Восстановление чувствительности зависит прежде всего от хорошо проведенной операции, обеспечивающей адекватную регенерацию нерва до периферических рецепторов. Преобладает мнение, что после успешной адаптации нерва качественное ощущение может наступить независимо от лечения после операции. Однако практика показывает неправильность такого мнения, тем более учитывая неудовлетворительные результаты восстановления чувствительности после накладывания шва на периферические нервы.
Существуют возможности переадаптации и переобучения неполной чувствительности, которые не менее важны, чем переобучение мышц при двигательных параличах. Пионерами в этой области являются A. Dellon и сотр. (1974), С. Wynn Parry (1973).
Известно, что большой процент больных с дистальным повреждением срединного и локтевого нервов сохраняют известную чувствительность, причем остаточная чувствительность качественно и количественно различается (см. Примитивная чувствительность).
Известно также, что у многих больных, у которых на периферические нервы накладывали шов, чувствительность не восстанавливается полностью.
В большинстве случаев после наложения швов на периферические нервы восстановление чувствительности начинается с глубокой чувствительности, а затем восстанавливается ощущение надавливания [некоторые авторы, как Sunderland (1972) относят ощущение при надавливании как к кожной, так и к глубокой чувствительности]. Тактильная и болевая чувствительность появляются почти одновременно, причем чаще тактильная предшествует болевой. Труднее всего восстанавливается терморецепция. Иногда после явного восстановления тактильной и болевой чувствительности в том же участке наступают ожоги. Восстановленная чувствительность может охватывать все виды ощущений, и, несмотря на это, из-за различного качественного и количественного соотношения их познавательное ощущение не наступает. При оценке чувствительности необходимо использовать такие тесты, которые позволяют получить точное представление как о количественных, так и о качественных изменениях.
Качественнее восприятие предметов восстанавливается труднее всего. Поэтому тактильный гнозис нельзя оценивать только по правильным ответам. Больному достаточно уловить несколько характерных признаков предмета и на основании старых ассоциативных связей правильно определить его. Более реальную оценку состояния гнозиса могут дать тесты со сти мулами, неизвестными больному.

Появление парестезии при слабой перкуссии по длине нерва является положительным проявлением этого симптома. Выстукивание осуществляют с дистального конца к проксимальному. Уровень проявления жгучей боли является границей, до которой проросли не покрытые еще миелиновой оболочкой аксоны. После миелинизации последних симптом становится отрицательным. Показательной для учета хода регенерации является динамическая перемена в симптоме; а именно исчезновение его в более проксимальных участках нерва и появление — в расположенных более дистально.
Функциональная фаза начинается уже после осуществления контакта проросших волокон с конечными нервными образованиями — рецепторами в коже и нервно-мышечным синапсом. В этот период регенерация остальной части аксонов продолжается, так как нарастание их не происходит одновременно. Восстановление ощущения проходит через описанные выше состояния защитной и познавательной чувствительности. Восстановление движения начинается с появления спонтанных сокращений. Вскоре после этого появляются активные сокращения мышцы, быстро увеличивающиеся в объеме и по силе. При помощи ЭМГ, осуществляемой игольчатыми электродами, можно прогнозировать за несколько недель раньше наступающу двигательную функцию. Непосредственным электрическим раздражением нерва (при оперативном раскрытии) это можно предсказать еще гораздо раньше.
Функциональная фаза после наложения шва на срединный и локтевой нервы в нижней половине предплечья длится несколько лет.
Клиническое проявление функции после применения шва и пластики нервов идет медленно. Так, например, первые проявления активности короткой отводящей мышцы большого пальца после наложения шва на срединный нерв на уровне лучезапястного сустава наблюдаются у взрослых больных на третьем месяце после операции. Моторная деятельность в m. interosseus dorsalis I появляется на V—VI месяце после наложения шва на локтевой нерв на том же уровне. Сокращения в mm. extensores carpi ra-diales и m. extensor digitorum начинаются через 4—5 месяцев после наложения шва на лучевой нерв в участке мышечно-плечевого канала. Иногда это наступает позднее — на 7—8 месяце, после чего ускоренно восстанавливается моторика. При аксонотмезисе лучевого нерва на том же уровне мышечная деятельность появляется на 2—3 месяце. Улучшения двигательной и чувствительной функции нервов можно ожидать в течение нескольких лет после операции. Так, например, после наложения швов на срединный и локтевой нервы в дистальной трети предплечья признаки наступающего восстановления, хотя и медленные, наблюдают через 4—5 лет после иннервации у взрослых, и через 2—3 года у детей. Однако быстрое восстановление, на основании которого определяют прогноз конечного результата операции, наступает в первый год. Необходимо помнить, что полное восстановление моторики и чувствительности смешанных нервов у взрослых больных наступает очень редко.

В принципе наложение шва на нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолютного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий. Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки. При наложении шва на срединный нерв пальцы, кисть и локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии, тогда как при наложении шва на локтевой нерв локтевой сустав приводят в положение легкой флексии. Большей степени флексия повышает напряжение локтевого нерва, так как он проходит дорсальнее поперечной оси локтевого сустава. Фиксация локтевого сустава в положении флексии облегчает наложенный на лучевой нерв шов в области локтя. После наложения швов на пальцевые нервы пальцы обездвиживают в положении флексии, но она не должна быть больше флексии в состоянии покоя. Сроки послеоперационной иммобилизации при наложении швов и выполнении пластики на стволах нервов — 25 дней, а для пальцевых нервов — 21 день.

Первичным швом нерва является тот, который накладывают сразу же после ранения. Основное преимущество его заключается в том, что он немедленно восстанавливает целость нерва и таким образом ускоряет восстановление его функции. Экспериментальным путем это доказал Б. С. Дойников (1955). Исследования этого автора показывают, что при наложении шва сразу же после ранения регенерация аксонов происходит непосредственно после дегенеративных изменений в дисталь-ном конце нерва. Более того, некоторые авторы (S. Lorthioir и сотр., 1958) наблюдали очень быстрое восстановление чувствительности после немедленного наложения шва на пальцевые нервы. Это свидетельствует о том, что в определенных случаях истинная дегенерация Валлера может не наступить. Первичному шву присущи другие преимущества. Его накладывают при сохранившейся длине пересеченных концов и на свежую, неизмененную структуру нерва, что благоприятствует точному сопоставлению пучочков. Этот шов применяют при гладких резаных ранах. При рвано-ушибленных ранах и при размозжении нервы зашивают позднее.

Аккомодационный квотиент является другим электродиагностическим критерием степени денервации. Он представляет собой отношение эскпонен-циального импульса тока, продолжительностью от 500 до 1000 ms, к импульсу прямого тока такой же продолжительности, или, точнее, соотношение между их минимальными силами тока, приводящими к сокращению мышцы. Это соотношение — 3:1 или больше для нерва, соотв. и нормально иннерви-руемой мышцы, и до 1:1 —для денервированной мышцы, соотв. мышечной ткани. Это обусловливается тем, что мышечная и нервная ткань реагируют на медленно нарастающий (экспоненциальный) ток различно. Тогда как нервы обладают способностью приспосабливаться к такому току, не деполяризуясь, то есть аккомодируются к нему, то мышцы под влиянием такого тока возбуждаются. Определение аккомодационного квотиента, который, как считают, может быть одним из показателей наступающей реиннервации, производится по рутинной методике и технике других электростимуляционных способов.
В конце необходимо указать, что всегда, прежде чем приступать к проведению стимуляционной электродиагностики, необходимо исследовать нервную проводимость. Это осуществляется путем раздражения соответствующего периферического нерва короткими импульсами тока (1 ms) в его моторных точках и наблюдением за мышечным ответом. При таком исследовании получаются сведения. Благодаря ему можно обнаружить варианты иннервации, встречаемые в отношении мышц руки почти у V5 индивидов. В таком случае при раздражении нерва наблюдаются и сокращения мышц, не принадлежащие ему по классической схеме иннервации. Далее, исследование нервной проводимости позволит обнаружить сразу же нормальную иннервацию у больных с истерическими параличами. При neurapraxia стимуляция ниже места блокады вызовет сокращение мышцы, а при стимуляции выше этого места — обычно не наступает сокращения. Это указывает на преходящий характер повреждения и его уровень. Одним из первых признаков повреждения нерва может быть повышение порога нервной проводимости, то есть, чтобы вызвать раздражение а пораженном участке, в сравнении со здоровым участком противоположной стороны, необходима большая сила импульсов тока.

Чувствительные нервы содержат в отдельных своих пучках и разветвления вегетативной нервной системы. Это постганглионарные симпатические волокна, которые посредством чувствительного нерва достигают кожи и оканчиваются в потовых железках, гладкой мускулатуре волоса и дермальных капиллярах.По нервно-вегетативному, а по-видимому, и по гуморальному пути (посредством брадикинина)— осуществляется регуляция потовой секреции и выделение тепла кожей. С практической точки зрения важно знать, что при прерывании чувствительного нерва прекращается выделение пота в кожном участке, иннервируемом данным нервом. Причиной этого является одновременное поражение и симпатических волокон. Кожа становится сухой, роговой слой эпидермиса — гладким и беловатого цвета. При пальпации легко определяется участок де-нервированной кожи, и таким образом можно диагностировать нарушение чувствительности без зрительного контроля.

Для практических целей кожу ладонной поверхности кисти делят на 5 зон, соответствующих анатомическому расположению и делению обоих ладонных нервов кисти — п. medianus и п. ulnaris (Ив. Матев, 1964). Первая зона охватывает кожу дистальных фаланг, т. е. конечные разветвления собственных пальцевых нервов всех пальцев, в том числе и большого. Эта зона обладает наиболее сильной и тонкой чувствительностью. Вторая зона охватывает кожу в области средних и основных фаланг, то есть это зона собственных пальцевых нервов. Третья зона соответствует общим пальцевым нервам — от пястно-фаланговых суставов до карпального канала. В четвертую зону входит кожа области карпального канала и лучезаиястного сустава. В этом участке начинается обычно деление п. medianus и п. ulnaris на ветви.
Деление кожи ладонной поверхности на зоны создает условия для проведения быстрой и наглядной регистрации нарушения чувствительности до лечения и в период восстановления чувствительности после наложения швов на нервы. Такое деление помогает и при проведении процедур для реабилитации чувствительности.

Ладонная сторона кисти иннервируется двумя нервами—п. medianus и п. ulnaris, а тыльная— тремя: п. radialis, п. ulnaris и п. medianus. От п. medianus и п. ulnaris через ладонные пальцевые нервы отходят веточки к тыльной поверхности средних и конечных фаланг соответствующего пальца. В этом отношении исключение составляет большой палец. Веточки п. radialis, иннервирующие всю его тыльную поверхность, выходят за пределы нейтральных линий и достигают ладонной кожи конечной фаланги. Именно это становится причиной диагностических ошибок при прерывании ладонных нервов большого пальца.
Автономные зоны являются такими участками кожи, которые снабжаются веточками от одного единственного нерва. Смешанные зоны—участки, в которых чувствительные веточки соседних нервов переплетаются, то есть в них имеется двойная, а иногда и тройная иннервация. При прерывании периферического нерва в его автономной зоне утрачивается чувствительность, а в смешанной зоне наступает гипестезия. Для диагностирования нарушения чувствительности значение имеют только данные, полученные при исследовании автономной зоны. Автономными зонами для п. medianus являются области конечных фаланг II и III пальцев, а для п. ulnaris — кожный покров дистальной и средней фаланги V пальца. Автономными зонами пальцевых нервов являются небольшие участки эллипсовидной формы, расположенные на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов. Автономная зона п. radialis представляет собой овальный участок на тыльной стороне кисти между I и II пястными костями. Восстановление чувствительности в автономной зоне после наложения шва на нерв — надежный показатель восстановления функции.