Восстановление чувствительности зависит прежде всего от хорошо проведенной операции, обеспечивающей адекватную регенерацию нерва до периферических рецепторов. Преобладает мнение, что после успешной адаптации нерва качественное ощущение может наступить независимо от лечения после операции. Однако практика показывает неправильность такого мнения, тем более учитывая неудовлетворительные результаты восстановления чувствительности после накладывания шва на периферические нервы.
Существуют возможности переадаптации и переобучения неполной чувствительности, которые не менее важны, чем переобучение мышц при двигательных параличах. Пионерами в этой области являются A. Dellon и сотр. (1974), С. Wynn Parry (1973).
Известно, что большой процент больных с дистальным повреждением срединного и локтевого нервов сохраняют известную чувствительность, причем остаточная чувствительность качественно и количественно различается (см. Примитивная чувствительность).
Известно также, что у многих больных, у которых на периферические нервы накладывали шов, чувствительность не восстанавливается полностью.
В большинстве случаев после наложения швов на периферические нервы восстановление чувствительности начинается с глубокой чувствительности, а затем восстанавливается ощущение надавливания [некоторые авторы, как Sunderland (1972) относят ощущение при надавливании как к кожной, так и к глубокой чувствительности]. Тактильная и болевая чувствительность появляются почти одновременно, причем чаще тактильная предшествует болевой. Труднее всего восстанавливается терморецепция. Иногда после явного восстановления тактильной и болевой чувствительности в том же участке наступают ожоги. Восстановленная чувствительность может охватывать все виды ощущений, и, несмотря на это, из-за различного качественного и количественного соотношения их познавательное ощущение не наступает. При оценке чувствительности необходимо использовать такие тесты, которые позволяют получить точное представление как о количественных, так и о качественных изменениях.
Качественнее восприятие предметов восстанавливается труднее всего. Поэтому тактильный гнозис нельзя оценивать только по правильным ответам. Больному достаточно уловить несколько характерных признаков предмета и на основании старых ассоциативных связей правильно определить его. Более реальную оценку состояния гнозиса могут дать тесты со сти мулами, неизвестными больному.

При этой операции легко осуществляется переадаптация мышцы. Это обусловливается функциональным синергизмом между обеими мышцами, так как при разгибании пальцев ладонная мышца участвует как пальмарный стабилизатор лучезапястного сустава.
К. специальным упражнениям в таком случае относятся:
1. Пальмарная абдукция и оппозиция большого пальца с одновременной экстензией остальных пальцев, причем движение большого пальца активизируется ладонной мышцей.
2. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией пальцев. Это движение имеет такой же эффект, как вышеуказанное.
Упражнения проводят и в предоперационный период для предварительной тренировки ладонной мышцы.
Описанные при переобучении m. flexor carpi ulnaris упражнения в этом случае неподходящие. С одной стороны, они связаны со значительным сгибанием в лучезапястном суставе, что неблагоприятно для сухожильного шва, а с другой — пальмарная флексия осуществляется при ульнарном отклонении. Такое движение не активизирует длинную ладонную мышцу полностью.
Трудность в переадаптации ладонной мышцы выражается в необходимости „заучивать" специальные движения, которые не типичны (не свойственны) для нее. После достижения активизации мышцы переобучение ее идет быстро, благодаря тому, что m. palmaris longus играет воспомогатель-ную роль при флексии и легко выключается из функции остальных сгибателей кисти. Последнее обстоятельство способствует усвоению комплексных движений.

Обычно, когда наступает этот период (через 35 дней после операции), начальная переадаптация в общих линиях завершена. Если этого не удалось достичь, переобучение продолжается наряду с задачами, которые предстоит разрешать в этой более поздней фазе. Такие задачи следующие:
1. Постепенное дозированное увеличение движения перемещенной мышцы#
2. Увеличение силы и выносливости мышцы.
3. Поддерживание эластичности кожи в области оперативного рубца.
4. Создание правильного функционального ритма с другими мышцами и осуществление окончательной переадаптации.
Восстановление движения в обратном направлении надо проводить осторожно. На первой неделе объем этого движения не должен превышать 20°, на второй — 25° и на следующих — по 30° в неделю. Сначала выполняются легкие активные движения, которые контролируются ощущением натяжения. Противоположное движение в 5—8° не кроет в себе опасности для прочности шва. При достижении, однако, выполнения движений с амплитудами, большими, чем допустимые, мобилизацию необходимо прервать. Целесообразно даже снова носить шину. И, наоборот, если наблюдается процесс задержки, нужно применять и пассивные манипуляции в пределах дозволенного.
Упражнения для силы подбираются в зависимости от характера операции. Вначале их выполняют из положения конечной флексии или экстензии, достигая исходного положения. Силу следует дозировать, что лучше всего осуществляется при проведении упражнений против мануального сопротивления и с небольшими гирями. Движения могут выполняться как динамически, так и статически.
Для преодоления сращений с кожей, кроме массажа, применяют и отслаивающие манипуляции, которые выражаются в смещении кожи в области сращения в дистальном направлении. Более целесообразно выполнять в момент сокращения мышцы.
Формирование функционального ритма между отдельными мышцами кисти и усовершенствование его создают значительные трудности. Очень часто самостоятельно переобученная мышца может безупречно сама выполнять новую функцию. Однако при необходимости выполнить комбинированное движение с другими мышцами она отказывается включиться в действие. Ясно, что при суммарном действии прежние ассоциативные связи доминируют над созданной новой. Поэтому необходимо комбинирование приобретенной функции мышцы с другими движениями руки проводить очень осторожно. Сначала ее нужно связывать с каждым движением отдельно, а впоследствии перейти к „заучиванию" более сложных комбинаций. Когда это будет успешно достигнуто, включают движения с приборами (палки, ручная граната и др.). Эти упражнения выполняют сначала только больной рукой, а позднее одновременно обеими.
Усовершенствование движений выражается в повышении точности и координации при выполнении определенных задач. Наиболее подходящими для этого являются упражнения с небольшим резиновым мячом. Комплексные движения очень легко усовершенствуются при упражнениях в кабинете по трудотерапии.

Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы. Этого достигают тремя путями: используя представление о прежнем движении; приводя в движение мышцы-синергисты; выполняя движения, активизирующие ее как стабилизатор. При наличии благоприятных условий эти занятия можно начинать и ранее 10-го дня после операции, но только по указанию хирурга. Если хирург позволил раннее переобучение (до 10-го дня), шину не снимают, и занятия состоят из легких изометрических движений. Больной пытается осторожно и нежно активизировать мышцу. Присутствие реабилитатора необходимо только в первый день, после чего больной самостоятельно может выполнять указанные ему упражнения. В эти несколько дней занятия надо проводить с перерывами, причем длительность упражнений не должна быть более 5—10 минут в течение одного часа.
Спустя 10 дней некоторые занятия можно проводить без шины, при условии, что во время процедуры реабилитатор фиксирует кисть в том же положении. Кроме того, лучезапястный сустав должен быть в положении, при котором облегчается сухожильный шов. Больной стремится оказывать легкое сопротивление натиску, вызываемому реабилитатором, и выполнять желаемое движение. Такие упражнения также проводятся на интервалы с продолжительностью в 30—40 повторений. Во время перерыва больной „заучивает" следующее упражнение здоровой рукой.

Переадаптация мышц зависит от ряда анатомических, физиологических и других, связанных с хирургическими методами и вмешательствами, условий. В соответствии со способом и скоростью переобучения мышцы можно распределить в три группы:
1. Мышцы с ускоренным сроком переадаптации. Это в основном мышцы однонаправленного действия, которые функционировали совместно с поврежденной мышцей. Примером такой транспозиции является перемещение собственного разгибателя указательного пальца к длинному разгибателю большого пальца. При умелом управлении движеш'-ши и интеллигентности больного эти мышцы начинают переадаптироваться после 2—3 процедур. Очень часто, при хорошо проведенной до операции подготовки, оперированные сами находят пути к переадаптации.
2. Мышцы с удлиненным сроком переадаптации. Сюда относятся мышцы, которые после перемещения выполняют движения в противоположную сторону и которые до операции были синергистами замещаемой ими мышцы. Типичным примером мышц, относящихся к этой группе, является перемещенный локтевой сгибатель запястья к общему разгибателю пальцев. После хорошей целенаправленной работы переадаптация может наступить через 8—12 дней.
3. Мышцы со значительной длительностью переадаптации. Это те мышцы, которые до перемещения выполняли общую функцию с другими мышцами. Очень трудно удается подавить существующий между ними синергизм, особенно в тех случаях, когда после перемещения им приходится функционировать как антагонисты. Для примера можно привести перемещение поверхностного сгибателя некоторых пальцев к общему разгибателю пальцев. В этом случае переобучение очень трудно осуществимо и иногда длится месяцами. В эту группу включают и перемещения группы мышц.
Процесс переадаптации проходит два этапа. Первый из них касается изолированной переадаптации, связанной с переобучением отдельного движения мышцы, что сравнительно легко достигается даже и при операциях третьей группы. Второй этап сводится к окончательной или функциональной переадаптации мышцы. Такая переадаптация налицо, когда больной может включить отдельно переобученную мышцу в совместную работу с остальными мышцами для выполнения различных видов захвата. Этот процесс гораздо более трудный и требует большого старания как со стороны реабилитатора, так и со стороны самого больного.
Разновидность перемещений не позволяет стандартизировать средства и методы работы. Иногда приходится подходить индивидуально даже при двух однотипных операциях. Это вызвано большими различиями по отношению двигательной культуры больных, их интеллигентности, состоянию сохранившейся мускулатуры, дополнительных повреждений и др. Но все же можно указать на некоторые принципиальные положения, определяющие наиболее общие задачи лечебной физкультуры при перемещении мышц кисти и пальцев.
Еще в предоперационный период больных следует ознакомить с характером операции и эффектом, который стремимся достичь. Это лучше всего осуществляется во время практических занятий, проводимых до выполнения перемещения мышц. Предоперационный период длится от трех до семи дней. В это время больной должен научиться контролировать действие мышцы, которую предстоит переместить и в то же время осуществлять идео-моторную связь между прежней и новой функцией этой мышцы. Наряду с этим необходимо проводить тренировку для максимального увеличения силы и выносливости мышцы.

Необходимо также помнить о важном требовании — отклонение мышцы двигателя от ее непосредственной задачи не должно отразиться существенным образом на функции кисти и пальцев, то есть операция должна быть рациональной и рентабельной.
Пересадки мышц в области кисти и пальцев чаще всего производят при повреждении лучевого нерва и сочетанных поражениях срединного и локтевого нервов. При изолированном повреждении срединного нерва пересадку мышц редко осуществляют, так как в преобладающем большинстве случаев противопоставление большого пальца сохраняется благодаря двойной иннервации его короткого сгибателя срединным и локтевым нервами. При изолированном повреждении локтевого нерва показания к пересадке мышц относительные. Рентабельна операция для функционального восстановления флексии большого пальца в пястно-фаланговом суставе в тех случаях, когда имеется гиперэкстензионная деформация при захвате (I. Matev, 1960, 1965).
В последнее время некоторые авторы сочетают шов на двигательных и смешанных нервах кисти и пальцев с перемещением мышц. Чаще всего это рекомендуется при повреждении лучевого нерва для более быстрого восстановления функции, не выжидая эффекта сшивания нерва. Однако такая тактика кроет в себе опасность развития стойкого нарушения равновесия между мышцами при восстановлении двигательного нерва. Ниже более подробно описывается переобучение перемещенных мышц.
В качестве модели мы использовали перемещения при параличе лучевого нерва по следующим соображениям: они выполняются чаще всего, перемещения множественные и переобучение используемых мышц дает типичную картину сущности процесса переадаптации.

При необратимых полных или частичных повреждениях нервов кисти и пальцев имеются возможности восстановления путем реконструктивных операций как двигательного, так и чувствительного компонента поврежденного нерва. При двигательных параличах осуществляется пересадка мышц, а при чувствительных— замещение небольших, но важных участков денервиро-ванной кожи кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, то есть с сохраненной иннервацией. Возможность обеспечения чувствительности путем кожной пластики при помощи так наз. островковых лоскутов, однако, ограничена. В клинической практике ее используют преимущественно при денервации большого пальца, заменяя ладонно-локтевой участок мякоти этого пальца островковым лоскутком. Такой лоскуток можно взять с кончика IV пальца, иннервация которого осуществляется локтевым нервом или с ульнарной стороны III и II пальца, то есть при иннервации срединным нервом (Е. Moberg, 1955; J. Littler, 1960; R. Tubiana, 1960). Чувствительность можно также восстановить путем пересадки лоскутков, отпрепа-рованных с дорсальной поверхности основной фаланги указательного пальца, иннервированного лучевым нервом (D. Buck-Gramcko, 1961; Я- Холевич, 1963: Ив. Матев, 1965; О. Hilgenfeldt, 1966).
Для улучшения чувствительности существует и другой более универсальный консервативный метод, в последнее время быстро внедряемый в лечебную практику, а именно, переобучение остаточной чувствительности путем тренировки.

Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца. Дезинсерция его от III пястной кости вызывает некоторую недостаточность силы различных видов захвата кистью руки — обстоятельство, которым не следует пренебрегать. Все сказанное ограничивает использование этой мышцы для замещения m. extensor pol-licis longus. Ее можно использовать в тех случаях, когда нет иной возможности для перемещения мышцы.
Период переадаптации при этом перемещении более длительный и более трудный, чем при перемещении m. extensor indicis. Начальное содружественное движение заключается в: дорсальной флексии в луче-запястном суставе при сжатых в кулак пальцах с приподниманием первого луча и разгибании дистальной фаланги большого пальца. Иногда этого недостаточно и, чтобы активизировать короткий разгибатель лучезапястного сустава, необходимо оказать слабый нажим на кисть в волярном направлений. Во время осуществления такого содружественного движения большой палец должен быть в положении приведения. Отведение, радиальное или пальмарное, приводит к обязательной пассивной экстензии конечной фаланги большого пальца, а это движение является неблагоприятным. Подобным тенодезирующим эффектом обладает и флексия кисти в волярном направлении, при которой восстановленное сухожилие подвергается относительному укорочению. Все перечисленные порочные движения замедляют переобучение мышц и их следует своевременно устранять.
Перемещение m. extensor carpi radial is brevis способствует восстановлению экстензии конечной фаланги большого пальца в полезном для практической деятельности объеме. Однако полное разгибание не наступает вследствие более низкой сократительной способности мышечного брюшка. Если мышцу подвергнуть повышенному напряжению, можно осуществить нормальную гиперэкстензию конечной фаланги, но это будет за счет ограничения ее флексии,как и флексии в лучезапястном суставе. Поэтому лучше проводить перемещение мышцы при неизмененном или совсем слегка повышенном напряжении, что позволит активной экстензии конечной фаланги большого пальца достичь нейтрального положения при сохранении полной флексии в межфаланговом и лучезапястном суставах. При пересадке короткого разгибателя лучезапястного сустава также восстанавливается и способность к поднятию первого луча в дорсальном направлении.

Если характер повреждения и возможности восстановления предусматривают возвращение больного к предыдущей, выполняемой им работе, то подбирают такие виды трудовой деятельности, при которых осуществляется упражнение необходимых для его профессии движений и умений(виды захвата, координация и сила движений и др.). При повреждениях, требующих перемены вида работы больного, в процессе восстановительного лечения его обучают усвоению умений, манипуляций и рабочих движений, которые могут пригодиться ему при новой работе. Таковы, например: машинопись, обивка мебели, шитье на машине столярные работы, сапожное мастерство, упаковка и др.

Повышение объема движений и гибкости суставов, усиление ослабленных мышц, улучшение координации движений кисти, переобучение основным умениям и ручным манипуляциям. Для этого подбирают такие виды трудовой деятельности, в которых в качестве элементов содержатся лечебные движения для достижения поставленных целей. При этом процесс работы должен быть практически применимым и учитывать наклонности и предпочтения больного. Это представляет собой так наз. функциональную трудотерапию. Она помогает и дополняет кинезитерапию. То, для чего кинезите-рапия прокладывает дорогу, трудотерапия должна утвердить и превратить в двигательный навык. В этом отношении подходящими считаются следующие виды работ, например: работа ножовкой или рубанком, на ткацком станке, пиление, шлифование, ковка, работа в саду с лопатой, лепка из глины и др.