Эти переломы чаще всего наступают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движениями. Палец фиксируют двумя полосками липкого пластыря к соседнему пальцу, обеспечивая ему тем самым возможность правильной ротации. Движения начинают осуществлять еще в день перелома, выполняя их осторожно и постепенно, сначала за счет здорового пальца, увлекающего за собой пострадавший. Нестойкие переломы сопоставляют и иммобилизуют на 3—4 недели. Особое значение для предотвращения флексионных контрактур в суставах имеет положение пальца в шине. Безопаснее всего пястно-фаланговый сустав иммобилизовать в положении 70—80° флексии, а оба межфаланговых сустава в 20° флексии. Особенно важно для сохранения функциональных способностей кисти обеспечить правильную ротацию поврежденного пальца. Его следует иммобилизовать в симметричном по отношению к соседним здоровым пальцам положении, а кончик его должен быть направлен к возвышению (бугорку) ладьевидной кости. При переломах основной и средней фаланги мозоль появляется на рентгенограммах обычно на втором месяце. Когда сопоставление отломков кости анатомическое, тогда можно вообще не установить наличия мозоли. Следовательно, отсутствие мозоли на рентгеновском снимке не может быть определяющим фактором для перехода к двигательному режиму. В противном случае наступают неприятные и длящиеся долго контрактуры суставов, которые иногда приводят к окончательному функциональному дефициту пальца и кисти.
Они обычно наступают после прямой травмы, при этом образуется подногтевая гематома. Сильно припухшая мякоть очень болезненна. Такие переломы обычно стабильные и не нуждаются в иммобилизации. Неправильно применять иммобилизацию и особенно блокировать шиной весь палец. Когда перелом расположен в более проксимальной части, над инсерцией глубокого сгибателя, показана иммобилизация средней и дистальной фаланг повязкой из липкого пластыря на 20—30 дней. Переломы конечной фаланги срастаются медленно, на рентгенограммах мозоль видна на третьем-четвертом месяце. Однако это не значит, что иммобилизацию следует поддерживать в течение такого срока, или что пострадавший нетрудоспособен. Нетрудоспособность длится от нескольких дней до нескольких недель при переломе на уровне проксимальной трети фаланги. Основным методом лечения переломов конечной фаланги является кинезитерапия.
При переломе трубчатых костей кисти лечение проводят тремя основными способами:
а. Лечение движением. Таким образом лечат стабильные переломы. Пострадавший палец прикрепляют к соседнему здоровому полоской липкого пластыря и оставляют на свободном режиме. Прикрепление играет роль функционального шинирования пальца в положении нормальной ротации.
б. Мануальное сопоставление отломков с внешней иммобилизацией. Таким образом лечат большую часть нестойких переломов. Для иммобилизации используют небольшие гипсовые, проволочные или алюминиевые шины.
в. Сопоставление отломков с в н]у тренней фиксацией. Этим способом лечат открытые и некоторые из закрытых неустойчивых переломов. Иммобилизацию осуществляют спицей Киршнера. Прочная фиксация фрагментов кости позволяет проводить 'ранние движения в суставах поврежденного пальца. Л. Зольцер и сотр. (1970) рекомендуют фиксировать спицами Киршнера и нестойкие внутрисуставные переломы.
Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе. Иммобилизация должна быть тем продолжительнее, чем более проксимально находится линия перелома, так как меньший проксимальный отломок кости подвергается васкуля-ризации и срастается более медленно. При переломе ладьевидной кости, в отличие от переломов фаланг, кинезитерапию разрешают проводить лишь после рентгенологически установленного срастания фрагментов. В противном случае создаются условия для продления лечения или же оно полностью не оправдывается.
Псевдоартроз — распространенное последствие недостаточно продолжительного или неправильно проводимого ортопедического лечения. Лечение его проводится хирургическими методами, однако результаты не всегда удачные. Поэтому показания к оперативному вмешательству необходимо тщательно уточнять. Если повреждение не вызывает особенных болей и не мешает трудовой деятельности пострадавшего, лучше операции не проводить. Мы наблюдали значительное число лиц, занимающихся физическим трудом и спортсменов высшего класса — участников национальных команд по баскетболу, чемпионов мотоциклетного спорта и др., которые не предъявляли особых жалоб, несмотря на значительную нагрузку на лучезапястную часть поврежденной руки. Нам пришлось пережить и неуспехи хирургического лечения псевдоартроза ладьевидной кости, в результате которого иногда состояние больных ухудшалось. На рис. 116 а, б, в приведен поучительный пример (инженер 45 лет) с очень хорошим отдаленным результатом после атипичной операции правой руки.
После снятия гипсовой повязки по окончании оперативного или консервативного лечения приступают к осторожной и постепенно увеличивающейся кинезитерапии. При этом особое внимание уделяется флексии и экстензии запястья. В первые 3—4 недели надо быть осторожными при проведении ротационных движений и радиального отведения, так как они вызывают закручивание косточки, соотв. непосредственный удар на участок перелома кости. Тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры не являются необходимыми, за исключением случаев с добавочными артрозными суставными изменениями. Больным советуют в первые 1—2 месяца работы носить ремешок для стабилизации лучезапястного сустава.
Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность. Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных повреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типичных переломах и вывихах.
Перелом лучевой кости в типичном месте — один из наиболее частых переломов опорно-двигательного аппарата. Он встречается преимущественно в пожилом возрасте. Причина перелома связана с падением на ладонь. Отломки костей образуют угол, открытый в дорсальном и радиальном направлении, что придает штыковой вид деформации руки. После проведения манипуляций по сопоставлению отломков руку иммобилизуют на 25—30 дней в. положении легкой флексии и отклонения в лучезапястном суставе в сторону локтевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте очень часто создает для больного и лечащего персонала большие проблемы. Причиной этого являются элементарные погрешности в лечении, прежде всего — стягивающая или неудобная гипсовая повязка. Когда больной жалуется на стягивание руки гипсовой повязкой, это признак тревожный: более того, если повязка неудобна и не позволяет больному сжать руку в полный кулак, необходимо исправить ее. Лучезапястный сустав особенно дел. катная и чувствительная зона верхней конечности, что обусловлено доминирующей ролью срединного нерва. Он немедленно реагирует и дает начало вегетативным нарушениям, трофоневрозу и дистрофии Зудека. Поэтому необходимо элиминировать каждый нажим на нерв и его раздражение. Прежде всего следует исправить. деформацию фрагментов, так как волярный горб надавливает на срединный нерв, но в этом отношении, однако, надо быть чрезвычайно осторожным. Многократные попытки осуществить лучшее сопоставление причиняют тяжелую дополнительную травму мягким тканям и нерву, при которой увеличиваются отек и боль. При небольшой дислокации, особенно в возрасте старше 60 лет, лучше не проводить мануального сопоставления, а иммобилизовать руку в положении функциональной дорсифлексии. Долголетний собственный опыт показал, что такое лечение приводит к отличным функциональным результатам.
Кинезитерапия играет ведущую роль в лечении переломов лучевой кости в типичном месте. Задача ее в период иммобилизации не допустить ограничения подвижности всех пальцев, в том числе и большого, локтевого и плечевого суставов. Особенно важно не допустить развития отека пальцев. и боли, ограничивающих движения в плечевом суставе. Такие два отклонения от нормального состояния чаще всего приводят к развитию дистрофии Зудека или синдрома плечо-рука. После снятия гипсовой повязки начинают осторожно и дозированно проводить двигательные процедуры в лучеза-пястном суставе. Форсированные движения вредны и приводят к отеку и замедлению мобилизации. Абсолютно противопоказаны горячие процедуры, как парафин, подводная гимнастика в горячей воде и др. Очень часто они становятся причиной появления синдрома Зудека. В постиммобилизацион-ный период необходимо больше воздерживаться, чем чрезмерно проводить физиотерапевтические процедуры. Особенно полезны трудотерапевтические занятия, активизирующие лучезапястный сустав, и, в частности, ротационные движения кисти.
Ранения сухожилий делятся на две основные группы: открытые и закрытые. Открытые повреждения обычно сопровождаются ранением и соседних структур — чаще всего нервов и артерий. Типичны резаные раны сухожилий на ладонной стороне пальцев и кисти, при которых вместе с флексор-ными сухожилиями наступает повреждение также и срединного и локтевого нервов или их разветвлений (N. Strzyzewski,1972). Открытые ранения, в свою очередь, бывают гладкими — резаными, и рвано-ушибленными. Разрезанные сухожилия зашивают обычно первичным швом в отличие от рвано-ушибленных повреждений их. Функциональное восстановление при открытых рвано-ушибленных ранениях сухожилий протекает наиболее медленно. .
Закрытые повреждения охватывают преимущественно одиночные сухожилия. Они представляют собой чаще всего разрывы, то есть разрыв участка сухожилия, который подвергся дегенерации. Обычно такие разрывы наблюдаются на дорсальной стороне кисти и пальцев.
В качестве типичного примера можно указать на разрыв га. extensor pollicis longus после плохо сросшегося перелома лучевой кости в типичном месте: сухожилие „перетирается" выступающим с дорсальной поверхности дистальным отломком.
Очень часты и характерны также разрывы дорсального апоневроза пальцев в области дистального межфалангового сустава — так наз. палец-молоточек. Нередко апоневроз вырывается из дистальной фаланги вместе с небольшим костным отломком.
Повреждения сухожилий, кроме того, делятся еще на две большие группы: а) ранения в области влагалищ, б) повреждения вне влагалищ. Первые — характерны для сгибателей пальцев, а вторые — для экстензорных сухожилий. Внутривлагалищные повреждения сухожилий лечить труднее и прогноз при них в смысле функционального восстановления более плохой. „Ахиллесовой пятой" в хирургии сухожилий и реабилитации являются повреждения сгибателей пальцев в области основной фаланги
Наиболее уязвимой из запястных костей оказывается ладьевидная кость. Обычно перелом наступает при падении на ладонь при радиальном наклоне кисти. Очень часто первоначальные рентгеновские снимки бывают негативными. Поэтому при травмах подобного характера и непрекращающейся боли на радиальной стороне кисти необходимо провести рентгеновский контроль спустя 15—20 дней после падения. Перелом ладьевидной кости клинически характеризуется, помимо боли, и ограниченной подвижностью в лучеза-пястном суставе, как и значительным уменьшением силы руки. Патогностичес-ким признаком является сильная болезненность при резком пассивном отклонении кисти в радиальном направлении.
Костно-суставные повреждения делят на две большие основные группы: открытые и закрытые. Открытые переломы и вывихи кисти и пальцев нередко сопровождаются ранениями важных структур мягких тканей — сухожилий и нервэв, что осложняет хирургическое лечение и создает значительные затруднения при проведении физиотерапии на последующих этапах лечения. Переломы трубчатых костей кисти делятся на устойчивые и неустойчивые. При устойчивых переломах нет смещений костей, и лечение их в основном является функциональным. При неустойчивых переломах отломки размещены. При них наблюдаются типичные деформации, которые определяются нарушением равновесия между наличными мышцами. Особое место среди них занимают внутрисуставные переломы, создающие трудности при проведении восстановительного и функционального лечения-
Неустойчивые переломы средних и основных фаланг пальцев выражаются клинически и рентгенологически в- характерной деформации отломков. Они расположены под углом, открытым в дорсальную сторону, и направленной к ладони костной верхушкой, блокирующей скольжение флексорных сухожилий. Деформация пястных костей характеризуется обратным расположением — углом, открытым к ладонной поверхности, с выпуклостью к тыльной части, что препятствует движению сухожилий экстензоров. Кроме того, вследствие наличия волярного выпячивания головок пястных костей пястно-фаланговые суставы подвергаются подвывиху в дорсальном направлении и утрачивают значительную часть способности к сгибанию. Особенно тяжелые последствия в отношении трудоспособности кисти вызывает патологическая ротация, наблюдающаяся при переломах как фаланг, так и пястных костей. Ее устанавливают при флексии (при экстензии она не видна), и она часто является причинрй перекрещивания пострадавшего пальца с соседними здоровыми, нарушая таким образом их нормальную функцию.
Прерывание дорсального апоневроза пальцев приводит к характерным деформациям и выпадающим движениям сообразно уровню повреждения. При повреждении в участке дистального межфалангового сустава и дистальных 2/3 средней фаланги конечная фаланга повисает, то есть появляется так наз. палец-молоточек. Когда на уровне проксимального межфалангового сустава весь апоневроз прерывается в поперечном направлении, повисают средняя и конечная фаланги. Изолированное повреждение центрального пучка апоневроза в области проксимального межфалангового сустава вызывает другую типичную деформацию, так называемую „boutonniere" или, как мы ее называем,„тройную контрактуру пальца"(1. Matev, 1969). Однако не каждая такая деформация означает повреждение апоневроза, так как она наступает также и при некоторых внутрисуставных переломах проксимального межфалангового сустава и при врожденных состояниях.
Прерывание апоневроза в области пястно-фалангового сустава клинически проявляется повисанием всего пальца и исчезновением активной экстензии в этом суставе. Однако экстензия межфаланговых суставов сохраняется благодаря наличию неповрежденных межкостных и червеобразных мышц.
Повреждение m. extensor digitorum выражается в выпадении экстензии III и IV пальцев. II и V пальцы сохраняют способность разгибаться, так как их собственные экстензоры сохранены неповрежденными. Изолированное повреждение m. extensor indicis и т. extensor digiti minimi выражается в сохранении способности к разгибанию соответствующих пальцев вместе с остальными, но в утрате этой функции при согнутых III и IV пальцах, то есть при блокировании общего разгибателя.
При повреждении обоих радиальных разгибателей кисти она занимает слегка согнутое положение. Активное разгибание ее нельзя осуществить, если не включить в действие разгибатели пальцев. Резко снижается сила захвата кисти руки,так как эти мышцы являются основными стабилизаторами флексии пальцев, в том числе большого пальца. Изолированное повреждение m. extensor carpi radialis longus и т. extensor carpi radialis brevis надежнее всего диагностируется путем прощупывания сухожилий в области пясти, когда больной делает усилие для осуществления радиального, соответственно чисто дорсального разгибания.
Прерывание m. extensor pollicis longus не всегда вызывает утрату активного разгибания конечной фаланги большого пальца. Посредством дорсального апоневроза m. abductor pollicis brevis и т. adductor pollicis могут хорошо выполнять это движение. В этом отношении может помочь и т. extensor pollicis brevis, от которого нередко отходит сухожильный пучок к дистальной фаланге большого пальца. Единственным точным критерием, свидетельствующим о повреждении m. extensor pollicis longus является выпадение активного дорсального приподнимания первого луча.
Повреждение m. abductor pollicis- longus определяют, производя симметричную радиальную абдукцию обоих больших пальцев, а повреждение m. extensor pollicis brevis — симметричную экстензию основных фаланг.
N. radialis. Повреждения лучевого нерва встречаются в двух формах:
Повреждение ствола. Чаще всего это является следствием перелома плечевой кости в средней ее трети, точнее, в области сапа-lis humeromuscularis. Наблюдается выпадение чувствительности и двигательной функции. Нарушения чувствительности охватывают радиальную половину тыльной, нефункциональной стороны кисти. Нарушения двигательной функции охватывают все дорсальные мышцы — экстензоры кисти и пальцев, вследствие чего исчезают:
а. Активная экстензия запястья.
б. Экстензия основных фаланг пальцев.
в. Экстензия основной и конечной фаланг большого пальца.
г. Радиальная абдукция большого пальца.
Рука безжизненно свисает и функциональные возможности ее резко снижены.