Прерывание дорсального апоневроза пальцев приводит к характерным деформациям и выпадающим движениям сообразно уровню повреждения. При повреждении в участке дистального межфалангового сустава и дистальных 2/3 средней фаланги конечная фаланга повисает, то есть появляется так наз. палец-молоточек. Когда на уровне проксимального межфалангового сустава весь апоневроз прерывается в поперечном направлении, повисают средняя и конечная фаланги. Изолированное повреждение центрального пучка апоневроза в области проксимального межфалангового сустава вызывает другую типичную деформацию, так называемую „boutonniere" или, как мы ее называем,„тройную контрактуру пальца"(1. Matev, 1969). Однако не каждая такая деформация означает повреждение апоневроза, так как она наступает также и при некоторых внутрисуставных переломах проксимального межфалангового сустава и при врожденных состояниях.
Прерывание апоневроза в области пястно-фалангового сустава клинически проявляется повисанием всего пальца и исчезновением активной экстензии в этом суставе. Однако экстензия межфаланговых суставов сохраняется благодаря наличию неповрежденных межкостных и червеобразных мышц.
Повреждение m. extensor digitorum выражается в выпадении экстензии III и IV пальцев. II и V пальцы сохраняют способность разгибаться, так как их собственные экстензоры сохранены неповрежденными. Изолированное повреждение m. extensor indicis и т. extensor digiti minimi выражается в сохранении способности к разгибанию соответствующих пальцев вместе с остальными, но в утрате этой функции при согнутых III и IV пальцах, то есть при блокировании общего разгибателя.
При повреждении обоих радиальных разгибателей кисти она занимает слегка согнутое положение. Активное разгибание ее нельзя осуществить, если не включить в действие разгибатели пальцев. Резко снижается сила захвата кисти руки,так как эти мышцы являются основными стабилизаторами флексии пальцев, в том числе большого пальца. Изолированное повреждение m. extensor carpi radialis longus и т. extensor carpi radialis brevis надежнее всего диагностируется путем прощупывания сухожилий в области пясти, когда больной делает усилие для осуществления радиального, соответственно чисто дорсального разгибания.
Прерывание m. extensor pollicis longus не всегда вызывает утрату активного разгибания конечной фаланги большого пальца. Посредством дорсального апоневроза m. abductor pollicis brevis и т. adductor pollicis могут хорошо выполнять это движение. В этом отношении может помочь и т. extensor pollicis brevis, от которого нередко отходит сухожильный пучок к дистальной фаланге большого пальца. Единственным точным критерием, свидетельствующим о повреждении m. extensor pollicis longus является выпадение активного дорсального приподнимания первого луча.
Повреждение m. abductor pollicis- longus определяют, производя симметричную радиальную абдукцию обоих больших пальцев, а повреждение m. extensor pollicis brevis — симметричную экстензию основных фаланг.

Нарушение целости мышечно-сухожильного аппарата приводит к мгновенному выпадению соотвегсгвуюдей функции и типичным деформациям вследствие наступившего дисбаланса. Обычно постановка диагноза нетрудная, но иногда из-за двойной функции могут наступить значительные диагностические затруднения.
Повреждения сгибателей. Прерывание глубокого сгибателя приводит к утрате активной флексии в дистальном межфаланговом суставе. Прерывание глубокого и поверхностного сгибателя вызывает утрату флексии в обоих межфаланговых суставах. Изолированное повреждение поверхностного сгибателя, однако, может пройти незамеченным, так как полный объем флексии пальца сохраняется. Проведением теста на наличие поверхностного сгибателя решается диагноз: определяют флексию в проксимальном межфаланговом суставе, удерживая остальные пальцы в полной экстензии. Если поверхностный сгибатель пересечен, средняя фаланга не сгибается. Результаты сравнивают с противоположной здоррзэл'кисгью, так как самостоятельная флексия в проксимальном межфаланговом суставе может отсутствовать, как это нередко наблюдается в мизинце. Тщательное исследование в дальнейшем устанавливает еще и значительное ограничение силы флексии пальца. При наблюдении за больным во время сна или под наркозом можно установить, что поврежденный палец занимает немного более прямое положение в сравнении с обычным положением остальных пальцев.Прерывание или ослабление силы поверхностноо сгибателя может привести к развитию контрактуры типа „лебединой шеи", выраженной в гиперэкстензии проксимального и флексии дистального межфалангового сустава. Повреждение m. flexor pollicis longus демонстрируется выпадением флексии конечной фаланги большого пальца.
Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и в то же время производя пальпацию сухожилия. В виду наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для диагноза более достоверны данные, получаемые при проведении прощупывания сухожилия и определения силы выполненного движения, а не объем этого движения. Повреждение m. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, a m. flexor carpi radialis — в локтевую.

1. Экстензия в локтевом суставе. Возможность заместительного движения посредством гравитации при полном параличе локтевых экстензоров была описана выше.
2 Экстензия в лучезапястном суставе. . Даже при полном параличе разгибателей лучезапястного сустава нередко наблюдают известную экстензию в этом суставе. Она выполняется благодаря трюковым движениям. Когда сгибатели кисти сильно сократятся и затем внезапно расслабятся, наступает отдергивание кисти в дорсальной флексии. Это движение может быть явным и выполняться даже и против гравитации. Трюк обнаруживают, предлагая пациенту разогнуть кисть в лучезапястном суставе при начавшейся уже (около 20) дорсальной флексии. При парализованных экстензорах кисть сначала согнется, вместе того, чтобы разогнуться.
Другой способ трюковой экстензии состоит в сухожильном эффекте разгибателя пальцев. При сгибании пальцев сухожилия их натягиваются и направляют кисть к разгибанию. Заместительное движение устанавливают при попытке пациента выполнить экстензию кисти с одновременным разгибанием пальцев.
В литературе описывается еще один способ экстензии кисти как заместительного движения, которому не смогли дать объяснения. Это осуществляется путем энергичного сокращения круглого пронатора. Нам также приходилось наблюдать на практике больных с полным повреждением лучевого нерва, которые могли выполнять разгибание кисти и против гравитации. Это движение сопровождалось одновременной пронацией предплечья, причем круглый пронатор при таком действии прощупывался очень напряженным. В данном случае механизм других трюковых движений исключался.
Мы имели возможность наблюдать еще один редкий способ заместительного движения разгибания кисти при параличе всех экстензоров пясти и пальцев вследствие повреждения лучевого нерва. Движение осуществлялось натяжением парализованных мышц посредством срастания оставшихся неповрежденными m. brachioradialis и т. brachialis и при разгибании в локтевом суставе (у пациента была травмирована область локтя с последующим образованием обширных рубцовых изменений).
3. Экстензия пальцев в пястно-фаланговых суставах. Разгибание пальцев в межфаланговом суставе осуществляется mm. lumbricales и mm. interossei,KaK и m. extensor digitorum, а разгибание — в пястно-фаланговых суставах — только m. extensor digitorum. Нередко в случаях с полным параличей лучевого нерва пальцы могут оставаться разогнутыми в пястно-фаланговых суставах вследствие тяги из-за укорочения сухожилий длинных разгибателей при шинировании (S. Sunderland, 1972). Под действием mm. lumbricales и mm. interossei находящиеся в таком положении пальцы могут выпрямляться в пястно-фаланговых суставах, и это создает впечатление, что общий разгибатель функционирует. Как трюковое движение разгибание в пястно-фаланговых суставах возможно при попытке совершить это движение с одновременной флексией кисти (активной или просто при опускании кисти вниз, которая повисает вследствие паралича разгибателей). При этом сухожилия общего разгибателя, как и сухожилия собственного разгибателя II и V пальцев, натягиваются и тянут пальцы в направлении разгибания в пястно-фаланговых суставах. Однако для заместительного движения необходим достаточный объем сгибания в пясти. При фиксации кисти руки в нейтральной позиции и при воспрепятстзованной флексии трюк блокируется.
Любая экстензия в таких условиях может быть вызвана только действием общего разгибателя.
4. Экстензия конечной фаланги большого пальца. Возможность заместительного движения в таком случае уже была описана при толковании дополнительной инсерции. Экстензия конечной фаланги большого пальца обычно сопровождается одновременной пальмарной абдукцией его (действие короткого абдуктора!). И трюковое движение путем отдергивания (максимальная флексия длинного сгибателя большого пальца, вслед за которой наступает внезапное расслабление мышцы) может вызвать разгибание в межфаланговом суставе большого пальца.

Это движение обычно выполняется ладонными межкостными мышцами. При параличе этих мышц пальцы могут оказаться близко друг до друга, но одновременно согнутыми под действием длинных флексоров, поверхностного и глубокого. Заместительное движение может быть блокированным и таким образом установлено, при условии, что рука лежит ладонью книзу на столе; в таком положении определяется аддукция пальцев. Но и в этом случае наблюдается известная аддукция указательного пальца под действием его собственного разгибателя. Некоторые авторы сообщают, что аналогичную аддукцию можно наблюдать иногда и для IV пальца, приведенного к III пальцу соответствующим сухожилием экстензора пальцев. Ввиду того, что для V пальца такого заместительного движения не существует, невозможность приведения его к IV пальцу остается наиболее достоверным тестом для выявления паралича ладонных межкостных мышц.

При параличе тыльных межкостных мышц устанавливают известное отведение пальцев под действием общего разгибателя, который осуществляет одновременно экстензию и отведение в пястно-фалан-говых суставах. Чтобы распознать это заместительное движение, пациенту рекомендуют положить руку ладонью книзу на стол и приподнять, например, IV палец. Это вызовет участие сухожилия общего разгибателя, которому придется поддерживать такое положение, а при этом его отводящее действие не сможет проявиться. Вместо этого при попытке абдукции (отведение III пальца в ульнарном направлении) пациент будет стремиться передвинуть всю ладонь в этом направлении. Такой же способ можно применить и в отношении III пальца (для определения отведения его в радиальную и ульнарную стороны), тогда как для II и V пальцев он оказывается неэффективным. Ввиду того, что последние пальцы имеют по два разгибателя, один из них может поддерживать пястно-фаланговый сустав разогнутым, а другой — выполнять отведение.

Схватывающий захват является относительно грубой функцией, и главным образом сила тонкого захвата (кончиками пальцев) делает руку человека столь полезной, особенно в настоящее время, когда все шире в быт и трудовую деятельность входят ручные технические манипуляции.
Все еще сила захвата кончиками пальцев остается недостаточно изученной. Еще не установлен стандартный, универсальный динамометр для ее измерения. Обычно измеряют силу захвата между кончиком большого пальца и каждым из остальных пальцев руки отдельно, силу функционального трипода (захват кончиками большого пальца, II и III пальцев), столь часто используемого при различных манипуляциях на практике, как и силу ключевого захвата, относимого некоторыми авторами в эту группу.
На рис. 45 дана сила захвата между большим пальцем и отдельными пальцами, определяемая в группе женщин в возрасте от 19 до 28 лет* (Ст. Банков, 1977). Полученные величины почти полностью совпадают с данными, приводимыми в литературе другими авторами (A. Swanson, I. Matev и G. Groot, 1970, С. Wynn Parry, 1973).
Оказалось, что соотношение силы захвата между отдельными пальцами весьма постоянная величина. Первое место занимают захваты между кончиками большого пальца и указательного, большого пальца и III пальца. Не установлено статистически значимой разницы между тензометрическими величинами этих двух видов захвата — они оказались одинаково сильными (Ст. Банков, 1977). Следующее место занимают по силе захват между кончиками большого пальца и IV пальца и самым слабым был захват кончиками большого пальца и мизинца.
Чтобы получить „чистую" силу захвата между кончиками большого пальца и одним из остальных пальцев, другие пальцы надо держать активно отведенными в сторону (L. Mannerfelt, 1966, Ст. Банков, 1977). Оказание помощи противопоставляемому пальцу с латеральной стороны путем соприкасания с другими двумя соседними пальцами повышает силу захвата. Так, например, если при измерении силы захвата кончиками большого и указательного пальцев, последний опирается сбоку на III палец, величина силы повысится на 35% (Ст. Банков, 1977).
Мышцами, обусловливающими силу измеряемого захвата кончиками пальцев (субтерминальная оппозиция) противопоставляемого пальца, являются глубокий и поверхностный сгибатели пальцев, разгибатель пальцев (стабилизатор и модулятор) и радиальная межкостная мышца (стабилизатор), Для большого пальца такую роль играют участвующие в субтерминальном противопоставлении мышцы.

Схватывающие. Цилиндрический захват. Вся ладонная поверхность ладони и пальцев охватывают какой-нибудь цилиндрический предмет, а большой палец образует около него кольцо.
Сферический захват. Большой палец, пальцы и ладонь кисти охватывают полностью какой-нибудь сферический предмет — мяч или яблоко.
Захват в кулак. Сравнительно тонкий предмет захватывается в кулак, причем большой палец лежит на тыльной поверхности остальных пальцев, усиливая тем самым захват.
3 а х в а т-к р ю ч о к. Это более особый вид захвата предмета. Пальцы (II—V) используются как крючок, согнутыми только в меж-фаланговых суставах, как при ношении чемодана. Большой палец обычно не принимает участия. Такой вид захвата может быть в некоторой степени пассивным — предмет висит на пальцах, как на крючке.

Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно. При анализе многообразных видов захвата, которые человек осуществляет в повседневной практике, устанавливается, что, учитывая положение кисти и пальцев, захваты можно сгруппировать в два основных вида: силовой и тонкий:
При силовом захвате предмет зажат между невполне согнутыми пальцами и ладонью, большой палец оказывает противодавление, располагаясь более или менее плотно на плоскости ладони, приведенный в запястно-пяст-ном и пястно-фаланговом суставах. Второй — пятый пальцы приведены и слегка повернуты кнаружи в пястно-фаланговых суставах. Степень сгибания всех пальцев, в том числе и большого, в межфаланговых суставах различная в зависимости от размеров охваченного предмета. Кисть находится в положении отведения в локтевом направлении и небольшом дорсальном сгибании.
При тонком захвате предмет сжат между пальцами и противопоставленным большим пальцем. Когда размеры предмета большие, пальцы отведены в пястно-фаланговых суставах, причем указательный палец повернут кнутри, а IV и V пальцы —кнаружи, все пальцы слегка согнуты в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Большой палец отведен, согнут и повернут кнутри. Кисть находится в положении выраженного тыльного сгибания и в нейтральной позиции в отношении ульнарного и радиального отведения. Различное положение большого пальца при обоих видах захвата обусловливает его различную роль. Противопоставление его при тонком захвате является основанием для точности и контролирования движений, что обеспечивает одновременно и стабильность. При силовом захвате большой палец с тенаром (первый луч) является опорой с волярно-радиальной стороны для кисти, которая противопоставляется нажиму пальцев на захваченный предмет и существенным образом способствует увеличению силы захвата. При необходимости захватить предмет с максимальной силой большой палец „ложится" на тыльную поверхность пальцев, образуя кулак. Необходимо отметить, что силовой захват в кулак утомителен, и его нельзя поддерживать долгое время.
Все хватательные функции кисти можно отнести к тому или иному функциональному виду захвата, или в некоторых, редких случаях они могут представлять сочетание обоих видов. При этом интересно отметить, что вид захвата при данной деятельности определяется не столько формой предмета, которым кисть манипулирует, сколько целью движения. Зная это мнение о силовом и тонкод; захвате, можно использовать его в практическом отношении при выборе наиболее подходящей формы ручек для различных ручных инструментов.
Существует целый ряд морфологических классификаций способов захвата, часть из которых весьма подробные. Для практики целесообразно различать следующие виды захватов

Обычно сгибание пальцев сопровождается одновременным дорсальным сгибанием запястья (20—30е). Такая физиологическая синкинезия, прежде всего, является биологически целесообразной, учитывая хватательную функцию кисти. Она направляет плоскость ладони против объекта, который предстоит захватить, и только протягивания руки вперед достаточно, чтобы достичь его и взять в руку. Если кисть находится в нейтральном положении, сгибающиеся пальцы смогут удобно захватить только предмет, находящийся внизу, под ладонью. В таком случае захват усложнится — сначала движением протягивания и затем движением книзу, что явно менее целесообразно.
При дорсальном сгибании кисти ладонь и умеренно согнутые пальцы образуют замкнутый полукруг, которым удобно можно охватить какой-либо предмет. Если же кисть находится в нейтральном положении пли волярном сгибании, то для того, чтобы захватить предмет в таком г оложении кисти, пальцы должны быть значительно более согнутыми в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. При этом диаметр полукруга для захвата будет уже меньше, в связи с чем возможность захвата более крупных предметов ограничивается.
Дорсальная стабилизация кисти при сгибании пальцев способствует этому движению:
а) расслабляя сухожилия разгибателя пальцев в кисти и таким образом снижая его эластическое сопротивление при сгибании в суставах пальцев, позволяя при этом осуществить полное сгибание в этих суставах, то есть элиминирует пассивную недостаточность разгибателя пальцев;
б) вызывая натяжение поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в луче-запястном суставе и создавая более благоприятные условия для выполнения этими мышцами движения сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев с максимальной силой и в полном объеме (то есть элиминируя их активную недостаточность).
Описанную выше физиологическую синкинезию наблюдают и в дорсаль ных флексорах кисти — радиальном коротком и длинном разгибателях запястья и ульнарном разгибателе запястья. Большую часть силы этого движения берут на себя оба радиальных разгибателя, в основном — длинный (J. Basmadjian, 1967). Это видно при сжимании пальцев в кулак — одновременная дорсальная флексия кисти сопровождается известным радиальным отклонением. Это логично, если иметь в виду, что короткий и длинный радиальные разгибатели являются точными антагонистами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев при движении кисти Сила сокращения разгибателей запястья пропорциональна силе сокращения сгибателей пальцев.
Такая синкинезия глубоко зафиксирована в центральной нервной системе и характеризуется большой прочностью. Она сохраняется и при параличе сгибателей пальцев. Когда больной с такого рода параличей пытается согнуть пальцы, наступает дорсальная флексия запястья. Интересен факт, имеющий также практическое значение, что при параличе лучевого нерва и начинающейся реиннервации начальную активность длинного и короткого лучевых разгибателей клинически выявляют не при непосредственно непроизвольном усилии совершить движение этими мышцами, а как начальную дорсальную стабилизацию запястья при сгибании пальцев. В данном случае порог рефлекторного раздражения мышц для участия их в координации движений оказывается более низким, чем при непосредственном непроизвольном усилии, вызывающим сокращение мышц.
Однако на такой физиологической синкииезии отражается целый ряд патологических состояний. При поражении лучевого нерва она, естественно, утрачивается вследствие паралича разгибателей. Кисть повисает, захват становится трудным, неловким, сила значительно снижается (на 60—70%), полная флексия пальцев почти невозможна. При переломах лучевой кости в типичном месте, в сочетании с синдромом Зудека координация может быть нарушена надолго, несмотря на существующую небольшую возможность выполнения дорсальной флексии в запястье. Больной сгибает пальцы при одновременной тенденции к волярной флексии запястья. То же самое наблюдается и при трофоневрозах руки, синдроме плечо-рука и других подобных состояниях, связанных с отеком, болезненностью и затруднением движения пальцев.

М. adbuctor digit! minimi. Эта мышца начинается с гороховидной кости и сухожилия локтевого сгибателя запястья и заканчивается с ульнарной стороны у основания проксимальной фаланги V пальца и в дорсальном апоневрозе того же пальца. Иннервация осуществляется п. ulnaris (С8, Thj). Она отводит в ульнарном направлении основную фалангу, помогает сгибанию в пястно-фаланговом суставе и благодаря своей связи с дорсальным апоневрозом может помочь разгибанию в межфаланговом суставе. Эту мышцу тестируют так: рука ладонью книзу лежит на столе, мизинец разогнут в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах, что позволяет вовлечь в действие разгибатели — общий и собственный разгибатедь мизинца, которые оказывают известное отводящее действие и могут привести при исследовании к ошибочному заключению. Остальные пальцы испытывающий фиксирует к столу. Проводят отведение в пястно-фалан-говом суставе. Сопротивление оказывается одним пальцем с ульнарной стороны мизинца в направлении приведения.
М. flexor digiti minimi. Эта мышца начинается с hamulus ossis hamati и retinaculum flexorum и заканчивается с ульнарной стороны у основания проксимальной фаланги V пальца. Иннервируется п. ulnaris (C8, Тгц). Эта мышца выполняет сгибание в пястно-фаланговом суставе V пальца. Тестирование этой мышцы проводят следующим образом: руку, ладонью кверху, кладут на стол, и испытывающий фиксирует ее в лучезапястном суставе с дорсальной стороны. Производят сгибание пястно-фалангового сустава V пальца при разгнутых межфаланговых суставах. Сопротивление оказывают одним пальцем на проксимальную фалангу в направлении разгибания.
М. opponens digiti minimi. Она начинается с os hamatum и retinaculum flexorum и прикрепляется к ульнарной стороне V пястной кости по всей длине. Иннервация осуществляется п. ulnaris (Ce, Тг^). Эта мышца выполняет флексию и небольших размеров ротацию V пястной кости, приподнимая ульнарный край ладони и способствуя таким образом противопоставлению V пальца большому. При проведении теста кисть пациента должна лежать ладонью кверху и стабилизироваться испытывающим с радиальной стороны; I пястная кость прочно фиксируется. При попытке противопоставления мизинца большому пальцу оказывается сопротивление одним пальцем с ладонной стороны в области дистальной половины пястной кости.
Противопоставление мизинца большому пальцу осуществляется путем сгибания и ротации V пястной кости (m. opponens digiti minimi) и сгибания первой фаланги (т. flexor et m. abductor digiti minimi).
ЭМГ-исследования (J. Basmadjian, 1967) показали, что при отведении V пальца электрическая активность возникает не только в его отводящей мышце, но и в других двух мышцах гипотенара. Отводящая мышца мизинца весьма активна и при сгибании этого пальца в пястно-запястном суставе, как и при противопоставлении большого пальца мизинцу и IV пальцу. В последнем случае считается, что эта мышца выполняет стабилизирующую роль. Эти данные позволяют придерживаться мнения, что отводящая мышца мизинца имеет значение и для других движений этого пальца, причем чистое отведение, может быть, является наименее значимой ее функцией (J. Basmadjian, 1967).