Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность. Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных повреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типичных переломах и вывихах.

Перелом лучевой кости в типичном месте — один из наиболее частых переломов опорно-двигательного аппарата. Он встречается преимущественно в пожилом возрасте. Причина перелома связана с падением на ладонь. Отломки костей образуют угол, открытый в дорсальном и радиальном направлении, что придает штыковой вид деформации руки. После проведения манипуляций по сопоставлению отломков руку иммобилизуют на 25—30 дней в. положении легкой флексии и отклонения в лучезапястном суставе в сторону локтевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте очень часто создает для больного и лечащего персонала большие проблемы. Причиной этого являются элементарные погрешности в лечении, прежде всего — стягивающая или неудобная гипсовая повязка. Когда больной жалуется на стягивание руки гипсовой повязкой, это признак тревожный: более того, если повязка неудобна и не позволяет больному сжать руку в полный кулак, необходимо исправить ее. Лучезапястный сустав особенно дел. катная и чувствительная зона верхней конечности, что обусловлено доминирующей ролью срединного нерва. Он немедленно реагирует и дает начало вегетативным нарушениям, трофоневрозу и дистрофии Зудека. Поэтому необходимо элиминировать каждый нажим на нерв и его раздражение. Прежде всего следует исправить. деформацию фрагментов, так как волярный горб надавливает на срединный нерв, но в этом отношении, однако, надо быть чрезвычайно осторожным. Многократные попытки осуществить лучшее сопоставление причиняют тяжелую дополнительную травму мягким тканям и нерву, при которой увеличиваются отек и боль. При небольшой дислокации, особенно в возрасте старше 60 лет, лучше не проводить мануального сопоставления, а иммобилизовать руку в положении функциональной дорсифлексии. Долголетний собственный опыт показал, что такое лечение приводит к отличным функциональным результатам.
Кинезитерапия играет ведущую роль в лечении переломов лучевой кости в типичном месте. Задача ее в период иммобилизации не допустить ограничения подвижности всех пальцев, в том числе и большого, локтевого и плечевого суставов. Особенно важно не допустить развития отека пальцев. и боли, ограничивающих движения в плечевом суставе. Такие два отклонения от нормального состояния чаще всего приводят к развитию дистрофии Зудека или синдрома плечо-рука. После снятия гипсовой повязки начинают осторожно и дозированно проводить двигательные процедуры в лучеза-пястном суставе. Форсированные движения вредны и приводят к отеку и замедлению мобилизации. Абсолютно противопоказаны горячие процедуры, как парафин, подводная гимнастика в горячей воде и др. Очень часто они становятся причиной появления синдрома Зудека. В постиммобилизацион-ный период необходимо больше воздерживаться, чем чрезмерно проводить физиотерапевтические процедуры. Особенно полезны трудотерапевтические занятия, активизирующие лучезапястный сустав, и, в частности, ротационные движения кисти.

Очень осторожного подхода требуют болезненные контракуры суставов, особенно пальцев, сопровождающие трофоневротические нарушения — синдром Зудека, синдром плечо-рука и др. Дозировки физического фактора должны быть очень мягкими, щадящими. Выраженное регулирующее тонус вегетативной нервной системы действие оказывает ультразвук, а также и интерферентные токи. Ультразвук применяют паравертебрально в области шейных корешков со стороны поврежденной руки (0,2W/cm2)B течение 3— 4 min и местно — на поврежденных суставах (0,5—0,8 W/cm2) в течение 4— 6 min ежедневно, всего иа курс лечения 12—15 процедур. Специально при болезненных контрактурах суставов пальцев и,главным образом, пястно-фаланговых суставов, лучшие результаты мы получали при проведении криотерапии — местного массажа льдом в течение 5—8 min, ежедневно, не более 15 процедур на курс лечения. При таких повреждениях тепловые процедуры более высокой температуры противопоказаны. Лечебная физкультура должна включать только легкие активные движения в пораженных суставах, не вызывающие боли. Пассивные упражнения, наложение шин с эластической тягой и различные пассивные коррекции противопоказаны.

Эти движения в некоторой степени могут заместить функцию парализованной мышцы, поэтому их считают практически более или менее полезными. Сюда относят:
1. П р я м о е замещение. Такое заместительное движение выполняется мышцами, анатомически близко расположенными к парализованной и по функции сходными с нею. Ими являются чаще всего вспомогательные двигатели поврежденного агонпста и прямые фиксирующие мышцы. Так, например, когда флексоры кисти парализованы, движение может выполняться заместительным действием длинного абдуктора большого пальца.
Дополнительная инсерция. Это заместительное движение налицо, когда у интактной мышцы имеется дополнительное место прикрепления при помощи разветвления ее сухожилия в сухсжилии другой мышцы, которая парализована. При сокращении здоровой мышцы будет натягиваться и сухожилие парализованной мышцы, симулируя таким образом ее движение. Показателен в этом отношении пример, когда больной с парализованным длинным разгибателем большого пальца может разгибать конечную фалангу этого пальца. Сухожилие короткой отводящей мышцы большого пальца разветвляется и вплетается в сухожилие длинного разгибателя (то есть в дорсальный апоневроз большого пальца) и таким образом при сокращении короткого абдуктора дистальная фаланга большого пальца может разгибаться.
Помощь, оказываемая гравитацией. Она играет роль заместительного движения, когда осуществляемое парализованным агони-стом движение происходит под ее действием. Для этого соответствующей части тела необходимо придать положение против действия гравитации. Например, при высоком парезе лучевого нерва и выпадении функции трехглавой мышцы и локтевой мышцы активная экстензия в локтевом суставе при -положении руки в горизонтальном направлении невозможна. Однако, если плечо привести к телу, а предплечье согнуть, то есть придать им антигравитационное положение для движения флексия— экстензия в локтевом суставе, под влиянием гравитации произойдет разгибание руки.
Анатомические варианты в отношении мест прикрепления мышц и их иннервации. Как было сказано выше, варианты периферической иннервации мышц руки встречаются очень часто — они составляют около 20%. Таким образом иногда одна из мышц продолжает функционировать тогда, когда иннервирующий ее, согласно классической анатомической схеме, нерв прерван. Заместительное движение в этом смысле часто наблюдается при вариантах в иннервации глубокого сгибателя пальцев и мышц тенара. Лучше всего можно распознать варианты периферической иннервации, применяя стимулирующую электродиагностику или новокаиновую блокаду.

Сила движения является необходимым условием для хорошей функции кисти. Отсутствие достаточной мышечной силы для данного двигательного акта снижает его эффективность, а само движение изменяет свой характер.
Обычно сила кисти и пальцев соответствует общему развитию мускулатуры всего тела, и ряд авторов считает мануальную динамометрию показателем в этом направлении. Однако, нередко в связи с образом жизни, тренировкой, профессией или индивидуальными конституциональными особенностями наблюдают вариации как в отношении повышенной, так и пониженной силы. У хрупкого строения индивидов, которые заняты в профессиях, требующих манипуляционной работы руками, можно установить относительно высокие показатели силы кисти и пальцев.
Наиболее распространенным методом измерения силы кисти и пальцев является мануальная (ручная) динамометрия. С ее помощью измеряется максимальная сила схватывающего захвата (силового) при изометрическом сокращении мышц.
Сила при ручной динамометрии дает очень большие индивидуальные колебания и зависит от пола и возраста.
В целом она самая большая в молодом возрасте — для мужчин от 20 до 30 лет и у женщин от 15 до 30 лет. В возрасте старше 30 лет сила начинает прогрессирующе понижаться у лиц обоего пола и к 60-ти годам она снижается примерно на 20% максимальных величин. У женщин сила составляет 63,4% силы мужчин (Th. Hettinger, 1972). У мужчин выявляются величины между 25 и 90 kg, в среднем 45,5 kg, а у женщин — между 15 и 50 kg, в среднем 28 kg (Th. Hettinger, 1972). Нашими исследованиями установлены более высокие средние величины — 33,4 kg для доминантной и 30,2 kg для недоминантной руки у молодых женщин в возрасте между 19 и 28 годами (Ст. Банков, 1975).
Сила доминантной руки обычно выше, чем недоминантной, хотя это наблюдается не так часто, как полагают обычно. Наши исследования (А. Swanson, I. Matev a. G. de Groot, 1975) показали, например, что у 29% индивидов сила недоминантной руки больше или равна силе доминантной.
Поверхностный и глубокий сгибатель пальцев вместе с межкостными мышцами обеспечивают доставку основной силы, „фона" для захвата посредством сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Интересно отметить, что отношение моментов действия (силы, умноженной на плечо силы) для сгибателей пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных и дистальных межфаланговых суставах равно 7 : 5: 1 (A. Steindler, 1964), то есть действие этих мышц наиболее сильное в пястно-фаланговых и затем в межфаланговых проксимальных суставах. Дистальные межфаланговые суставы принимают меньшее участие в силе этого вида захвата. Это подтверждает основное участие поверхностного сгибателя пальцев и аутохтонных мышц (в частности межкостных) в силе этого захвата. Отсюда и роль хорошей подвижности, в основном в пястно-фаланговых суставах и затем в проксимальных межфаланговых, при этой функции кисти и пальцев. В. Rank и сотр. (1973) полагают, что сила при силовом захвате пропорциональна объему сгибания в малых суставах, и пониженный объем движения в этих суставах уменьшает величины ручной динамометрии. Это необходимо иметь в виду при измерении силы руки.
Силе захвата способствуют существенным образом межкостные мышцы путем их непосредственного сгибающего действия в пястно-фаланговых суставах. Проводимые в клинике наблюдения показали, что при параличе локтевого нерва, когда межкостные мышцы перестают функционировать, сила схватывающего захвата снижается в среднем на 40—50%.

Обычно сгибание пальцев сопровождается одновременным дорсальным сгибанием запястья (20—30е). Такая физиологическая синкинезия, прежде всего, является биологически целесообразной, учитывая хватательную функцию кисти. Она направляет плоскость ладони против объекта, который предстоит захватить, и только протягивания руки вперед достаточно, чтобы достичь его и взять в руку. Если кисть находится в нейтральном положении, сгибающиеся пальцы смогут удобно захватить только предмет, находящийся внизу, под ладонью. В таком случае захват усложнится — сначала движением протягивания и затем движением книзу, что явно менее целесообразно.
При дорсальном сгибании кисти ладонь и умеренно согнутые пальцы образуют замкнутый полукруг, которым удобно можно охватить какой-либо предмет. Если же кисть находится в нейтральном положении пли волярном сгибании, то для того, чтобы захватить предмет в таком г оложении кисти, пальцы должны быть значительно более согнутыми в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. При этом диаметр полукруга для захвата будет уже меньше, в связи с чем возможность захвата более крупных предметов ограничивается.
Дорсальная стабилизация кисти при сгибании пальцев способствует этому движению:
а) расслабляя сухожилия разгибателя пальцев в кисти и таким образом снижая его эластическое сопротивление при сгибании в суставах пальцев, позволяя при этом осуществить полное сгибание в этих суставах, то есть элиминирует пассивную недостаточность разгибателя пальцев;
б) вызывая натяжение поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в луче-запястном суставе и создавая более благоприятные условия для выполнения этими мышцами движения сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев с максимальной силой и в полном объеме (то есть элиминируя их активную недостаточность).
Описанную выше физиологическую синкинезию наблюдают и в дорсаль ных флексорах кисти — радиальном коротком и длинном разгибателях запястья и ульнарном разгибателе запястья. Большую часть силы этого движения берут на себя оба радиальных разгибателя, в основном — длинный (J. Basmadjian, 1967). Это видно при сжимании пальцев в кулак — одновременная дорсальная флексия кисти сопровождается известным радиальным отклонением. Это логично, если иметь в виду, что короткий и длинный радиальные разгибатели являются точными антагонистами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев при движении кисти Сила сокращения разгибателей запястья пропорциональна силе сокращения сгибателей пальцев.
Такая синкинезия глубоко зафиксирована в центральной нервной системе и характеризуется большой прочностью. Она сохраняется и при параличе сгибателей пальцев. Когда больной с такого рода параличей пытается согнуть пальцы, наступает дорсальная флексия запястья. Интересен факт, имеющий также практическое значение, что при параличе лучевого нерва и начинающейся реиннервации начальную активность длинного и короткого лучевых разгибателей клинически выявляют не при непосредственно непроизвольном усилии совершить движение этими мышцами, а как начальную дорсальную стабилизацию запястья при сгибании пальцев. В данном случае порог рефлекторного раздражения мышц для участия их в координации движений оказывается более низким, чем при непосредственном непроизвольном усилии, вызывающим сокращение мышц.
Однако на такой физиологической синкииезии отражается целый ряд патологических состояний. При поражении лучевого нерва она, естественно, утрачивается вследствие паралича разгибателей. Кисть повисает, захват становится трудным, неловким, сила значительно снижается (на 60—70%), полная флексия пальцев почти невозможна. При переломах лучевой кости в типичном месте, в сочетании с синдромом Зудека координация может быть нарушена надолго, несмотря на существующую небольшую возможность выполнения дорсальной флексии в запястье. Больной сгибает пальцы при одновременной тенденции к волярной флексии запястья. То же самое наблюдается и при трофоневрозах руки, синдроме плечо-рука и других подобных состояниях, связанных с отеком, болезненностью и затруднением движения пальцев.

Супинация и пронация. (Движение ротации — R.)
(Луче-локтевые суставы: R: 90—0—90):
ИП: Стоя или сидя, плечо прижато к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе на 90°, в положении полупронации, кисть в нейтральной позиции, большой палец указывает кверху (радиальная абдукция).
НП: Параллельно продольной оси плечевой кости, как ее продолжение книзу. Угломер расположен на медиальной стороне предплечья для измерения супинации, и на латеральной стороне — для измерения пронации.
ПП: В конце выполненного движения оно должно находиться на дис-тальном плоском конце предплечья, на линии, соединяющей оба шиловидных отростка — лучевой и локтевой костей (на дорсальной стороне при измерении пронации и на ладонной — при измерении супинации).

Плечевой сустав (комплексные движения в плечевом суставе и сустава-плечевого пояса). Экстензия и флексия. (Движение в сагиттальлг ной плоскости — S.)
(Плечевой сустав S:50—0—180):
ИД: Стоя или сидя с хорошо выпрямленным туловищем или лежа на спине для измерения флексии и лежа на животе — для измерения экстензии. Рука вытянута в анатомическом положении вдоль туловища, с повернутой кпереди ладонью.
НП: По протяжению средней аксиллярной линии туловища, на одной линии с trochanter major femoris.
ПП: По протяжению средней линии латеральной стороны плечевой кости, направленное к латеральному надмыщелку плечевой кости.
ОД: Вблизи центра головки плечевой кости.
Примечание: Нельзя допускать наклона туловища (вперед при измерении экстензии и назад — при измерении флексии), а также и абдукции в плечевом суставе.
Абдукция и аддукция. (Движение во фронтальной плоскости — F.)
(Плечевой сустав F : 180—0—0) (180—0—75):
Примечание: Истинной аддукции мешает туловище. Аддукция за исходную позицию в 0° может быть осуществлена перед туловищем при 20° флексии в плечевом суставе.
ИД: Стоя, сидя или лежа на спине с хорошо вытянутым туловищем. Рука в анатомической позиции по длине туловища с повернутой вперед ладонью.
НП: Параллельно продольной оси туловища. Когда исследование проводится в положении исследуемого сидя или стоя, гравитационный индикатор контролирует вертикальную позицию НП, которую необходимо соблюдать в течение всего исследования.
ПП: По средней линии плечевой кости.
ОД: Вблизи acromion scapulae.
Примечание: Нельзя допускать латеральной флексии туловища.
Горизонтальная экстензия и горизонтальна» флексия. (Движение в трансверзальной плоскости —1Д.) (Плечевой сустав Т: 30—0—135):
ИП: Стоя, сидя или лежа на животе для измерения горизонтальной экстензии и лежа на спине — для измерения горизонтальной флексии. Рука. вытянута и в положении абдукции в 90° (F 90).
НП: По линии, соединяющей оба плеча.
ПП: По средней линии латеральной стороны плечевой кости, в направлении к латеральному надмышелку плечевой кости.
ОД: Вблизи acromion scapulae.
Наружная и внутренняя ротация при отведенном на 90° плече. (Движение ротации — R.)
[Плечевой сустав R (F 90): 90—0—90] .
ИП: лежа на спине или сидя, плечо отведено до 90°, предплечье согнуто-на 90° в локтевом суставе, ладонь — в трансверзальной плоскости.
НП: По средней аксиллярной линии туловища. Такую позицию необходимо сохранять в течение всего исследования и контролировать с помощью-гравитационного индикатора.
ПП: По средней линии латеральной стороны локтевой кости, направленное к processus styloideus ulnae.
ОД: Olecranon ulnae.
Внутренняя и наружная ротация при приведенном к туловищу плече. (Движение ротации — R.)
[Плечевой сустав R (F 0°): 65—0—70].
ИП: Стоя или сидя, рука приведена к телу, локоть согнут до 90°, предплечье в полупронации.
НП: По длине локтевой кости (под ней), в Т- и S-плоскости.
ПП: По продельной оси локтевой кости (под предплечьем).
ОД: Olecranon ulnae.
Примечание: Внутренняя ротация ограничивается туловищем.

Элевация и депрессия. (Движение по фронтальной плоскости — F.)
(Плечевой пояс F: 20—0—10).
Исходная позиция (ИП): Сидя или стоя с хорошо выпрямленным туловищем, плечи в горизонтальной плоскости, acromion scapulae на уровне яремной ямки. Плечо руки поднимается кверху (элевация) и опускается книзу (депрессия).
Неподвижное плечо угломера (НП): Горизонтально, на линии acromion scapulae — fossa jugularis в начальной позиции. Неподвижное плечо прибора сохраняет такое горизонтальное положение во время всего измерения (контролируется по гравитационному индикатору угломера).
Подвижное плечо угломера (ПП): Находится на линии acromion scapulae — fossa jugularis, сохраняя такой ориентир во время всего движения. Ось движения (ОД): В яремной ямке.
Примечание: Нельзя допускать наклона туловища в стороны (контролировать при помощи гравитационного индикатора) или вперед—во время всего исследования плечо должно находиться в плоскости F.
Экстензия и флексия. (Движение в трансверзальной плоскости — Т.) (Плечевой пояс Т: 20—0—20) .
Исходная позиция (ИП): Сидя или стоя с хорошо выпрямленным туловищем, плечи в анатомической позиции, по линии фронтальной плоскости.
НП: По линии, соединяющей оба плеча во фронтальной плоскости. Такое положение следует соблюдать во время всего измерения.
ПП: На линии calvaria — acromion scapulae со стороны измерения.
ОД: В области calvaria cranii.
Примечание: Не следует допускать ротации туловища—плечо со стороны, противоположной измерению, во время всей манипуляции должно быть иа линии фронтальной плоскости.

Для измерения объема движения в суставах известны разнообразные методики. В последнее время окончательно был воспринят способ, при котором анатомические позиции считаются исходными — 0°. Отсюда движения, выполняемые по физиологическим осям суставов, отмечаются как положительные в угловых градусах. Последним, наиболее полным вариантом этого способа является так наз. SFTR-методика, официально принятая в ряде стран, в том числе и социалистических (О. Russe, 1972; R. Meinicke, 1975; М. Krause, 1975). Этим обеспечивается единство и преемственность на разных этапах иследования, лечения и реабилитации заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата.
Большая часть основных принципов этой современной методики хорошо известна, они используются в Болгарии и описаны в некоторых руководствах (В. Цончев и Б. Деветаков, 1967; Ст. Банков, 1971; П. Слынчев, Л. Бонев и Ст. Банков, 1973), в том числе и на русском языке (Л. Бонев, П. Слынчев и Ст. Банков, 1978). Такими принципами являются:
1) использование стандартного, универсального гониометра;
2) стандартные исходные позиции (нулевые позиции) для каждого сустава;
3) стандартное расположение плечей угломера с использованием постоянных костных ориентиров;
4) распознавание подвижного и неподвижного плеча угломера соответственно дистальному подвижному и проксимальному неподвижному сегменту сустава при исследовании.
Особенностью SFTR-методики является кодовое обозначение движения. Оно состоит из начальной буквы плоскости, в которой выполняется движение : S — сагиттальная, F — фронтальная, Т — трансверзальная, и R — ротация, и трех цифр, обозначающих исходное положение — позицию (в середине) и объем движения в том или ином направлении в плоскости. При этом экстензия, абдукция и наружная ротация отмечаются первыми (перед исходной 0° позицией), а флексия, аддукция и внутренняя ротация — последними. Например, нормальный объем движений флексия — экстензия в плечевом суставе (сагиттальная плоскость) обозначается так : плечевой сустав S: 60—0—180. При анкилозе записываются только две цифры — нулевая исходная позиция и позиция анкилоза. Например, анкилоз при 40° абдукции в плечевом суставе будет обозначен: F : 40—0.
В последние годы в Институте ортопедии и травматологии при Медицинской академии в Софии, как и в других лечебных учреждениях, был введен:
так наз. комбинированный угломер (Ст. Банков, 1972). Он представляет собой комбинацию универсального и гравитационного угломера и сочетает в себе возможности обоих, получая известные преимущества, что очень удобно при практических измерениях. Шкала его представляет собой полный круг — 360°. По ее периферии расположен желобок, в котором свободно движется металлический шарик. Благодаря земному притяжению шарик всегда является показателем положения вертикали на шкале. Комбинированный угломер имеет также подвижное и неподвижнее плечо, длина которых аналогична длине плеч универсального угломера, а также и среднюю линию обоих плеч, проходящую через центр угломера. Когда угломер используют только как гравитационный, тогда оба плеча его складываются и таким образом его накладывают на подвижный сегмент сустава, движение которого измеряется.