m. extensor pollis longus, а длина ее больше длины т. extensor pollicis brevis. При этом ход собственного разгибателя указательного, пальца позволяет восстановить не только активную экстензию конечной фаланги, но и осуществить поднятие первого луча в дорсальном направлении, то есть ретропозицию большого пальца. Все это обусловливает великолепную заместительную функцию этой мышцы. Неоправдано опасение за возможность нарушений движений указательного пальца после отнятия его собственного разгибателя. Перемещение мышцы под адекватное напряжение не вызывает функциональных нарушений, за исключением некоторого снижения силы экстензии указательного пальца в пястно-фалан-говом суставе.
Переадаптация мышцы осуществляется нетрудно, так как эта мышца является синергистом m. extensor pollicis longus. Начальное содружественное движение заключается в следующем: экстензия указательного пальца в пястно-фаланговом суставе при сжатых в кулак III, IV и V пальцах с экстензией большого пальца в межфаланговом суставе и приподнимании первого луча. Для угнетения m. extensor digitorum абсолютно необходима полная флексия конечных трех пальцев. Движение против легкого и умеренного сопротивления включают в процедуры со второй недели после снятия шины. Переобучение проводится всего за 1—2 недели. За это время обычно полностью восстанавливается подвижность указательного пальца.
В период кинезитерапии частым нежелательным явлением бывает спонтанная пальмарная абдукция большого пальца, при помощи которой больной легко, но пассивным путем осуществляет разгибание конечной фаланги. Эффект такого пассивного разгибания — тенодез, необходимо своевременно устранить.

Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой — в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляте больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная деформация конечной фаланги. Прежде чем приступить к операции, необходимо восстановить полную пассивную подвижность в межфаланговых суставах. Начинают лечение с редрессирующих экстензионных движений в области днстального межфалангового сустава и флексионных движений —для проксимального межфалангового сустава. Хорошие резултаты в смысле смягчения волярных структур в области днстального сустава дают аппликации парафина. Однако наиболее эффективны небольшие сменяемые, исправляющие гипсовые шины, с помощью которых удерживается на ночь осуществленная днем коррекция в межфаланговых суставах. Когда полная пассивная подвижность уже достигнута, на несколько дней накладывают шину на палец, с помощью которой поддерживают дистальный межфаланго-вый сустав в положении гиперэкстензии, а проксимальный —в положении флексии. Физиотерапевтическое лечение перед операцией проводят в амбулаторных условиях и в домашней обстановке без отрыва больного от производства. После операции обычно палец иммобилизуют на 30 дней. После снятия шины осторожно приступают к кинезитерапии с лечкими флексион-ными и экстензиоиными движениями в области днстального межфалангового сустава. В тех случаях, когда устанавливается тенденция дистальной фаланги к повисанию, шину накладывают повторно еще дней на десять. В дальнейшем лечебный режим осуществляют путем чередования движении с применением шины на ночь в течение 10—15 дней. Полная флексия и экстензия в дистальном межфаланговом суставе восстанавливается к концу второго месяца после операции.

Этот период охватывает первые две недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще недостаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный трансплантат широко срастаются с соседними тканями. При поврежденных сгибателях после снятия шины необходимо оперированный палец поддерживать еще 7—8 дней в положении флексии при помощи полоски липкого пластыря, а при восстановлении оперированных поврежденных разгибателей — гипсовую шину оставлять в течение такого же срока только на ночь. Этим обеспечивается укрепление сухожильных швов.
При проведении физиотерапии прежде всего ставится задача активизировать мышцу-двигатель восстановленного сухожилия, так как, что может показаться удивительным, больные забывают двигать пальцем и не могут сразу же включить в действие пораженную мышцу. Они должны почувствовать ее тягу и понять, каким образом можно легче всего вызвать сокращение этой мышцы. Когда при сухожильной пластике сгибателей двигателем является глубокий флексор, активацию начинают, заставляя больного согнуть конечную фалангу при согнутой средней фаланге; если при этом используется поверхностный флексор, „пробуждение" мышцы осуществляется при задержке остальных пальцев в разогнутом состоянии, то есть применяется диагностический тест поверхностного сгибателя. Когда больной в первый раз почувствует активное натяжение мышцы, он быстро привыкнет сокращать эту мышцу и сгибать палец. Иногда функциональное восстановление задерживается на несколько дней только потому, что больной упорно старается согнуть конечную фалангу, т. е. активизировать глубокий сгибатель, а в этом случае в качестве двигателя используется не глубокий, а поверхностный сгибатель. Иногда больной вообще не в состоянии сокращать мышцу-двигатель. В таком случае необходимо, при поражении флексоров, начинать упражнения с нескольких легких экстензионных движений. Разгибание пальца вызывает натяжение восстановительного сгибателя, предоставляя больному таким образом необходимую сенситивную информацию о расположении и состоянии этого флексора. Начальные движения должны быть легкими, медленными и однонаправленными, при восстановлении сгибателей — только флексионными. Не разрешается производить движение разгибания за пределы флексии, определенной еще при операции. В таком случае полоска липкого пластыря обеспечивает надежную профилактику. Противопоказаны любые резкие и чрезмерные разгибатель-ные движения в лучезапястном суставе. При восстановлении разгибателей ограничения касаются только флексионных движений. Кисть руки следует удерживать в поднятом положении. Частоту и ритм активных движений увеличивают постепенно, с частыми перерывами для отдыха. Ни в коем случае нельзя допускать наступления утомления, появления боли и отека пальца. Строго запрещаются пассивные корригирующие и силовые активные движения. Когда при проведении пластического лечения сгибателей трансплантат пришит к конечной фаланге снимаемой проволокой и пуговицей, их надо удалить на 30-й день после операции. Обычно к этому сроку трансплантат уже хорошо сросся с костью.
В ранний период после прекращения иммобилизации очень важно полностью восстановить движения здоровых пальцев. Во время иммобилизации они в большей или меньшей степени оказываются блокированными и утрачивают часть собственной подвижности. После снятия шины их оставляют на свободном двигательном режиме в смысле частоты и объема движений, но это не касается силы движения. Повышенное напряжение в здоровых пальцах поощряет сокращения в мышце восстановительного сухожилия, а это нежелательно. Однако к концу раннего периода здоровые пальцы должны уже приобрести свою полную или почти полную подвижность. Именно тогда позволяются движения с максимальной силой.
Процедуры во время раннего периода после иммобилизации проводят в амбулаторной обстановке. Но в некоторых случаях больных приходится госпитализировать на известное, короткое, время. Это касается в основном больных с множественными повреждениями сухожилий, которым произведено наложение швов и пластическое замещение сгибателей, больных с парадоксальной экстензией, как и всех случаев, когда восстановление подвижности длится очень вяло.

Такая подготовка также входит в объем предоперационной реабилитации. Хотя подготовка кожи проводится за короткий период времени, она благоприятно воздействует на трофику кожи, смягчает участок наличного рубца и увеличивает подвижность кожи в отношении подлежащих тканей. В физиотерапевтический комплекс включают подводную гимнастику и массаж, парафиновые аппликации, иногда ультразвук. Вместе с лечебным эффектом осуществляется и гигиеническая „стерилизация" кожи, особенно важная для предотвращения послеоперационных инфекционных осложнений.

При уже наступившей экстензионной контрактуре в проксимальном межфаланговом суставе необходимы более энергичные меры для ее преодоления. В них включаются дозированные пассивные движения, ежедневно увеличивающиеся по численности и объему флексии. Пассивная гимнастика не должна вызывать боли. Больного приучают проводить такую гимнастику ежедневно, самостоятельно в течение 10—15 минут каждый час. Дополнительно еще используются и подводные процедуры длительностью 20—30 минут 1—2 раза в день. Эффективны также и аппликации парафина. При повреждении пальцевых нервов парафин должен быть тепловатым, а не горячим. Лечебный режим сочетают с „трюком Морестена" и фиксацией пальца на ночь липким пластырем. При более сильно выраженной экстензионной контрактуре и повреждении большего числа пальцев иммобилизацию их на ночь осуществляют перчаткой. Больные легко переносят перчатки из хлопчатобумажного трико, которые всегда можно найти в продаже. К кончикам пальцев перчатки пришивают шнурки (например шнурки для обуви), а в области лучезапястного сустава делают соответствующие петельки. Шнурки привязывают к петелькам, придавая при этом пальцам положение флексии. С каждой следующей ночи положение сгибания увеличивают немного, чтобы больной спокойно переносил вынужденное положение. За 10—15 дней умеренная тугоподвижность обычно преодолевается и пассивная подвижность пальца полностью восстанавливается. Иногда, вследствие слишком большой активности самого больного или лечащего персонала при проведении этой процедуры, наступают отеки и появляются боли в пальцах. В таких случаях необходимо прекратить физиотерапевтические процедуры, пока не исчезнут эти явления.

Восстановление пассивной подвижности суставов по ходу поврежденных сухожилий. При повреждении сухожилий преобладает сила мышц-антагонистов. Вследствие неуравновешенной тяги суставы пальцев и кисти занимают вынужденное положение. Во время сна такое положение усугубляется и с течением времени антагонисты укорачиваются, а суставы — затвердевают. Тугоподвижность суставов быстро наступает как при повреждении сгибателей, так и при повреждении разгибателей пальцев. В этом отношении наиболее податлив проксимальный межфаланговый сустав. При повреждении сгибателей этот сустав приходит в положение экстензион-ной контрактуры, а при повреждении разгибателей и дорсального апоневроза — в положение флексионной.
Борьбу с суставными контрактурами надо начинать как можно раньше для предупреждения появления и развития их. Необходимо давать инструкции больным, как самим проводить это лечение.

Предоперационная реабилитация представляет собой важный период в общей программе лечения повреждений сухожилий. Наша длительная практика показала, что обязательное проведение ее оказывается результативным, а в некоторых случаях даже решающим при определении вида сухожильного восстановления. Задача этой реабилитации можно сформулировать следующим образом:
Проверка состояния поврежденных сухожилий. В Клинике по хирургии верхней конечности при НИОТ каждый поступающий больной с повреждением сухожилий подвергается предоперационной подготовке, состоящей из лечебной физкультуры, подводной гимнастики, парафиновых процедур. Этот, проводимый в течение5—6 дней комплекс помогает раскрыть действительное состояние сухожилий. Очень часто при повреждении сгибателей пальцев появляется активная флексия и в межфаланговых суставах. Сухожилия как-будто „пробуждаются" и снова включаются в двигательный стереотип. Такая подвижность иногда прогрессирует и за одну неделю достигает 70—80е флексии. В подобных случаях консервативное лечение продлевают еще на одну неделю. При положении, что активная флексия в проксимальных межфаланговых суставах остается в объеме от 70 до 90° и приобретает достаточную силу, задача восстановительного хирургического лечения упрощается — остается только лишь оперировать дистальный межфа-ланговый сустав. Его чаще всего подвергают тенодезу в положении легкой флексии. Эту операцию уже производят в амбулаторных условиях. Таким образом при помощи предварительной физиотерапии лечение больного упрощается, сроки нетрудоспособности сокращаются, операционный риск снижается и результаты функционального исхода очень близки к результатам планированной вначале сухожильной пластики.

Разрыв сухожилия вызывает немедленное отдергивание центральной его части в проксимальном направлении. Расстояние, на которое смещается центральный конец, зависит от общей сократимости мышцы, от наличия удерживающих сухожилие структур, напряжения мышцы в момент травмы и от числа и силы попыток больного с целью воспроизвести утраченную функцию. При разрыве глубокого сгибателя пальцев в области основной фаланги сохранившаяся червеобразная мышца не дает возможности центральному концу сухожилия отдернуться более чем на 2—3 ст. У т. flexor pollicis longus, однако, нет такого задерживающего его фактора, и поэтому сухожилие отдергивается на большее расстояние. В течение нескольких недель мышечные волокна лишаются части своей эластичности и проксимальный конец уже не может приблизиться и соединиться с дистальным. Особенно быстро утрачивают свою эластичность экстензоры большого пальца и пальцев. К концу первой недели от начала ранения га. extensor pollicis longus уже невозможно приблизить и соединить оба его конца. На протяжении нескольких месяцев мышцы теряют почти полностью способность сокращаться, за исключением тех случаев, когда налицо структура, мешающая их полному сокращению.
Разрыв сухожилия приводит к нарушению его кровоснабжения. В результате этого оба конца его подвергаются дегенеративным изменениям. При вневлагалищных повреждениях конец центрального отрезка сухожилия быстро гипертрофируется и образуется так наз. тендома. Дистальный отрезок этого сухожилия чаще всего гипотрофируется. Расположенные во влагалищах концы сухожилий обычно сохраняют свою свободную подвижность в течение одиого-полутора месяцев после травмы, если, конечно, не уничтожен большой участок синовиального слоя влагалища. С течением времени концы сухожилия срастаются с окружающими тканями. Особенно тяжелым структурно-функциональным изменениям подвергаются сгибатели пальцев при повреждении в области основной фаланги. Причины этого кроются в наличии двух сухожилий, тесно переплетенных друг другом, в строго локализованном их кровоснабжении — через легко уязвимые, тонкие длинные vin-culae tendinura, и реактивности пораненной синовиальной оболочки влагалища, блокирующей скольжение.