Акушерский паралич все еще встречается довольно часто. В основе этнопатогенеза этого заболевания лежит травма. Вытягивание верхней конечности за пределы эластичности нервных стволов, в частности их эпинев-ральной оболочки, вызывает тяжелые, иногда необратимые, параличи. В зависимости от примененной силы натяжения и сопротивления, которое оказывают тканевые структуры конечности, можно наблюдать три вида повреждений нерва: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis. Нередко паралич плечевого сплетения сопровождается переломом плечевой кости или ключицы. Переломы являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как они свидетельствуют о применении во время ведения родов значительной силы натяжения в отношении конечности. С другой стороны, очень часта наступающие вслед за этим искривления, в частности ротационная деформация плечевой кости, снижают шансы консервативного лечения.
Клиническая картина. В первые дни после рождения ребенка паралич обычно бывает обширным и конечность свисает безжизненно. Когда здоровый ребенок спит, его верхняя конечность находится в типичном положении — перед грудной клеткой, причем плечо прижато к туловищу, локоть согнут, пальцы сжаты в кулак. При акушерском параличе рука вяло свисает вдоль туловища, а поражение ее определяется гравитационными силами. В клинике различают три формы паралича:
а. Верхний тип — Duchenne—Erb. Поражены корешки С5 С6. Паралич охватывает мышцы плечевого сустава и плеча. Этот тип встречается наиболее часто.
б. Нижний тип — Dejerine — Klumpke. Повреждение охватывает мышцы предплечья и кисти (С7 С8 и Thi). Этот тип наблюдается редко.
в. Смешанный тип. В самом тяжелом виде он выражен тотальным параличом конечности.
Из 127 леченных в нашей клинике детей с акушерским параличом Ю. Стой-чевой (1971) в 60% констатированы параличи верхнего типа и в 33,5% — смешанного.
Это заболевание характеризуется не только двигательным параличом, но и вегетативными и чувствительными нарушениями: гипестезией или анестезией пальцев, нарушением потовой секреции, синдромом Бернара — Горнера. Нарушение чувствительности и симпатической иннервации являются плохим прогностическим признаком, особенно наличие синдрома Бернара — Горнера.

В этот период кнне-зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нормальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом наружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы — агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двигательный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конечности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тренировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура . Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья. Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день. Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повышает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж, применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.

Из 118 леченных нами больных с болевым синдромом в области плеча у 32 установлен синдром плечо-рука (Ив. Матев и сотр., 1971). Исследования в этой группе больных позволили выявить преобладанке женщин в возрасте 45 лет, большая часть из которых были в климактерии. Невротические жалобы четко выражены — исключительная эмоциональная неустойчивость, быстрая возбудимость и склонность к продолжительным депрессивным состояниям. Среди механизмов, вызывающих этот синдром, фигурируют тен-довагиниты, перенесенные травмы кисти, переломы лучевой кости в типичном месте. Две женщины перед этим перенесли синдром Зудека, вызванного травмой, но состояние уже давно нормализовалось. У некоторых больных нельзя определить причинный момент заболевания.
Лечение синдрома трудное. Прежде всего необходимо выявить этиологический фактор и устранить его, если конечно это возможно, например: стенозирующке тендовагиниты, невромы, заболевание легких или сердца и др. Нервно-вегетативное возбуждение необходимо снять (седативные препараты, невролептики и др.), чтобы подготовить почву для физиотерапии. В лечении этого заболевания важную роль играют кинезитерапевтические процедуры, однако их следует проводить очень осторожно, дозированно, так как это может вызвать обратную реакцию. Подводные процедуры в тепловатой воде дают положительные результаты. Широко следует проводить трудо- и игротерапию. Абсолютно противопоказаны горячие и раздражающие процедуры в области кисти и плеча. Они могут усугубить порочную связь между болью и ограниченной подвижностью и привести к резкому ухудшению состояния, вплоть до степени „скованности" руки и „скованности" плеча. Хороший эффект наблюдают при лидокаиновых инфильтрациях в болезненные точки по ходу надлопаточного нерва в области лопатки, которые рекомендуют Г. Павлов и В. Боснев (см. также Основные принципы реабилитации руки).

В 1947 г. Steinbrocker описал этот синдром как болезненное состояние плеча и кисти не травматического и не сердечного происхождения, при котором обнаруживается нарушенный нервно-васкулярный механизм в сочетании с ограниченной подвижностью и трофическими нарушениями в поврежденных областях. В настоящее время в этот синдром включают и такие состояния, которые вызваны травмой конечности или некоторыми легочными {Г. Павлов, В. Боснев, 1962), сердечными и другими заболеваниями внутренних органов. Срыв вегетативной нервной системы при этом синдроме особенно четко выражен (В. Боснев, 1972). Симптоматика чаще всего начинается с проявлений в области плеча. Характерны боли, иррадиирующие к лопатке, шее и вниз по конечности. Очень скоро повреждение охватывает и кисть, тогда как область локтя остается пощаженной. Появляется отек ладони и пальцев, кожа становится бледно-синюшной, потоотделение повышается. Симптоматика очень сходна с клинической картиной при синдроме Зудека. Иногда больные начинают предъявлять жалобы на боли в кисти, а затем уже и в области плеча. Такие состояния трудно отличить от синдрома Зудека. Типичными для синдрома плечо-рука являются боли ночью и онемение, являющиеся выражением вегетативных нарушений.

Больному предлагают ознакомиться с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого пальца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем сто обучают надевать и снимать протез. Для лиц с односторонней ампутацией это не составляет трудности. После того, как больной усвоит эти процессы, приступают к самой сути задачи — тренировке специфических движений для активизации протеза и включения его в общий двигательный стереотип. При механической кисти с активным размыканием и пассивным захватом начинают с упражнений плечевого пояса для вытягивания кабеля (троса) и размыкания пальцев и большого пальца. Это можно выполнять тремя способами: выдвигая вперед противоположное ампутации плечо, выдвигая плечо со стороны ампутации или округляя спину, то есть выдвигая оба плеча вперед. Постепенно больной привыкает действовать плечами по наиболее выгодному для него способу. Необходимо стремиться осуществлять натяжение плечевого ремешка-восьмерки и кабеля по возможно самому короткому пути и наиболее экономно при минимальном участии в нем здоровой конечности, чтобы не нарушить ее двигательную независимость. Умение раскрывать механическую кисть сначала тренируют при согнутом в 90° локте и прижатом к туловищу плече. В дальнейшем это движение выполняют при различных положениях протеза в отношении тела. Захват начинают тренировать, используя мягкие предметы средних размеров и тяжести, постепенно внося разнообразие в них в смысле консистенции, формы и размеров.Особое внимание обращают на координацию источника силы с движениями протеза для захвата и выпускания предмета. Критерием хорошо усвоенного захватай координации является взятие в „руку" стакана воды, поднесение его ко рту, выпивание части содержимого и возвращение стакана на стол.
Следующий этап обучения охватывает совместные движения здоровой руки и протеза. Сопряженные движения больные воспринимают как особенно полезные и сразу включают их в действие. Однако с них не следует начинать, так как это мешает самостоятельному использованию протеза. Затем разучивают и усваивают элементы повседневной деятельности и самообслуживания—■ прием пищи, бритье, туалет и пр. В конце прилагают усилия для достижения совершенства в захвате, силовом контроле и самообслуживании протезом. Движение в плечевом поясе упрощают и рационализируют таким образом, чтобы они не мешали самостоятельным движениям пострадавшей конечности.
Обучение пользованию механическими протезами может длиться несколько дней и в течение более длительного периода, так как это зависит от уровня интеллекта, морально-волевых качеств и возраста больного.
Обучение больных с биотоковыми протезами происходит легче и осуществляется оно в значительно более короткие сроки — за несколько часов или дней. В таком случае задача заключается в усвоении различных степеней сокращения командующих мышц с целью получить потенциалы действия определенной амплитуды. Это необходимо для обеспечения дозированных движений и силы захвата.

Это сложные и дорогостоящие протезы, которые активизируются электрическим током, жидкостями или газами под давлением. Они позволяют выполнять большой охват движений со значительной силой, обеспечивая при этом скорость, плавность и детальность движения. Электрические руки получают энергию из переносного аккумулятора, а пневматические — от маленьких контейнеров с газом под давлением. При двусторонних надлоктевых ампутациях или при экзартикуляции плеча Е. Marquardt и О. Hafner (1956) внедрили гейдельбергскую руку. В этот протез, фукционирую-щий под влиянием С02 под давлением, вмонтирован сервомотор, то есть переносный источник энергии, который начинает функционировать под влиянием слабых импульсов, поступающих от больного, которые усиливаются для приведения в движение элементов протеза. Протез управляется при помощи клапанов, приводимых в движение культей или плечом противоположной руки. Больной может выполнять несколько движений одновременно, которые регулируются по силе и скорости потоком газа. Этот протез стоит дорого и эксплуатация его сложная.

При надлоктевых ампутациях мы используем преимущественно советский протез ПР4—22. Гильзу для плеча изготовляют индивидуально. Активное сгибание в локтевом шарнире осуществляется антепозицией — абдукцией культи, а размыкание пальцев — расслаблением одноименного плеча. Локоть автоматически может принимать различные положения флексии. Протез может вращаться пассивно наружу и внутрь. Конструкторы стремятся, особенно при структуре надлоктевых протезов, использовать источники силы пострадавшей конечности, чтобы сохранить независимой и самостоятельной функцию здоровой конечности. В механических протезах кисть можно заменить различными рабочими и бытовыми приспособлениями для определенной производственной работы и самообслуживания. Особенно полезны механические клешни. К ним предъявляют следующие требования: быть прочными, широко размыкаться, захватывать и более крупные предметы. Оба конца клешни оформляются в виде крючка, что позволяет использовать их и как инертное приспособление.
Коэффициент полезного действия — один из самых важных критериев, определяющих эффективность механических протезов. Он представляет собой отношение выполненной полезной работы (например, силы захвата) к внесенной силовыми источниками энергии. Исследования М. Cornacchia (1953), М. Банкина (1956) показали, что коэффициент полезного действия механических протезов, источником силы которых является плечо другой руки, варьирует между 10 и 20%. В протезах с источником силы — флексия локтя или просупинация — коэффициент еще более низкий.

В качестве источника силы для движения механической кистью используются движения плеча противоположной руки, про-супинация ампутационной культи или активная флексия короткой пред-локтевой культи. Наиболее эффективным и рациональным источником силы является противоположное плечо. Выведение его вперед вызывает натяжение кабеля, связывающего плечевую манжету с механизмом протеза, и приведение пальцев в движение. Вторым источником силы является просупи-нация культи предплечья. Однако сила ротационных движений значительно слабее силы противоположного плеча. Во-вторых, нельзя элиминировать известное скольжение культи в гильзе протеза, так наз. мертвый выход. Приведенные серьезные недостатки являются причиной весьма ограниченного применения протезов, источником силы которых являются просуппнатор-ные движения.
Флексия короткой культи предплечья используется для движений пальцев или лучезапястного сустава (Г. Манолов, 1960). Культю помещают в небольшую капсулу, связанную с основной гильзой предплечья системой зубчатых колес. Неудобство таких протезов в том, что естественная флексия в локтевом суставе используется для движения пальцев, а сгибание локтевого шарнира предоставляется другому источнику силы, чаще всего противоположному плечу руки. Обучение проводится труднее и процесс реабилитации удлиняется.
Подлоктевые протезы состоят из: механической кисти, гильзы для предплечья, узкой манжеты для плеча, связанной двумя полосками из кожи с гильзой, ленты в виде цифры 8 для прикрепления к обоим плечам и кабеля, идущего от этой ленты до механизма, вызывающего движение и находящегося в ладони протеза. При использовании металлического шарнира для локтевого сустава вместо полосок из кожи просупинаторные движения блокируются.

Пораженная параличом конечность принимает на себя подчиненные функции в сравнении со здоровой рукой. Сначала несознательно, а затем сознательно ребенок пользуется преимущественно здоровой рукой и изолирует больную. Для компенсации необходимо обратить особое внимание на усиленное вовлечение поврежденной руки в игры, упражнения и полезный труд. Необходимо поощрять механическое раздражение руки, проводя упражнения на перекладине, кольцах, как и ношение тяжестей. Блокада здоровой руки надеванием на нее рукавицы или завязыванием ниже ее рукава кофточки заставляет ребенка по необходимости действовать только больной рукой.
В большинстве случаев восстановительный процесс не приводит к излечению и тогда параличи и деформации становятся объектом хирургического лечения. Мы его начинаем в возрасте 3—4 лет. Хирургическому лечению подлежат прежде всего внутренне-ротационная контрактура плечевого сустава, так и некоторые параличи мышц в области локтя, кисти и пальцев. Операция на плечевом суставе показана, когда внутренне-ротационная контрактура склонна к усугублению и головка плечовой кости начинает поворачиваться назад. Это можно установить по сглаживанию нормальной выпуклости, образуемой головкой на передней стороне плечевого сустава.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.