В этиопатогенезе этих заболеваний большую роль играют дегенеративные изменения в сухожильно-влагалищном аппарате. Обычно заболевание развивается медленно, поражаются конечные участки .влагалищ, где сухожилия подвергаются усиленному трению, например, в области пястно-фаланговых суставов. Чаще всего встречается стенозирующий тендовагинит флексора большого и остальных пальцев, затем — сухожилий в I дорсальном канале. Последнее заболевание описано в 1895 г. de Quervain и названо его именем. В. Михайленко (1967) среди 1024 больных стенозирующим тендовагинитом флексорных сухожилий устанавливает в 60% заболевание большого пальца и в 40% — остальных пальцев. Заболевание начинается с ограниченного асептического воспаления синовиальной оболочки влагалища и сухожилий, вызывающего умеренную боль. Постепенно наступают фиброзные изменения, приводящие к сужению поврежденного участка влагалища и небольшому утолщению сухожилия. В результате этих изменений появляется симптом щелканья в тот момент, когда сухожилие проходит через суженный участок влагалища. Щелканье очень болезненно и делает больного нетрудоспособным. Этот феномен может перейти в блокаду пальца из-за невозможности сухожилия пройти через суженный участок влагалища. Чаще всего блокируется большой палец и то в положении флексии дистальной фаланги. В этиопатогенезе заболевания, по-видимому, играют роль и другие факторы. А. Терекова (1963) считает заболевание результатом врожденного повреждения сухожильно-влагалищного аппарата, что подкрепляет частыми случаями наследственного проявления тендовагинита. J. Hueston и W. Wilson (1972) причиной укорочения и утолщения сухожилия и развития стенозирующих явлений считают наличие спиралевидных интратендинозных волокон. Отдельную группу составляют симптоматические щелкающие пальцы, вызы-вамые сужением влагалища гемангиомами, ганглиомами, синовиомами и другими опухолями, разорванными и попавшими во влагалище частицами круговых связок или сухожилий, инородных тел и др. Постановка диагноза стенозирующих тендовагинитов пальцев при наличии симптома щелкания не вызывает затруднений. Иногда щелканье ощущают на уровне проксимального межфалангового сустава, но сужение почти всегда расположено в области пястно-фалангового сустава, то есть налицо „резонирующий эффект" в проксимальном межфаланговом суставе. Это бывает причиной ошибок при хирургическом лечении и, конечно, отсутствия эффекта проведенного в участке этого сустава хирургического лечения. Трудности при диагностике могут наступить при наличии блокады пальца. В таких случаях помогают данные анамнеза о предшествующем щелканьи или боли в области пястно-фалангового сустава. Когда конечная фаланга большого пальца блокируется в положении флексии, например, всегда можно думать о сте-нозирующем тендовагините, особенно при отсутствии данных о перенесенной травме.

Он начинается со снятия шины на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в мануальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы гравитация не оказывала влияния на сухожильный шов. Лучше всего держать ее отвесно. Затем предстоит разрешить две основные задачи — связать реактивированную мышцу с новой функцией и преодолеть синергизм со стороны других мышц.
Осуществление связи следует начинать после достижения хорошей контракции мышцы. Больной должен активизировать мышцу, одновременно с этим стремясь осуществить движение в направлении ее новой функции. Чтобы достичь не только сокращения, но и движения в желаемом направлении, необходимо снять напряжение противопоставляющихся ему мышц, причем кисть при этом должна находиться в положении, обеспечивающем оптимальное натяжение пересаженного сухожилия.
Визуальное восприятие нового движения во много раз ускоряет процесс переадаптации. Усилия для преодоления старой функции становятся особенно эффективными после достижения активного движения. Тогда интервалы и перерывы уменьшаются по продолжительности. Рабочий цикл охватывает 5—8 повторений, а перерывы между ними длятся 2—3 s. В начале каждого нового цикла от больного требуется выполнение нового движения. При восстановлении экстензоров, например, больному говорят: „поднимите пальцы", не напоминая ему о прежней функции перемещенной мышцы. Многократные повторения, которым способствуют слуховые и зрительные восприятия, быстрее приводят к утрачиванию старых связей. Такие занятия сопровождаются большой психической нагрузкой и поэтому их следует проводить с осторожностью. Обычно после 5—6 циклов необходим перерыв в 1—2 min. На этом этапе сеансы не должны продолжаться больше 15— 20 min и проводиться по 3—4 раза в день. При наличии положительных результатов больные могут проводить следующие занятия и самостоятельно.
Причина замедления процесса переобучения чаще всего обусловливается задерживающим действием мышц-синергистов. Активность их можно подавлять, создавая функциональную связь с другими мышцами, обеспечивающими их подавление. Модель наиболее слабого проявления синергизма раскрывается при круговом движении (circumductio).
В этот период движения в обратном направлении, вызывающие растяжение перемещенной мышцы, можно совершать из положения максимальной релаксации ее сухожилия к исходному уровню.

Этот период соответствует бессимптомной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конечности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные суставы являются объектом более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу после стихания послеоперационной боли.
При наложении швов на срединный и локтевой нерв в области предплечья обычно пальцы фиксируются во флексии дорсальной шиной. Активизирование здоровых сгибателей допускается только тогда, когда движение их не нарушит целости шва нерва. Это лучше всего может объяснить устно или письменно (в протоколе операции) хирург. Если во время операции пассивное разгибание и сгибание пальцев не повлияло на сшитый нерв, разрешается осторожная активная флексия пальцев. Если же такой информации нет, лучше вообще не производить движений пальцами оперированной кисти. При одновременном восстановлении с нервом и сухожилий движения пальцами противопоказаны. Изометрические упражнения интактных мышц предплечья и кисти полезны и их следует поощрять.
В период иммобилизации широко проводится тренировка мышц другой, здоровой конечности.

В принципе наложение шва на нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолютного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий. Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки. При наложении шва на срединный нерв пальцы, кисть и локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии, тогда как при наложении шва на локтевой нерв локтевой сустав приводят в положение легкой флексии. Большей степени флексия повышает напряжение локтевого нерва, так как он проходит дорсальнее поперечной оси локтевого сустава. Фиксация локтевого сустава в положении флексии облегчает наложенный на лучевой нерв шов в области локтя. После наложения швов на пальцевые нервы пальцы обездвиживают в положении флексии, но она не должна быть больше флексии в состоянии покоя. Сроки послеоперационной иммобилизации при наложении швов и выполнении пластики на стволах нервов — 25 дней, а для пальцевых нервов — 21 день.

Такая деформация развивается в двух случаях: когда экстензорное сухожилие восстанавливается под напряжением и когда пальцы иммобилизуются в положении полной экстензии. В первом случае консервативное лечение мало эффективно и, если контрактура более сильно выражена, необходимо проводить реоперацию. Экстен-зионные контрактуры, вызванные иммобилизацией пальцев в положении полной экстензии, встречаются часто и заслуживают особого внимания.
В хирургии кисти пальцы иммобилизуются в положении флексии, независимо от оперативного вмешательства. Даже при наложении швов или пластике разгибателей пястно-фаланговый и проксимальные межфаланго-вые суставы иммобилизуют в положении 5—10° флексии, а облегчение сухожилий обеспечивают дорсальным сгибанием запястья. Из этого строгого правила есть только одно исключение — для дистальных фаланг при повреждении дорсального апоневроза. В таком случае их обездвиживают в положении экстензии или гиперэкстензии, так как такое положение не влечет за собой плохих последствий для функционального восстановления пальца. Однако иммобилизация проксимального или пястно-фалангового сустава в положении гиперэкстензии приводит к длительным болезненным затвердеваниям суставов пальцев. Нередко вместе с оперированными страдают и здоровые пальцы, включенные в гипсовую шину для обеспечения прочности наложенного шва на сухожилие. Если во время периода иммобилизации обнаружится, что пальцы находятся в экстензии, их положение необходимо корригировать, уведомляя об этом оперировавшего врача.
После снятия шины находящиеся в иммобилизации здоровые пальцы оставляют на свободном режиме, расчитывая на полное восстановление флексии в течение 5—6 дней. В отношении оперированного пальца следует ожидать, что спустя 5—6 недель после операции активная флексия должна достичь объема, близкого к нормальному. В противном случае накладывают эластическую шину для флексии и обращают главное внимание на восстановление активных сгибательных движений. Разрешаются и легкие пассивно-активные флексионные упражнения.

Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать. Контрактура может быть связана с использованием более короткого трансплантата, затвердеванием межфалангового, главным образом проксимального, сустава или же одновременно обеими причинами вместе. Проксимальный сустав сгибается вследствие укорочения волярной капсулы или культи иссеченного поверхностного сгибателя. Установить включение сустава в деформацию можно легко, сгибая руку в лучезапястном суставе и при этом осторожно сгибая пассивно основную фалангу. Если проксимальный межфаланговый сустав выпрямляется под действием относительного удлинения трансплантата, то это указывает на контрактуру сухожилия. В противном случае деформация вызвана повреждением сустава. Флексионная контрактура пястно-фалангового сустава наблюдается исключительно редко, а если контрактура охватывает дистальный межфаланговый сустав в объеме до 30°, то она полезна и не следует торопиться исправлять ее.
Наиболее эффективным средством противодействовать флексионной контрактуре пальца является эластическая проволочная шина (см. рис. 83). В начальный период ее можно применять два раза в день — утром и во второй половине дня — на 1/2—1 час. Время ношения этой шины увеличивают в два раза, если эффект недостаточно хороший, и даже оставляют шину на ночь. Когда контрактура связана с применением короткого трансплантата, используют шину с дистальной опорой для мякоти конечной фаланги пальца; корригирующая тяга не должна быть грубой. В случае изолированной контрактуры проксимального межфалангового сустава накладывают более короткую шину — только на сустав, а тяга может быть и более сильной. При развитии флексионной контрактуры в оперированном пальце больше внимания уделяют активной экстензии. Можно включить и активно-пассивные движения в проксимальном межфаланговом суставе, производимые по нескольку раз в день, при этом кисть и пальцы должны быть согнуты, то есть при полном облегчении восстановленного сухожилия. Полезны также и процедуры с применением ультразвука.

Этот период охватывает первые две недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще недостаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный трансплантат широко срастаются с соседними тканями. При поврежденных сгибателях после снятия шины необходимо оперированный палец поддерживать еще 7—8 дней в положении флексии при помощи полоски липкого пластыря, а при восстановлении оперированных поврежденных разгибателей — гипсовую шину оставлять в течение такого же срока только на ночь. Этим обеспечивается укрепление сухожильных швов.
При проведении физиотерапии прежде всего ставится задача активизировать мышцу-двигатель восстановленного сухожилия, так как, что может показаться удивительным, больные забывают двигать пальцем и не могут сразу же включить в действие пораженную мышцу. Они должны почувствовать ее тягу и понять, каким образом можно легче всего вызвать сокращение этой мышцы. Когда при сухожильной пластике сгибателей двигателем является глубокий флексор, активацию начинают, заставляя больного согнуть конечную фалангу при согнутой средней фаланге; если при этом используется поверхностный флексор, „пробуждение" мышцы осуществляется при задержке остальных пальцев в разогнутом состоянии, то есть применяется диагностический тест поверхностного сгибателя. Когда больной в первый раз почувствует активное натяжение мышцы, он быстро привыкнет сокращать эту мышцу и сгибать палец. Иногда функциональное восстановление задерживается на несколько дней только потому, что больной упорно старается согнуть конечную фалангу, т. е. активизировать глубокий сгибатель, а в этом случае в качестве двигателя используется не глубокий, а поверхностный сгибатель. Иногда больной вообще не в состоянии сокращать мышцу-двигатель. В таком случае необходимо, при поражении флексоров, начинать упражнения с нескольких легких экстензионных движений. Разгибание пальца вызывает натяжение восстановительного сгибателя, предоставляя больному таким образом необходимую сенситивную информацию о расположении и состоянии этого флексора. Начальные движения должны быть легкими, медленными и однонаправленными, при восстановлении сгибателей — только флексионными. Не разрешается производить движение разгибания за пределы флексии, определенной еще при операции. В таком случае полоска липкого пластыря обеспечивает надежную профилактику. Противопоказаны любые резкие и чрезмерные разгибатель-ные движения в лучезапястном суставе. При восстановлении разгибателей ограничения касаются только флексионных движений. Кисть руки следует удерживать в поднятом положении. Частоту и ритм активных движений увеличивают постепенно, с частыми перерывами для отдыха. Ни в коем случае нельзя допускать наступления утомления, появления боли и отека пальца. Строго запрещаются пассивные корригирующие и силовые активные движения. Когда при проведении пластического лечения сгибателей трансплантат пришит к конечной фаланге снимаемой проволокой и пуговицей, их надо удалить на 30-й день после операции. Обычно к этому сроку трансплантат уже хорошо сросся с костью.
В ранний период после прекращения иммобилизации очень важно полностью восстановить движения здоровых пальцев. Во время иммобилизации они в большей или меньшей степени оказываются блокированными и утрачивают часть собственной подвижности. После снятия шины их оставляют на свободном двигательном режиме в смысле частоты и объема движений, но это не касается силы движения. Повышенное напряжение в здоровых пальцах поощряет сокращения в мышце восстановительного сухожилия, а это нежелательно. Однако к концу раннего периода здоровые пальцы должны уже приобрести свою полную или почти полную подвижность. Именно тогда позволяются движения с максимальной силой.
Процедуры во время раннего периода после иммобилизации проводят в амбулаторной обстановке. Но в некоторых случаях больных приходится госпитализировать на известное, короткое, время. Это касается в основном больных с множественными повреждениями сухожилий, которым произведено наложение швов и пластическое замещение сгибателей, больных с парадоксальной экстензией, как и всех случаев, когда восстановление подвижности длится очень вяло.

Этот феномен нередко наблюдается при повреждении флексорных сухожилий. Состоит он в следующем: при попытке максимально согнуть пальцы в межфаланговых суставах последние, вместо того чтобы согнуться, разгибаются. Этот феномен встречается преимущественно в проксимальном суставе. Механизм образования его начинается еще с момента прерывания целости длинных сгибателей пальцев. При попытке осуществить активную флексию в стремлении согнуть во что бы то ни стало проксимальный межфаланговый сустав больной напрягает короткие мышцы — межкостные и червеобразные, в результате чего пястно-фаланговый сустав сгибается, а межфаланговые — энер-. гично разгибаются. Очень скоро, в особенности если пострадавший пользуется поврежденным пальцем в повседневной работе, такая патологическая активация незаметно утверждается и превращается в стереотип. Каждая попытка согнуть поврежденный палец приводит к напряжению соответствующих межкостных и червеобразных мышц. Наличие такого явления представляет собой неблагоприятную почву для предстоящей сухожильной пластики или шва, поэтому его надо элиминировать до операции. Интересно отметить, что парадоксальная экстензия быстро становится автоматической и не проходит после восстановения сухожилия, а продолжает нарушать нормальный ритм флексии этого пальца. Когда об этом феномене не думают или же недостаточно придают ему значения, функциональное восстановление после операции сухожилия задерживается, а в некоторых случаях прекращается вообще. Это происходит двояким образом: а. Когда активируются преимущественно короткие мышцы, тогда сокращения в соответствующем длинном сгибателе подавляются. Таким образом расстраивается нормальная синхронизация между короткими и длинными мышцами, при которой длинные бездействуют, б. При вынужденном выпрямлении пальцев в межфаланговых суставах сухожильный шов сгибателей растягивается и восстановленное сухожилие удлиняется. A. Parkes (1971) назвал парадоксальную экстензию „lumbricalis plus phenomen", связывая его исключительно с действием червеобразной мышцы при прерывании длинного сгибателя дистальнее места прикрепления этой мышцы. Одн ко парадоксальную экстензию наблюдают и в тех случаях, когда сама червеобразная мышца прервана. Это нам пришлось многократно наблюдать во время восстановительных операций. Феномен сохраняется и в послеоперационном периоде, пока больной не привыкнет правильно сгибать палец. Все сказанное свидетельствует о том, что этот феномен обусловливается не только червеобразными, но и соответствующими межкостными мышцами. Более того, как показала клиническая практика, доминирующую роль играют именно последние мышцы.

При повреждении сгибателей достаточно двух, легко выполнимых процедур, чтобы предотвратить затвердевание проксимального межфаланго-вого сустава:
а. Прикрепить поврежденный палец липким пластырем к соседнему, здоровому. Таким образом „шинированный" палец участвует в движениях здорового. Вариантом прикрепления полоской липкого пластыря является „трюк Морестена* — один из соседних здоровых пальцев подхватывает поврежденный и сгибает его. Иногда больные настолько хорошо усваивают этот „трюк", что наблюдающий не может заметить недостаточности сгибателей.
У нас еще свежо воспоминание об одной девочке 6 лет, поступившей в больницу по поводу разрыва сгибателей III пальца. Ребенка направили на предоперационную фотодокументацию. После фотографирования лаборантка спросила, зачем девочка послана на документацию, когда у нее все движения полностью сохранены. На следующий день после проявления пленки установили, что III палец сгибается и разгибается нормально вместе с другими пальцами. Еще раз заставили девочку согнуть и разогнуть палец, что она выполнила безупречно, но слегка прижимая этот палец к IV пальцу. Движение оказалось автоматизированным. Диагноз можно было поставить только при отведении пальцев и последующем сгибании пострадавшего пальца.
б. Под влиянием физиологического тонуса здоровых разгибателей ночью во время сна пострадавшие пальцы находятся в положении экстензии. В течение нескольких недель такая вынужденная позиция вызывает укорочение дорсальной капсулы межфаланговых суставов, и пассивная флексия начинает ограничиваться. Легко проводимым и эффективным средством противодействия является фиксация пострадавшего пальца полоской липкого пластыря на ночь в положении флексии, причем она не должна превышать сгибания в положении покоя. Такую иммобилизацию липким пластырем следует делать каждый вечер вплоть до дня операции. Это надежная мера предупреждения развития экстензионной тугоподвижности в межфаланговых суставах.

Ортотические средства должны быть удобными, прочными, легкими, легко накладываться и сниматься и, кроме того, быть дешевыми. Наиболее подходящими основными материалами для их изготовления являются: листы из пластмассы, алюминиевые ленты, эластическая проволока, ремешки для прикрепления из кожи или велкро, поролон, мягкая кожа для выстилания внутренней поверхности шины.
В зависимости от предназначения и способа действия ортотические средства делятся на:
1. Пассивные шины. Предназначение их иммобилизовать конечность в данном, наиболее часто в функциональном положении руки. Такие шины изготовляют обычно из пластмассы и применяют для лечения тендовагинитов, эпикондилнтов, при повреждении дорсального апоневроза пальцев и др.
2. Динамические шины с эластической тягой. Основную прикрепляющую часть изготовляют из пластмассы или алюминия, а натяжение осуществляется при помощи эластической проволоки (рис. 83 а, б). Такие шины чаще всего при.меняют при реабилитации руки. При помощи их исправляют деформации, облегчают парализованные и тренируют сохранившиеся мышцы. В охваченных шиной суставах свобода движений сохраняется. Особенно эффективны небольшие проволочные шины для коррекции флексионных контрактур в проксимальных межфаланговых суставах, шины с дорсальной пластической металлической пластинкой для лечения флексионных контрактур локтя и комбинированная шина при повреждении лучевого нерва.
3. Активно-пассивные шины. Их применяют при укорочении мышечно-сухожильного аппарата. Иммобилизуя пальцы в положении экстензии при согнутой кисти, шины предоставляют возможность исправить мышечно-сухожильное укорочение путем активной экстензии лучезапястно-го сустава. Чаще всего такие шины применяют при контрактуре Фолькмана.
4. Активные шины (ортезы), приводимые в движение внешним источником силы. Они используются при обширных параличах мышц и предоставляют элементарную возможность больному обслуживать самого себя. Источником силы служат газовые баллоны или батарейки. Такие шины сложны и очень дороги.
5. Биотоковые шины (ортезы). В движение эти шины приводятся биотоками, получаемыми от нормально функционирующих мышц. Они особенно полезны, так как помогают тяжелым инвалидам, например, при квадрипле-гии с высоким уровнем повреждения спинного мозга, обслуживать себя. Командный сигнал поступает от радиального экстензора кисти, а, если он не функционирует, то из платизмы или ромбовидных мышц (CI. Hamonet u А. de A'ontgolfier, 1974). Устройство таких шин основано на таком же принципе, как и биотоковая рука.