Парализованные мышцы активизируются после пришивания их сухожилий к некоторым другим мышцам с сохраненной иннервацией.
Так, например, при параличе лучевого нерва экстензоры пальцев можно восстановить, пересаживая к m. extensor digitorum один из сгибателей луче-запястного сустава — чаще всего m. flexor carpi ulnaris или т. palmaris longus.
При низком уровне повреждения срединного нерва оппозицию восстанавливают путем перемещения по определенному способу сохранившегося поверхностного сгибателя, обычно IV пальца (S. Bunnell, 1948)
Для той же цели можно использовать и мышцы, относящиеся к группе лучевого нерва, например, m. extensor pollicis brevis (Ив. Матев, 1974) или же перемещать два из сохранившихся неповрежденными сгибателя лучезапястного сустава (Е. Панева-Холевич, 1971).
Перемещения мышц бывают результативными при соблюдении некоторых основных правил:
1. Мышца, предназначенная для пересадки, должна быть синергистом парализованной; обладать достаточной силой, сократительной способностью, близкой к сократительной способности поврежденной мышцы, иметь достаточную длину для осуществления перемещения.
2. Суставы пальцев и кисти — свободно подвижные, без контрактур. В мягких тканях и на коже не должно быть твердых и обширных рубцов.
3. Перемещенную мышцу следует проводить под кожей по самому короткому и прямому пути к сухожилию парализованной мышцы и пришивать ее при повышенном напряжении.

При необратимых полных или частичных повреждениях нервов кисти и пальцев имеются возможности восстановления путем реконструктивных операций как двигательного, так и чувствительного компонента поврежденного нерва. При двигательных параличах осуществляется пересадка мышц, а при чувствительных— замещение небольших, но важных участков денервиро-ванной кожи кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, то есть с сохраненной иннервацией. Возможность обеспечения чувствительности путем кожной пластики при помощи так наз. островковых лоскутов, однако, ограничена. В клинической практике ее используют преимущественно при денервации большого пальца, заменяя ладонно-локтевой участок мякоти этого пальца островковым лоскутком. Такой лоскуток можно взять с кончика IV пальца, иннервация которого осуществляется локтевым нервом или с ульнарной стороны III и II пальца, то есть при иннервации срединным нервом (Е. Moberg, 1955; J. Littler, 1960; R. Tubiana, 1960). Чувствительность можно также восстановить путем пересадки лоскутков, отпрепа-рованных с дорсальной поверхности основной фаланги указательного пальца, иннервированного лучевым нервом (D. Buck-Gramcko, 1961; Я- Холевич, 1963: Ив. Матев, 1965; О. Hilgenfeldt, 1966).
Для улучшения чувствительности существует и другой более универсальный консервативный метод, в последнее время быстро внедряемый в лечебную практику, а именно, переобучение остаточной чувствительности путем тренировки.

В этот период проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных брюшков появляются первые признаки нормализации. Основная задача проводимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восстанавливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении движения играет кинезитерапия: упражнения „пробуждающихся" мышц проводят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особено важен для больного момент начального включения в действие цепи периферические механизмы — кора головного мозга. Вследствие продолжительное паралича больные утрачивают двигательные навыки и „забывают" приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произвольный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим проведением однонаправленных движений при вполне облегченном положении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые, при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение па-ретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолированные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми перерывами для отдыха, чтобы не вызвать переутомления. От полного облегченного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гравитационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюдения адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к этому.
При групповых движениях поврежденные мышцы тренируются в силу их синергизма со здоровыми мышцами или посредством связи двигатель — стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров луче-запястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в кисти облегчает действие этих мышц вследствие их синергизма с m. pronator teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиальные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду наличия глубоко расположенной связи двигатель — стабилизатор между этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.
Чтобы обеспечить достаточную эффективность кинезитерапевтических процедур, их необходимо проводить в течение всего дня. Больному даются задания в виде самостоятельных упражнений. Перерывы для отдыха надо делать часто, достаточно продолжительными во избежание переутомления. В программу следует широко включать процедуры трудотерапии и игры, учитывая их стимулирующее и снимающее утомление действие. Корригирующие шины накладывать только на ночь.
Помимо кинезитерапии и трудотерапии во время функциональной фазы регенерации нерва полезно проводить также и подводную гимнастику и массаж. В комплексной программе также имеет место и применение нивалииа для улучшения нервно-мышечной проводимости. Его удобно использовать в виде ионофореза.

В этот период не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом. Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Однако появляются первые клинические признаки прорастания аксонов в дисталь-ный отрезок нерва — парестезии, спонтанные или вызванные перкуссией, по ходу нерва дистальнее места наложения шва, то есть симптом Тинеля становится положительным. Перед реабилитационной программой стоят следующие задачи:
1. Ликвидировать вызванные иммобилизационным процессом изменения.
2. Создать благоприятные условия для регенерации нерва.
3. Стимулировать трофику и сократительную способность паралитических мышц.
4. Исправить персистирующие деформации и предотвратить затвердевания суставов.
Выполнение этих задач осуществляется путем применения электростимуляции паралитических мышц, проведения лечебной физкультуры, водных процедур, массажа, ношения эластических ортотических средств, трудотерапии. На основе экспериментальных данных, касающихся ускорения процесса регенерации при повышенной температуре, назначают теплые ванны с температурой воды 38—39°С, два раза в день на 30—60 минут. Н. М. Мад-жидов и Р. А. Амасьянц (1973) рекомендуют применение лидазы, вводимой электрофоретическим путем, с целью способствовать регенерации. В этот период продолжают выполнять проводимые до операции упражнения в связи с реабилитацией чувствительности. За прогрессированнем восстановления следят по изменению симптома Тинеля, который смещается в дисталь-ном направлении.

При параличе срединного нерва с полной утратой способности к выполнению ладонной абдукции большой палец необходимо поддерживать в положении противопоставления. Для этого в клинике чаще всего используют классический кожно-эластический ремешок Бюннеля. Он имеет, однако, тот недостаток, что сделанная из кожи часть этого ремешка вращается около кисти, смещая тем самым направление резиновой полоски, которая подтягивает большой палец. Поэтому мы считаем более удачной проволочную шину с подходящим металлическим браслетом для лучезапястного сустава. При аддукционных контрактурах большого пальца, обусловленных застарелыми, запущенными повреждениями срединного нерва или рубцовыми процессами в первой коммиссуре, более эффективной оказалась резиновая шина, которую изготовляют непосредственно перед применением. Для этого используют резиновую трубку длиной 8—10 cm и диаметром 1,5—2 ст. Такие трубки всегда имеются под рукой в перевязочной или операционной. Трубку разрезают продольно, раскрывают и сгибают вдвое, так чтобы внешние поверхности соприкасались одна к другой. Оформленную таким образом шину прикладывают к первой комиссуре. Обе половины прилегают внутренней поверхностью к большому и указательному пальцам. Под действием эластических сил, стремящихся выпрямить согнутую трубку, большой палец отводится и отдаляется от указательного. Края и место перегиба резиновой трубки •— шины оформляют так, чтобы они лучше прилегали к пальцам. Можно фиксировать края трубки полоской липкого пластыря к кончику большого и основанию указательного пальцев. Для коррекции аддукционной контрактуры большого пальца можно использовать и эластическую проволочную шину с металлическими дужками, которые прилегают к большому и указательному пальцу.

В профилактике контрактур особое место занимают ортотические средства. Они исправляют мягкие сначала деформации и компенсируют, хотя и пассивно, мышечный паралич. Шины с эластической тягой более физиологические. Они „активно" исправляют деформацию и предоставляют антагонистам возможность действовать против сопротивления.
Корригирующие шины, для лучевого нерва. Тогда как в некоторых случаях низкого паралича локтевого или срединного нерва шины не являются абсолютно показанными, то при повреждении лучевого нерва прежде всего необходимо наложить шину, при помощи которой фиксируется лучезапяст-ный сустав в положении функциональной дорсифлексии, основные фаланги пальцев — в экстензии, большой,, палец — в экстензии и радиальной абдукции. На рис. 103 а, б показана упрощенная модель такой шины, изготовленной из эластической стальной проволоки и тонких металлических дужек, выстланных мягкой кожей. Общая масса шины — 80 g. Гибкость отдельных сегментов шины позволяет кисти и пальцам сгибаться активно, после чего возвращаться в исходное корригированное положение. При параличе п. interosseus posterior необходимость поддерживать лучезапястный сустав отпадает, так как радиальные экстензоры этого сустава функционируют.

Перед предоперационной реабилитацией стоит важная задача — замедлить и отсрочить неминуемо наступающие при повреждении двигательного нерва дегенеративные изменения в поврежденных мышцах. Обычно мышечную гипотрофию устанавливают ясно на втором месяце после ранения; она сопровождает весь период после наложения шва на нерв и длится в течение всего хода регенерации аксонов, пока они не достигнут конечных двигательных органов в мышечном волокне и не восстановят путь двигательного импульса. Больным необходимо объяснить, что мышечная гипотрофия после операции может даже усугубиться. Это поможет уберечь их от дополнительных, ненужных волнений. Парализованная мышца утрачивает свой нормальный тонус и расслабляется. Она уже не способна противостоять действию здоровых антагонистов и постепенно растягивается. Стойкое состояние нарушенного равновесия превращает динамическую деформацию в постоянную контрактуру. В борьбе с мышечной дистрофией эффективным средством является электростимуляция. Вызванные электрическим раздражением сокращения мышц по своему характеру близки к наступающим под влиянием нормального нервного импульса сокращениям, поэтому стимуляции и являются отличным средством замедления наступления мышечной дегенерации.
Так же полезны активные движения мышц-синергистов парализованных мышц, как и здоровых мышечных групп противоположной конечности. Например, при низком уровне паралича срединного нерва с сохранившейся функцией поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца благодаря иннервации локтевым нервом упражнения большого пальца в активной оппозиции очень полезны. В двигательный акт включаются, помимо сохранившейся части короткого сгибателя, еще и синергисты m. abductor pollicis longus и т. palmaris longus. К пассивному растяжению и сокращению парализованных m. opponens и т. abductor pollicis brevis добавляется еще и тренировка импульса при помощи синергистов. Описанный эффект осуществляется, хотя и в меньшей степени, при параличе, охватывающем весь короткий сгибатель большого пальца.
Ручной массаж и подводный массаж душем являются ценными дополнительными процедурами в борьбе с быстро наступающей дегенерацией мышц.

Если мышца прерванного сухожилия утратила свою эластичность, восстановление ее осуществляется путем перемещения другой мышцы с сохраненной способностью к сокращению. Для этого выбирают мышцы-синерги-сты, сократительная способность которых сходна с сократительной способностью поврежденной мышцы. В противном случае очень трудно осуществить переадаптацию, и функция не будет полной. Кроме того, имеется и другое обязательное условие — отклонение мышцы от выполняемой ею прежде работы не должно снижать работоспособности кисти, то есть новая функция мышцы должна быть более значительной и более эффективной, чем прежняя.
Хорошие результаты перемещения мышц зависят далее от ряда технических требований самой операции — обеспечение прямолинейного хода мышцы, чтобы затрачивалась меньшая часть ее силы; проведение ее под кожей с целью способствовать более лучшему скольжению сухожилия; фиксация вблизи дистальной инсерции поврежденной мышцы или, по крайней мере, в участке вне сухожильных влагалищ с целью ограничить сращения и др. При таких операциях срок иммобилизации после операции такой же, как и при сухожильном шве и пластике — 21 день. О перемещениях мышц будет сказано и в главе о повреждениях нервов, так как они являются рутинным методом восстановления стойких моторных параличей в области кисти и пальцев. Сейчас остановимся -только на некоторых видах перемещений, выполняемых в хирургической практике при наиболее типичных повреждениях сухожилий кисти и пальцев.

Ортотические средства должны быть удобными, прочными, легкими, легко накладываться и сниматься и, кроме того, быть дешевыми. Наиболее подходящими основными материалами для их изготовления являются: листы из пластмассы, алюминиевые ленты, эластическая проволока, ремешки для прикрепления из кожи или велкро, поролон, мягкая кожа для выстилания внутренней поверхности шины.
В зависимости от предназначения и способа действия ортотические средства делятся на:
1. Пассивные шины. Предназначение их иммобилизовать конечность в данном, наиболее часто в функциональном положении руки. Такие шины изготовляют обычно из пластмассы и применяют для лечения тендовагинитов, эпикондилнтов, при повреждении дорсального апоневроза пальцев и др.
2. Динамические шины с эластической тягой. Основную прикрепляющую часть изготовляют из пластмассы или алюминия, а натяжение осуществляется при помощи эластической проволоки (рис. 83 а, б). Такие шины чаще всего при.меняют при реабилитации руки. При помощи их исправляют деформации, облегчают парализованные и тренируют сохранившиеся мышцы. В охваченных шиной суставах свобода движений сохраняется. Особенно эффективны небольшие проволочные шины для коррекции флексионных контрактур в проксимальных межфаланговых суставах, шины с дорсальной пластической металлической пластинкой для лечения флексионных контрактур локтя и комбинированная шина при повреждении лучевого нерва.
3. Активно-пассивные шины. Их применяют при укорочении мышечно-сухожильного аппарата. Иммобилизуя пальцы в положении экстензии при согнутой кисти, шины предоставляют возможность исправить мышечно-сухожильное укорочение путем активной экстензии лучезапястно-го сустава. Чаще всего такие шины применяют при контрактуре Фолькмана.
4. Активные шины (ортезы), приводимые в движение внешним источником силы. Они используются при обширных параличах мышц и предоставляют элементарную возможность больному обслуживать самого себя. Источником силы служат газовые баллоны или батарейки. Такие шины сложны и очень дороги.
5. Биотоковые шины (ортезы). В движение эти шины приводятся биотоками, получаемыми от нормально функционирующих мышц. Они особенно полезны, так как помогают тяжелым инвалидам, например, при квадрипле-гии с высоким уровнем повреждения спинного мозга, обслуживать себя. Командный сигнал поступает от радиального экстензора кисти, а, если он не функционирует, то из платизмы или ромбовидных мышц (CI. Hamonet u А. de A'ontgolfier, 1974). Устройство таких шин основано на таком же принципе, как и биотоковая рука.

При параличе мышц руки после повреждения периферических нервов, когда ожидается реиннервация, реабилитация (предоперационная и послеоперационная) должна решить несколько принципиальных задач: а) поддержать трофику парализованных мышц и сохранить благородную мышечную ткань; б) предохранить парализованные мышцы от перерастяжения и развития контрактур в суставах с укорочением антагонистов; в) способствовать регенерации аксонов и восстановлению нервно-мышечного проведения; г) ограничить возможно появляющиеся сращения в области операции.
Парализованным мышцам, лишенным адекватного, свойственного им раздражения — мышечного сокращения и трофических нервных импульсов, угрожает дегенерация и фиброз. Развивается неизбежная мышечная гипотрофия, которая может быть выражена в большей или меньшей степени. Известное задерживающее развитие гипотрофии действие оказывает мануальный массаж. Его рекомендуют проводить ежедневно, но он должен быть легким, стимулирующим. Энергичный глубокий массаж с использованием более грубых приемов разминания и глубокого растирания вследствие ги-потонуса и вялости мышц связан с опасностью механического повреждения мышечных волокон.