При этой операции легко осуществляется переадаптация мышцы. Это обусловливается функциональным синергизмом между обеими мышцами, так как при разгибании пальцев ладонная мышца участвует как пальмарный стабилизатор лучезапястного сустава.
К. специальным упражнениям в таком случае относятся:
1. Пальмарная абдукция и оппозиция большого пальца с одновременной экстензией остальных пальцев, причем движение большого пальца активизируется ладонной мышцей.
2. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией пальцев. Это движение имеет такой же эффект, как вышеуказанное.
Упражнения проводят и в предоперационный период для предварительной тренировки ладонной мышцы.
Описанные при переобучении m. flexor carpi ulnaris упражнения в этом случае неподходящие. С одной стороны, они связаны со значительным сгибанием в лучезапястном суставе, что неблагоприятно для сухожильного шва, а с другой — пальмарная флексия осуществляется при ульнарном отклонении. Такое движение не активизирует длинную ладонную мышцу полностью.
Трудность в переадаптации ладонной мышцы выражается в необходимости „заучивать" специальные движения, которые не типичны (не свойственны) для нее. После достижения активизации мышцы переобучение ее идет быстро, благодаря тому, что m. palmaris longus играет воспомогатель-ную роль при флексии и легко выключается из функции остальных сгибателей кисти. Последнее обстоятельство способствует усвоению комплексных движений.

Перемещение т. flexor carpi ulnaris к т. extensor digitorum и т. extensor pollicis longus. Как флексор ульнарный сгибатель перемещенной мышцы участвует совместно с остальными сгибателями запястья. При ульнарном отклонении их синергизм почти исчезает. Мышца проявляет сильно выраженный синергизм с абдуктором мизинца. Кроме того, m. flexor carpi ulnaris действует и как стабилизатор при радиальной абдукции большого пальца и при экстензии пальцев. После операции переадаптация наступает легко, так как активация мышцы еще раньше связана с новой функцией, при которой она играла роль стабилизатора.

Обычно, когда наступает этот период (через 35 дней после операции), начальная переадаптация в общих линиях завершена. Если этого не удалось достичь, переобучение продолжается наряду с задачами, которые предстоит разрешать в этой более поздней фазе. Такие задачи следующие:
1. Постепенное дозированное увеличение движения перемещенной мышцы#
2. Увеличение силы и выносливости мышцы.
3. Поддерживание эластичности кожи в области оперативного рубца.
4. Создание правильного функционального ритма с другими мышцами и осуществление окончательной переадаптации.
Восстановление движения в обратном направлении надо проводить осторожно. На первой неделе объем этого движения не должен превышать 20°, на второй — 25° и на следующих — по 30° в неделю. Сначала выполняются легкие активные движения, которые контролируются ощущением натяжения. Противоположное движение в 5—8° не кроет в себе опасности для прочности шва. При достижении, однако, выполнения движений с амплитудами, большими, чем допустимые, мобилизацию необходимо прервать. Целесообразно даже снова носить шину. И, наоборот, если наблюдается процесс задержки, нужно применять и пассивные манипуляции в пределах дозволенного.
Упражнения для силы подбираются в зависимости от характера операции. Вначале их выполняют из положения конечной флексии или экстензии, достигая исходного положения. Силу следует дозировать, что лучше всего осуществляется при проведении упражнений против мануального сопротивления и с небольшими гирями. Движения могут выполняться как динамически, так и статически.
Для преодоления сращений с кожей, кроме массажа, применяют и отслаивающие манипуляции, которые выражаются в смещении кожи в области сращения в дистальном направлении. Более целесообразно выполнять в момент сокращения мышцы.
Формирование функционального ритма между отдельными мышцами кисти и усовершенствование его создают значительные трудности. Очень часто самостоятельно переобученная мышца может безупречно сама выполнять новую функцию. Однако при необходимости выполнить комбинированное движение с другими мышцами она отказывается включиться в действие. Ясно, что при суммарном действии прежние ассоциативные связи доминируют над созданной новой. Поэтому необходимо комбинирование приобретенной функции мышцы с другими движениями руки проводить очень осторожно. Сначала ее нужно связывать с каждым движением отдельно, а впоследствии перейти к „заучиванию" более сложных комбинаций. Когда это будет успешно достигнуто, включают движения с приборами (палки, ручная граната и др.). Эти упражнения выполняют сначала только больной рукой, а позднее одновременно обеими.
Усовершенствование движений выражается в повышении точности и координации при выполнении определенных задач. Наиболее подходящими для этого являются упражнения с небольшим резиновым мячом. Комплексные движения очень легко усовершенствуются при упражнениях в кабинете по трудотерапии.

Этот период длится обычно до 21-го дня после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражнения для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических сокращениях для реактивации этой мышцы. Этого достигают тремя путями: используя представление о прежнем движении; приводя в движение мышцы-синергисты; выполняя движения, активизирующие ее как стабилизатор. При наличии благоприятных условий эти занятия можно начинать и ранее 10-го дня после операции, но только по указанию хирурга. Если хирург позволил раннее переобучение (до 10-го дня), шину не снимают, и занятия состоят из легких изометрических движений. Больной пытается осторожно и нежно активизировать мышцу. Присутствие реабилитатора необходимо только в первый день, после чего больной самостоятельно может выполнять указанные ему упражнения. В эти несколько дней занятия надо проводить с перерывами, причем длительность упражнений не должна быть более 5—10 минут в течение одного часа.
Спустя 10 дней некоторые занятия можно проводить без шины, при условии, что во время процедуры реабилитатор фиксирует кисть в том же положении. Кроме того, лучезапястный сустав должен быть в положении, при котором облегчается сухожильный шов. Больной стремится оказывать легкое сопротивление натиску, вызываемому реабилитатором, и выполнять желаемое движение. Такие упражнения также проводятся на интервалы с продолжительностью в 30—40 повторений. Во время перерыва больной „заучивает" следующее упражнение здоровой рукой.

Переадаптация мышц зависит от ряда анатомических, физиологических и других, связанных с хирургическими методами и вмешательствами, условий. В соответствии со способом и скоростью переобучения мышцы можно распределить в три группы:
1. Мышцы с ускоренным сроком переадаптации. Это в основном мышцы однонаправленного действия, которые функционировали совместно с поврежденной мышцей. Примером такой транспозиции является перемещение собственного разгибателя указательного пальца к длинному разгибателю большого пальца. При умелом управлении движеш'-ши и интеллигентности больного эти мышцы начинают переадаптироваться после 2—3 процедур. Очень часто, при хорошо проведенной до операции подготовки, оперированные сами находят пути к переадаптации.
2. Мышцы с удлиненным сроком переадаптации. Сюда относятся мышцы, которые после перемещения выполняют движения в противоположную сторону и которые до операции были синергистами замещаемой ими мышцы. Типичным примером мышц, относящихся к этой группе, является перемещенный локтевой сгибатель запястья к общему разгибателю пальцев. После хорошей целенаправленной работы переадаптация может наступить через 8—12 дней.
3. Мышцы со значительной длительностью переадаптации. Это те мышцы, которые до перемещения выполняли общую функцию с другими мышцами. Очень трудно удается подавить существующий между ними синергизм, особенно в тех случаях, когда после перемещения им приходится функционировать как антагонисты. Для примера можно привести перемещение поверхностного сгибателя некоторых пальцев к общему разгибателю пальцев. В этом случае переобучение очень трудно осуществимо и иногда длится месяцами. В эту группу включают и перемещения группы мышц.
Процесс переадаптации проходит два этапа. Первый из них касается изолированной переадаптации, связанной с переобучением отдельного движения мышцы, что сравнительно легко достигается даже и при операциях третьей группы. Второй этап сводится к окончательной или функциональной переадаптации мышцы. Такая переадаптация налицо, когда больной может включить отдельно переобученную мышцу в совместную работу с остальными мышцами для выполнения различных видов захвата. Этот процесс гораздо более трудный и требует большого старания как со стороны реабилитатора, так и со стороны самого больного.
Разновидность перемещений не позволяет стандартизировать средства и методы работы. Иногда приходится подходить индивидуально даже при двух однотипных операциях. Это вызвано большими различиями по отношению двигательной культуры больных, их интеллигентности, состоянию сохранившейся мускулатуры, дополнительных повреждений и др. Но все же можно указать на некоторые принципиальные положения, определяющие наиболее общие задачи лечебной физкультуры при перемещении мышц кисти и пальцев.
Еще в предоперационный период больных следует ознакомить с характером операции и эффектом, который стремимся достичь. Это лучше всего осуществляется во время практических занятий, проводимых до выполнения перемещения мышц. Предоперационный период длится от трех до семи дней. В это время больной должен научиться контролировать действие мышцы, которую предстоит переместить и в то же время осуществлять идео-моторную связь между прежней и новой функцией этой мышцы. Наряду с этим необходимо проводить тренировку для максимального увеличения силы и выносливости мышцы.

В этот период не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом. Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Однако появляются первые клинические признаки прорастания аксонов в дисталь-ный отрезок нерва — парестезии, спонтанные или вызванные перкуссией, по ходу нерва дистальнее места наложения шва, то есть симптом Тинеля становится положительным. Перед реабилитационной программой стоят следующие задачи:
1. Ликвидировать вызванные иммобилизационным процессом изменения.
2. Создать благоприятные условия для регенерации нерва.
3. Стимулировать трофику и сократительную способность паралитических мышц.
4. Исправить персистирующие деформации и предотвратить затвердевания суставов.
Выполнение этих задач осуществляется путем применения электростимуляции паралитических мышц, проведения лечебной физкультуры, водных процедур, массажа, ношения эластических ортотических средств, трудотерапии. На основе экспериментальных данных, касающихся ускорения процесса регенерации при повышенной температуре, назначают теплые ванны с температурой воды 38—39°С, два раза в день на 30—60 минут. Н. М. Мад-жидов и Р. А. Амасьянц (1973) рекомендуют применение лидазы, вводимой электрофоретическим путем, с целью способствовать регенерации. В этот период продолжают выполнять проводимые до операции упражнения в связи с реабилитацией чувствительности. За прогрессированнем восстановления следят по изменению симптома Тинеля, который смещается в дисталь-ном направлении.

Этот период соответствует бессимптомной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конечности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные суставы являются объектом более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу после стихания послеоперационной боли.
При наложении швов на срединный и локтевой нерв в области предплечья обычно пальцы фиксируются во флексии дорсальной шиной. Активизирование здоровых сгибателей допускается только тогда, когда движение их не нарушит целости шва нерва. Это лучше всего может объяснить устно или письменно (в протоколе операции) хирург. Если во время операции пассивное разгибание и сгибание пальцев не повлияло на сшитый нерв, разрешается осторожная активная флексия пальцев. Если же такой информации нет, лучше вообще не производить движений пальцами оперированной кисти. При одновременном восстановлении с нервом и сухожилий движения пальцами противопоказаны. Изометрические упражнения интактных мышц предплечья и кисти полезны и их следует поощрять.
В период иммобилизации широко проводится тренировка мышц другой, здоровой конечности.

Перед предоперационной реабилитацией стоит важная задача — замедлить и отсрочить неминуемо наступающие при повреждении двигательного нерва дегенеративные изменения в поврежденных мышцах. Обычно мышечную гипотрофию устанавливают ясно на втором месяце после ранения; она сопровождает весь период после наложения шва на нерв и длится в течение всего хода регенерации аксонов, пока они не достигнут конечных двигательных органов в мышечном волокне и не восстановят путь двигательного импульса. Больным необходимо объяснить, что мышечная гипотрофия после операции может даже усугубиться. Это поможет уберечь их от дополнительных, ненужных волнений. Парализованная мышца утрачивает свой нормальный тонус и расслабляется. Она уже не способна противостоять действию здоровых антагонистов и постепенно растягивается. Стойкое состояние нарушенного равновесия превращает динамическую деформацию в постоянную контрактуру. В борьбе с мышечной дистрофией эффективным средством является электростимуляция. Вызванные электрическим раздражением сокращения мышц по своему характеру близки к наступающим под влиянием нормального нервного импульса сокращениям, поэтому стимуляции и являются отличным средством замедления наступления мышечной дегенерации.
Так же полезны активные движения мышц-синергистов парализованных мышц, как и здоровых мышечных групп противоположной конечности. Например, при низком уровне паралича срединного нерва с сохранившейся функцией поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца благодаря иннервации локтевым нервом упражнения большого пальца в активной оппозиции очень полезны. В двигательный акт включаются, помимо сохранившейся части короткого сгибателя, еще и синергисты m. abductor pollicis longus и т. palmaris longus. К пассивному растяжению и сокращению парализованных m. opponens и т. abductor pollicis brevis добавляется еще и тренировка импульса при помощи синергистов. Описанный эффект осуществляется, хотя и в меньшей степени, при параличе, охватывающем весь короткий сгибатель большого пальца.
Ручной массаж и подводный массаж душем являются ценными дополнительными процедурами в борьбе с быстро наступающей дегенерацией мышц.

Основным условием для нормальной регенерации аксонов является обеспечение гладкого послеоперационного периода с минимальной гематомой, отеком и без инфекционных явлений. Очень важно обеспечить хорошую иммобилизацию после операции восстановленного нерва, чтобы сохранить выполненную точную адаптацию нервных пучочков. В дальнейшем регенерации способствует улучшение кровоснабжения и трофики дистального отрезка и окружающих его тканей, так и температура окружающей среды. Если конечность находится в условиях холода, то прорастание аксонов замедляется. Кроме того, экспериментальные исследования показали (по S. Sunderland, 1972), что выраженная анемия, недостаточность витаминов и применение кортизона нарушают регенерацию аксонов. Что касается факторов, способствующих ускорению регенерации, то до сих пор имеются лишь данные экспериментальных исследований Z.?Lubinska и М. Olekiewicz (1950), указывающие на повышение скорости прорастания аксонов при повышении температуры.

Появление парестезии при слабой перкуссии по длине нерва является положительным проявлением этого симптома. Выстукивание осуществляют с дистального конца к проксимальному. Уровень проявления жгучей боли является границей, до которой проросли не покрытые еще миелиновой оболочкой аксоны. После миелинизации последних симптом становится отрицательным. Показательной для учета хода регенерации является динамическая перемена в симптоме; а именно исчезновение его в более проксимальных участках нерва и появление — в расположенных более дистально.
Функциональная фаза начинается уже после осуществления контакта проросших волокон с конечными нервными образованиями — рецепторами в коже и нервно-мышечным синапсом. В этот период регенерация остальной части аксонов продолжается, так как нарастание их не происходит одновременно. Восстановление ощущения проходит через описанные выше состояния защитной и познавательной чувствительности. Восстановление движения начинается с появления спонтанных сокращений. Вскоре после этого появляются активные сокращения мышцы, быстро увеличивающиеся в объеме и по силе. При помощи ЭМГ, осуществляемой игольчатыми электродами, можно прогнозировать за несколько недель раньше наступающу двигательную функцию. Непосредственным электрическим раздражением нерва (при оперативном раскрытии) это можно предсказать еще гораздо раньше.
Функциональная фаза после наложения шва на срединный и локтевой нервы в нижней половине предплечья длится несколько лет.
Клиническое проявление функции после применения шва и пластики нервов идет медленно. Так, например, первые проявления активности короткой отводящей мышцы большого пальца после наложения шва на срединный нерв на уровне лучезапястного сустава наблюдаются у взрослых больных на третьем месяце после операции. Моторная деятельность в m. interosseus dorsalis I появляется на V—VI месяце после наложения шва на локтевой нерв на том же уровне. Сокращения в mm. extensores carpi ra-diales и m. extensor digitorum начинаются через 4—5 месяцев после наложения шва на лучевой нерв в участке мышечно-плечевого канала. Иногда это наступает позднее — на 7—8 месяце, после чего ускоренно восстанавливается моторика. При аксонотмезисе лучевого нерва на том же уровне мышечная деятельность появляется на 2—3 месяце. Улучшения двигательной и чувствительной функции нервов можно ожидать в течение нескольких лет после операции. Так, например, после наложения швов на срединный и локтевой нервы в дистальной трети предплечья признаки наступающего восстановления, хотя и медленные, наблюдают через 4—5 лет после иннервации у взрослых, и через 2—3 года у детей. Однако быстрое восстановление, на основании которого определяют прогноз конечного результата операции, наступает в первый год. Необходимо помнить, что полное восстановление моторики и чувствительности смешанных нервов у взрослых больных наступает очень редко.