Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопротивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов, как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой — для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы (перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шероховатость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локтевой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.

Переадаптация мышц зависит от ряда анатомических, физиологических и других, связанных с хирургическими методами и вмешательствами, условий. В соответствии со способом и скоростью переобучения мышцы можно распределить в три группы:
1. Мышцы с ускоренным сроком переадаптации. Это в основном мышцы однонаправленного действия, которые функционировали совместно с поврежденной мышцей. Примером такой транспозиции является перемещение собственного разгибателя указательного пальца к длинному разгибателю большого пальца. При умелом управлении движеш'-ши и интеллигентности больного эти мышцы начинают переадаптироваться после 2—3 процедур. Очень часто, при хорошо проведенной до операции подготовки, оперированные сами находят пути к переадаптации.
2. Мышцы с удлиненным сроком переадаптации. Сюда относятся мышцы, которые после перемещения выполняют движения в противоположную сторону и которые до операции были синергистами замещаемой ими мышцы. Типичным примером мышц, относящихся к этой группе, является перемещенный локтевой сгибатель запястья к общему разгибателю пальцев. После хорошей целенаправленной работы переадаптация может наступить через 8—12 дней.
3. Мышцы со значительной длительностью переадаптации. Это те мышцы, которые до перемещения выполняли общую функцию с другими мышцами. Очень трудно удается подавить существующий между ними синергизм, особенно в тех случаях, когда после перемещения им приходится функционировать как антагонисты. Для примера можно привести перемещение поверхностного сгибателя некоторых пальцев к общему разгибателю пальцев. В этом случае переобучение очень трудно осуществимо и иногда длится месяцами. В эту группу включают и перемещения группы мышц.
Процесс переадаптации проходит два этапа. Первый из них касается изолированной переадаптации, связанной с переобучением отдельного движения мышцы, что сравнительно легко достигается даже и при операциях третьей группы. Второй этап сводится к окончательной или функциональной переадаптации мышцы. Такая переадаптация налицо, когда больной может включить отдельно переобученную мышцу в совместную работу с остальными мышцами для выполнения различных видов захвата. Этот процесс гораздо более трудный и требует большого старания как со стороны реабилитатора, так и со стороны самого больного.
Разновидность перемещений не позволяет стандартизировать средства и методы работы. Иногда приходится подходить индивидуально даже при двух однотипных операциях. Это вызвано большими различиями по отношению двигательной культуры больных, их интеллигентности, состоянию сохранившейся мускулатуры, дополнительных повреждений и др. Но все же можно указать на некоторые принципиальные положения, определяющие наиболее общие задачи лечебной физкультуры при перемещении мышц кисти и пальцев.
Еще в предоперационный период больных следует ознакомить с характером операции и эффектом, который стремимся достичь. Это лучше всего осуществляется во время практических занятий, проводимых до выполнения перемещения мышц. Предоперационный период длится от трех до семи дней. В это время больной должен научиться контролировать действие мышцы, которую предстоит переместить и в то же время осуществлять идео-моторную связь между прежней и новой функцией этой мышцы. Наряду с этим необходимо проводить тренировку для максимального увеличения силы и выносливости мышцы.

Необходимо также помнить о важном требовании — отклонение мышцы двигателя от ее непосредственной задачи не должно отразиться существенным образом на функции кисти и пальцев, то есть операция должна быть рациональной и рентабельной.
Пересадки мышц в области кисти и пальцев чаще всего производят при повреждении лучевого нерва и сочетанных поражениях срединного и локтевого нервов. При изолированном повреждении срединного нерва пересадку мышц редко осуществляют, так как в преобладающем большинстве случаев противопоставление большого пальца сохраняется благодаря двойной иннервации его короткого сгибателя срединным и локтевым нервами. При изолированном повреждении локтевого нерва показания к пересадке мышц относительные. Рентабельна операция для функционального восстановления флексии большого пальца в пястно-фаланговом суставе в тех случаях, когда имеется гиперэкстензионная деформация при захвате (I. Matev, 1960, 1965).
В последнее время некоторые авторы сочетают шов на двигательных и смешанных нервах кисти и пальцев с перемещением мышц. Чаще всего это рекомендуется при повреждении лучевого нерва для более быстрого восстановления функции, не выжидая эффекта сшивания нерва. Однако такая тактика кроет в себе опасность развития стойкого нарушения равновесия между мышцами при восстановлении двигательного нерва. Ниже более подробно описывается переобучение перемещенных мышц.
В качестве модели мы использовали перемещения при параличе лучевого нерва по следующим соображениям: они выполняются чаще всего, перемещения множественные и переобучение используемых мышц дает типичную картину сущности процесса переадаптации.

Перемещение т. flexor superficialis digiti IV (сократительная способность — 6,4 cm). Такое перемещение наиболее удачное, потому что сократительная способность, как to длина поверхностного сгибателя, больше, чем длинного сгибателя большого пальца. Большая длина сгибателя IV пальца позволяет фиксировать сухожилие непосредственно к конечной фаланге большого пальца, то есть не накладывая промежуточного шва, который задерживает скольжение сухожилия. Процесс переадаптации сравнительно легкий благодаря наличию синергизма в действии обеих мышц. Начальное содружественное движение состоит из: флексии IV пальца при блокировании остальных пальцев в положении экстензии в сочетании с флексией конечной фаланги большего пальца при стабилизированном небольшом сгибании лучезапястного сустава. Повторяющиеся движения для выполнения захвата кончиками большого и IV пальца являются прекраснымупражнением для активации перемещенной мышцы.

Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца. Дезинсерция его от III пястной кости вызывает некоторую недостаточность силы различных видов захвата кистью руки — обстоятельство, которым не следует пренебрегать. Все сказанное ограничивает использование этой мышцы для замещения m. extensor pol-licis longus. Ее можно использовать в тех случаях, когда нет иной возможности для перемещения мышцы.
Период переадаптации при этом перемещении более длительный и более трудный, чем при перемещении m. extensor indicis. Начальное содружественное движение заключается в: дорсальной флексии в луче-запястном суставе при сжатых в кулак пальцах с приподниманием первого луча и разгибании дистальной фаланги большого пальца. Иногда этого недостаточно и, чтобы активизировать короткий разгибатель лучезапястного сустава, необходимо оказать слабый нажим на кисть в волярном направлений. Во время осуществления такого содружественного движения большой палец должен быть в положении приведения. Отведение, радиальное или пальмарное, приводит к обязательной пассивной экстензии конечной фаланги большого пальца, а это движение является неблагоприятным. Подобным тенодезирующим эффектом обладает и флексия кисти в волярном направлении, при которой восстановленное сухожилие подвергается относительному укорочению. Все перечисленные порочные движения замедляют переобучение мышц и их следует своевременно устранять.
Перемещение m. extensor carpi radial is brevis способствует восстановлению экстензии конечной фаланги большого пальца в полезном для практической деятельности объеме. Однако полное разгибание не наступает вследствие более низкой сократительной способности мышечного брюшка. Если мышцу подвергнуть повышенному напряжению, можно осуществить нормальную гиперэкстензию конечной фаланги, но это будет за счет ограничения ее флексии,как и флексии в лучезапястном суставе. Поэтому лучше проводить перемещение мышцы при неизмененном или совсем слегка повышенном напряжении, что позволит активной экстензии конечной фаланги большого пальца достичь нейтрального положения при сохранении полной флексии в межфаланговом и лучезапястном суставах. При пересадке короткого разгибателя лучезапястного сустава также восстанавливается и способность к поднятию первого луча в дорсальном направлении.