Акушерский паралич все еще встречается довольно часто. В основе этнопатогенеза этого заболевания лежит травма. Вытягивание верхней конечности за пределы эластичности нервных стволов, в частности их эпинев-ральной оболочки, вызывает тяжелые, иногда необратимые, параличи. В зависимости от примененной силы натяжения и сопротивления, которое оказывают тканевые структуры конечности, можно наблюдать три вида повреждений нерва: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis. Нередко паралич плечевого сплетения сопровождается переломом плечевой кости или ключицы. Переломы являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как они свидетельствуют о применении во время ведения родов значительной силы натяжения в отношении конечности. С другой стороны, очень часта наступающие вслед за этим искривления, в частности ротационная деформация плечевой кости, снижают шансы консервативного лечения.
Клиническая картина. В первые дни после рождения ребенка паралич обычно бывает обширным и конечность свисает безжизненно. Когда здоровый ребенок спит, его верхняя конечность находится в типичном положении — перед грудной клеткой, причем плечо прижато к туловищу, локоть согнут, пальцы сжаты в кулак. При акушерском параличе рука вяло свисает вдоль туловища, а поражение ее определяется гравитационными силами. В клинике различают три формы паралича:
а. Верхний тип — Duchenne—Erb. Поражены корешки С5 С6. Паралич охватывает мышцы плечевого сустава и плеча. Этот тип встречается наиболее часто.
б. Нижний тип — Dejerine — Klumpke. Повреждение охватывает мышцы предплечья и кисти (С7 С8 и Thi). Этот тип наблюдается редко.
в. Смешанный тип. В самом тяжелом виде он выражен тотальным параличом конечности.
Из 127 леченных в нашей клинике детей с акушерским параличом Ю. Стой-чевой (1971) в 60% констатированы параличи верхнего типа и в 33,5% — смешанного.
Это заболевание характеризуется не только двигательным параличом, но и вегетативными и чувствительными нарушениями: гипестезией или анестезией пальцев, нарушением потовой секреции, синдромом Бернара — Горнера. Нарушение чувствительности и симпатической иннервации являются плохим прогностическим признаком, особенно наличие синдрома Бернара — Горнера.
Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал. Во всех странах существуют узаконенные таблицы, определяющие потерю трудоспособности в процентах. Так, например, при экзартнкуляцнп большого пальца в пястно-фаланговом суставе, согласно установленным в различных странах показателям, потерю функции кисти определяют между 40 и 50% и потерю общей трудоспособности пострадавшего между 30—40%. При ампутации предплечья правой руки (у правшей) в средней ее трети в Болгарии определяют как 60% потерянной трудоспособности, а для левой — 50%. При экзартнкуляцнп обеих конечностей в плечевых суставах потерю трудоспособности оценивают в 100% (см. следующую главу).
Организм человека, в частности его опорно-двигательный аппарат, обладает большими возможностями в отношении функциональной компенсации стойких повреждений. Относительно кисти эти возможности иногда просто уникальны. Проявление компенсаторных возможностей зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важны психологический и возрастной. Морально-волевые качества, огромная сила и общественно полезная значимость определяют дальнейшею судьбу и то место, которое человек займет в обществе после вызвавшей его пнвалндизацгю травмы. Компенсаторные возможности находятся в большой зависимости и от возрастного фактора. При травме конечности в детском возрасте приспособленке происходит быстрее и более полноценно. Пластичность молодого организма в состоянии моделировать и лучше, чем организм взрослого, компенсировать функциональный дефицит кисти и пальнев.
Представлена левая рука молодого токаря, который перенес ампутацию большего пальца на уровне проксимальной фаланги и экзартикуляцию II, III и IV пальцев. Этот молодой рабочий отлично справляется со своими производственными обязанностями. Он ударник труда. Представлены обе кисти молодого электротехника с отсутствием больших пальцев обеих рук. Указательные пальцы приобрели значительную свободу движения и ротации к другим пальцам, в результате чего осуществляется полезный захват кончиками пальцев. Представлена сильно гипертрофированная червеобразная мышца правой кисти, способствующая ротации указательного пальца к остальным.
Юноша.К. С. В. потерял в 12-летнем возрасте обе верхних конечности вследствие удара электрическим током. На протяжении двух лет его обучал пользоваться ногами для самообслуживания Б. Соколов (1963) по разработанной им методике. Упорство и постоянство учителя и ученика богато вознаграждены. Больной становится самостоятельным благодаря усвоенным виртуозным способностям одеваться, принимать пищу и обслуживать самого себя ногами, как и выполнять некоторые виды труда—исзть, печатать на машинке, шить и вышивать. Позднее он заканчивает юридический факультет и сейчас работает судьей. Морально-волевые качества в данном случае позволили инвалиду со 100% потерей трудоспособности стать полноценным членом общества.
Описанные выше, как и другие такого рода случаи показывают, что опорно-двигательный аппарат человека обладает потен-, циальными возможностями компенсации при различней степени тяжелых, дефинитивных повреждениях и структурных недостатках верхней конечности. Создавая и развивая компенсаторные возможности, можно управлять ими, развивать и усовершенствовать их путем проведения систематической функциональной перестройки и трудового обучения. Компенсаторные возможности представляют собой очень ценный дополнительный резерв для инвалидов в их бытовой и трудовой жизни. Этот резерв имеет также и немалое общественное и экономическое значение.
Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожиль-ного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимущественно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест прикрепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние. Это обстоятельство благоприятно отражается на консервативном лечении, которое считается наиболее подходящим методом лечения таких повреждений.
Повреждение сухожильного апоневроза в области дистального меж-фалангового сустава. Разрыв апоневротического растяжения в этом участке — наиболее часто встречающееся закрытое повреждение сухожилий кисти и пальцев. Дистальная фаланга пальца повисает. Эта деформация типичная и называется „палец-молоточек". Поражения представляют собой преимущественно патологические разрывы уже дегенерированного сухожильного растяжения. Иногда разрыв наступает при незначительном усилии, и больной не в состоянии сказать, когда и вследствие какой причины фаланга повисла. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются III и IV пальцы, а реже поражение охватывает большой палец. Среди леченных нами 93 больных у 68 были повреждены III и IV пальцы, а большой палец — только у одного пациента, и то в результате получения резаной раны. В 2/3 случаев повреждение было закрытым. В анамнезе 6 больных не было данных на перенесенный удар или другое какое-либо насильственное движение пальца.
Из закрытых повреждений в 15 случаях это были отрывы сухожильного апоневротического растяжения от конечной фаланги вместе с небольшим костным отломком (Ив. Матев и Юл. Стойчева, 1969).
Как правило, лечение „пальца-молоточка" проводится консервативными методами. Исключение составляют повреждения, при которых от конечной фаланги оторван более крупный кусочек кости. При лечении применяют ладонную, гипсовую или пластмассовую, шину; проксимальному суставу придают положение флексии, а дистальному — гиперэкстензии Таким образом осуществляется приближение разорванных концов, :а флексия проксимального межфалангового сустава снимает напряженность проксимального отдела сухожильного апоневротического растяжения. Иммобилизацию осуществляют на первый—второй день после травмы и поддерживают ее 30 дней. Хорошие результаты можно наблюдать и при запоздалом на' 10—15 дней лечении. До истечения одного месяца после повреждения все еще имеются возможности успешного консервативного лечения. В таких запоздавших случаях срок иммобилизации продлевают еще дней на десять, а затем шину накладывают только на ночь на протяжении еще двух недель.
При наличии таких повреждений в детском возрасте и при неполных разрывах апоневроза (повисание дистальной фаланги до 30° флексии) у взрослых достаточно обеспечить иммобилизацию только дистального межфалангового сустава. Подобная иммобилизация осуществляется при лечении больных в возрасте старше 60 лет во избежание наступления затвердевания в проксимальном межфаланговом суставе.
В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Когда повреждение дефинитивное и нельзя ожидать восстановления, в трудотерапии используют различные приспособления для осуществления или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок, застегивания пуговиц, приборы для еды с шарнирным устройством и др, Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого ряда действий в повседневной жизни.
Для повышения мышечной силы и увеличения объема движения необходимо обеспечивать многократное повторение трудовых действий с письменным чередованием сокращения и расслабления мышцы, ритмика которого характерна для динамической работы. Например, пиление ножовкой (или пилой) является подходящей работой для тренировки движений мышц в плечевом и локтевом суставах благодаря динамической работе, но охват рукоятки пальцами является статической нагрузкой на мышцы кисти. С учетом правильной тренировки необходимо нагрузку чередовать, заменяя статическо упражнение динамическим. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо использовать по нескольку трудовых действий, которые будут обеспечивать ритмичность в изменении как характерадвижений, так и исходного положения. Например, пиление ножовкой можно заменить завязыванием бахромы узлами.
Поощрение определенного движения или захвата, которые больной может выполнять, имеет смысл только тогда, когда он сможет их полноценно использовать в повседневной жизни. В противном случае более разумно учить больного пользоваться предназначенными для данной цели приспособлениями.
В функциональном смысле восстановительная трудотерапия кисти является прекрасным лечебным средством, которое сбеспечивает больному солидную подготовку и профессиональную реабилитацию в стадии стабилизированных дефинитивных изменений.
Положение кисти сравнительно мало отражается на силе захвата кончиками пальцев. Исследования L. Mannerfelt (1966) показывают, что в пределах между 30° волярной и 50° дорсальной флексии сила не изменяется. Лишь при конечной дорсальной флексии (70°) сила уменьшается.
Приводимые данные в литературе относительно результатов сравнения силы захвата кончиками пальцев доминантной и недоминантной руки различаются. Если одни авторы сообщают о более значительной силе доминат-ной руки, наблюдаемой при исследованиях большей части пациентов (R. Dickson и сотр., 1972), то другие считают такую разницу несущественной ( A. Swanson, I. Matev и G. de Groot, 1970). Мы также не обнаружили статистически значимых разниц в силе захвата кончиками пальцев доминантной и недоминантной руки (Ст. Банков, 1977).
При повреждении периферических нервов кисти сила захвата кончиками пальцев значительно понижается. Наши наблюдения показывают, что при изолированном повреждении одного из нервов — срединного, локтевого или лучевого, в самых общих линиях сила такого захвата понижается на 40—80%.
Относительно мало изучена сила боковых захватов (за исключением ключевого захвата) и нехватательных движений кисти и пальцев. L. Мап-nerfelt (1966) сообщает, что сила боковых захватов между II и III пальцами и IV и V пальцами увеличивается, когда пальцы в пястно-фаланговых суставах согнуты, а сила отведения V пальца в таких условиях уменьшается. Пальмарное отведение большого пальца уменьшает свою силу при крайней волярной и дорсальной флексии в 50°, а радиальная абдукция его наиболее слабая при положении кисти в волярной флексии.
Сила сгибания отдельных пальцев при выполнении нехватательных движений равна почти половине силы захвата кончиком соответствующего пальца.
Больной сжимает руку в кулак, чтобы „выжать" кровь из кисти. Исследующий нажимает большим- или указательным пальцем на лучевую артерию в области типичного измерения пульса до тех пор, пока не исчезнет пульсовая волна. Затем пальцы разжимаются. При нормальной проходимости локтевой артерии пальцы через несколько секунд приобретают свою прежнюю розовую окраску; при закупорке артерии они долго-еще остаются бледными, обескровленными. Четко выражен контраст в сравнении со здоровой рукой при контрольном исследовании. Таким же образом, нажимая на локтевую артерию, можно проверить пропускаемость лучевой артерии.
Путем введения контрастного вещества в артерии на рентгеновском снимке можно установить состояние сосуда, через который проникло это вещество, уровень закупорки, при ее наличии, как и картину коллатеральной сети.
Осциллография предоставляет информацию относительно состояния главных сосудов, а реография — о кровоснабжении данного сегмента пальцев, кисти или верхней конечности в целом.
Перспективной методикой для определения кровотока в сосудах конечностей является измерение эффекта Допплера при помощи ультразвука.
После уже преодоленной вторичной контракции кожных трансплантатов и достижения функционального восстановления дальнейшая задача сводится к поддерживанию наступившей коррекции и, при необходимости, окончательному корригированию остаточных деформаций. Необходимо учитывать, что выраженная тенденция к рецидивированию контрактур существует до 6 месяцев после операции. Следовательно, для достижения хорошего лечебного результата процедуры по реабилитации необходимо проводить сознательно и непрерывно по меньшей мере в течение 6 месяцев после хирургического лечения. Наиболее важным лечебным фактором продолжает оставаться наложение шин на несколько часов днем и на всю ночь на выпрямленные пальцы при флексионных контрактурах, а при экстензионных контрактурах —на согнутые пальцы. К активно-пассивным корригирующим упражнениям присоединяют еще и подводную гимнастику и массаж кожных трансплантатов. Операционные рубцы нельзя массировать, так как может наступить их гипертрофия. Наш опыт показывает, что лучшими реабилитаторами детей бывают их матери. На них можно рассчитывать в трудный и продолжительный период послеолерациснной физиотерапии. Процедуры длятся 15—20 минут и проводятся многократно в течение дня. Нельзя забывать, что трансплантаты лишены защитной чувствительности в течение нескольких месяцев, поэтому они легко уязвимы горячей водой и при более сильном нажиме.
В дальнейшем с учетом состояния подбирают соответствующий режим. Положение у детей осложняется тем фактом, что очень часто трансплантаты отстают в росте, хотя и немного, от роста собственной кожи. Это благоприятствует появлению позднего рецидива деформаций. В зависимости от необходимости шику можно накладывать на ночь, через сутки, редуцируя в зависимости от этого и остальные физиотерапевтические процедуры. Иногда после операции нужно выполнить небольшие дополнительные хирургические вмешательства для коррекции легких рецидивов деформаций.
Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.
Это преимущественно флексионные контрактуры пальцев, наступившие после ожогов горячими жидкостями (вода, молоко, суп) и раскаленными поверхностями (печь, утюг и др.). Гораздо реже встречаются рубцовые изменения на дорсальной стороне кисти. Они являются результатом главным образом ожогов, вызываемых химическими агентами, напалмом и др.
На протяжении 20 лет в отделении по хирургии верхней конечности при НИОТ проводилось лечение 258 больных (300 рук) с флексионными деформациями кисти после ожога. Большинство больных было в возрасте между 2 и 10 лет. Рубцовые изменения наиболее тяжелые в ульнарной части кисти. При распределении повреждений по сегментам установлено, что мизинец охвачен деформациями в 71% случаев, большой палец — в 31%, ладонь в 60% и область лучезапястного сустава — в 11%. Для более точного учета состояния и эффекта проводимого хирургического лечения и физиотерапии мы используем следующую классификацию флексионных деформаций, имеющую 4 степени (Ив. Матев, 1959):
1. Легкая степень — деформация не превышает физиологическую флексию пальцев.
2. Средняя степень — деформация не превышает положения покоя пальцев.
3. Тяжелая степень — контрактура варьирует от положения покоя до упора кончиком пальца в ладонь.
4. Палец или кисть-культя — согнутые пальцы плотно срослись с ладонью (рис. 127 а, б, в, г).
Ожоги III и IV степени ладонной стороны кисти приводят, как правило, к развитию флексионных контрактур. Упорное и своевременное лечение свежих случаев, в том числе и при проведении ранней кожной пластики, очень редко приводит к хорошему функциональному восстановлению. Пальцы чаще остаются согнутыми. Рубцовые деформации на кисти после ожога выдвигают две основных проблемы для разрешения:
1. Хирургическое исправление контрактур и покрытие дефектов кожной пластикой.
2. Стойкое сохранение достигнутой оперативным путем коррекции. Первая проблема — чисто хирургическая, а вторую решает полностью
реабилитация.
В 1959 г. Я. С. Якобсон и сотр. сообщили о создании протеза для предплечья с электрическим сервоприбором, управляемого мышечными биотоками, с устройством для ощущения силы захвата. Это положило начало эре биотоковой руки в протезировании верхней конечности. Принцип действия этого протеза следующий: при помощи металлических электродов биопотенциалы, полученные при активном сокращении мышц культи, усиливаются и приводят в действие реле, включающее ток с определенным направлением к электромотору. Последний приводит в движение посредством системы рычагов большой и остальные пальцы. Питание электромотора обеспечивается маленьким карманным аккумулятором. Одной зарядки достаточно для работы протеза в течение 12—14 часов.
Протез для предплечья выполняет два вида активных движений большого и остальных пальцев — флексию и экстензию. Они осуществляются посредством биопотенциалов, изолированных из брюшков мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев. Биотоковый протез для надлоктевых ампутаций приводится в движение исходящими из двуглавой и трехглавой мышц плеча потенциалами. Двуглавая мышца управляет сгибанием пальцев, пронацией кисти и флексией руки в локтевом шарнире, а трехглавая — разгибанием пальцев, супинацией и экстензией в локтевом суставе. Переключение от одного движения на другое осуществляется быстрым увеличением командных сигналов, поступающих из тех же мышц.
Биотоковые руки имеют несомненные преимущества в сравнении со всеми остальным протезами. Управление ими осуществляется наиболее физиологическим способом за счет собственных и идентичных для движения мышц культи. Активное размыкание и смыкание всех пальцев, в том числе и большого, происходит дозированно, в соответствии с силой сокращения мышцы. Захват осуществляется в любом положении протеза в отношении тела и лица больного. Максимальная сила захвата предлоктевых протезов 4 kg).
После выпуска советских протезов были пущены в эксплуатацию и некоторые другие виды биотокового протеза, как австрийский протез Viennatone, протез Myo-Bosk (ФРГ). В этом направлении усиленные работы проводятся также и в Великобритании, США, Швеции, Японии и Канаде.