Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануального мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оценивается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы. При повреждении отдельных мышц (повреждение сухожилий и др.) потерянная трудоспособность логично выражается как часть процентов, определенных для соответствующего нерва, в зависимости от значения данной мышцы для двигательной функции кисти и степени ее поражения. Г. Чувствительность. Этот параметр тесно связан с функцией кисти и пальцев — как с познавательной, так и с двигательной. Большая часть действий кисти и пальцев осуществляется без контроля зрения. Без чувствительности рука „слепая". Именно чувствительная информация моделирует движения руки по пути обратной связи и придает им целенаправленность, детальность и ловкость.
В функциональном отношении наиболее важной чувствительной зоной является волярная часть (поверхность) конечной фаланги пальцев. Для большей части обычных видов деятельности чувствительность остальной части пальцев имеет относительно меньшее значение. Существенное значение имеет и потеря чувствительности радиальной стороны II и V пальцев в сравнении с чувствительностью ульнарной стороны. Соотношение выражено, согласно одним авторам (Н. Kessler, 1970), как 4:1, а по мнению дру~ гих (G. Lucas, 1972), как 1,5:1. Наш опыт показывает, что первое соотношение более правильное. Что же касается большого пальца, то большее значение имеет потеря чувствительности его ульнарной стороны при соблюдении тех же соотношений.

Практика показала, что утрата части конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переменами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживающее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физического недуга. Одна только мысль, что окружающие сосредотачивают внимание на отсутствующей конечности, смущает его и не дает покоя. Обычно бальные, культура и интеллект которых более низкие, труднее переносят психическую травму, причиняемую им ампутацией. У таких людей легче наступают перемены характера и изменяется отношение к окружающим.
Первой и самой важной задачей реабилитационной программы является сбор информации сб урсвне интеллекта пациента, его психического состояния, связанного с ампутацией, и морально-волевых качествах его. Также очень важно знать, каково его отношение к предстоящему протезированию. Все это входит в обязанности психолога. Далее реабилитационная бригада разрабатывает свою программу на основании данных психологического исследования. Больной должен хорошо понять, что предоставит ему протез в смысле функции и косметики. Немало пациентов, которые падают духом еще при первом контакте с протезом, понимая, что, в противовес их ожиданиям они никогда не посмеют здороваться этой искусственной рукой с холодными пальцами. Если больной лабилен в эмоциональном отношении и психически неустойчив и ампутация оставила глубокий отпечаток в его сознании, у него, как правило, будет негативнее отношение к протезу. Прогноз в таком случае связан с отказом от механической руки и использованием ее исключительно как косметической. Особенно тяжелыми бывают иногда переживания молодых людей, у которых могут начаться неврозы, а иногда и развитие психотических состояний.
Преодоление психического барьера — основная задача реабилитационной бригады. Эту задачу нужно осуществлять при непосредственной помощи родных больного. Необходимо, как можно скорее воспринять ампутацию как совершившийся и необратимый факт, как реальность, которая не должна превращаться в „центр вселенной", но и ни в ксем случае нельзя ее полностью элиминировать из повседневной жизни. Как только больной осознает, что отсутствие конечности —необратимее событие, он примиряется с этим и готов для протезирования.
В первые несколько недель после ампутации, пока не будет изготовлен протез для больного, усилия сосредотачиваются на тренировке мышц культи. Проводятся усилия для восстановления полной пассивной и активной подвижности суставов поврежденной конечности. При подлоктевых ампутациях тренируются в основном ротационные движения культи и сгибание—разгибание локтевого сустава. Также подвергаются изометрическим упражнениям мышцы-двигатели отсутствующих частей конечностей в целях поддержать трофику культи и как подготовку для использования биотоковой кисти. В этот период очень полезно наладить контакт больного с другими обучающимися пациентами, уже снабженными протезом. Очень важно в период до ношения протеза начать активную работу для превращения здоровой руки в доминантную. При ампутации одной руки этот процесс неизбежен и его следует стимулировать как можно раньше.

В 1959 г. Я. С. Якобсон и сотр. сообщили о создании протеза для предплечья с электрическим сервоприбором, управляемого мышечными биотоками, с устройством для ощущения силы захвата. Это положило начало эре биотоковой руки в протезировании верхней конечности. Принцип действия этого протеза следующий: при помощи металлических электродов биопотенциалы, полученные при активном сокращении мышц культи, усиливаются и приводят в действие реле, включающее ток с определенным направлением к электромотору. Последний приводит в движение посредством системы рычагов большой и остальные пальцы. Питание электромотора обеспечивается маленьким карманным аккумулятором. Одной зарядки достаточно для работы протеза в течение 12—14 часов.
Протез для предплечья выполняет два вида активных движений большого и остальных пальцев — флексию и экстензию. Они осуществляются посредством биопотенциалов, изолированных из брюшков мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев. Биотоковый протез для надлоктевых ампутаций приводится в движение исходящими из двуглавой и трехглавой мышц плеча потенциалами. Двуглавая мышца управляет сгибанием пальцев, пронацией кисти и флексией руки в локтевом шарнире, а трехглавая — разгибанием пальцев, супинацией и экстензией в локтевом суставе. Переключение от одного движения на другое осуществляется быстрым увеличением командных сигналов, поступающих из тех же мышц.
Биотоковые руки имеют несомненные преимущества в сравнении со всеми остальным протезами. Управление ими осуществляется наиболее физиологическим способом за счет собственных и идентичных для движения мышц культи. Активное размыкание и смыкание всех пальцев, в том числе и большого, происходит дозированно, в соответствии с силой сокращения мышцы. Захват осуществляется в любом положении протеза в отношении тела и лица больного. Максимальная сила захвата предлоктевых протезов 4 kg).
После выпуска советских протезов были пущены в эксплуатацию и некоторые другие виды биотокового протеза, как австрийский протез Viennatone, протез Myo-Bosk (ФРГ). В этом направлении усиленные работы проводятся также и в Великобритании, США, Швеции, Японии и Канаде.

Кинематические протезы, введенные после Первой мировой войны Sauerbruch (1923), теперь редко используются на практике. Они представляют собой механические протезы, действие которых вызывается мышцей, хирургически подготовленной для этой цели: в толще мышцы проделывают туннель и выстилают его кожей ; через туннель проводят штифт, связываемый с движущим механизмом протеза. Активное сокращение мышцы смещает штифт, кабель напрягается, и таким образом осуществляются движения пальцев. Идея F. Sauerbruch (1923) заключается в формировании каналов при подлоктевых ампутациях в сгибателях и разгибателях пальцев. При высоких ампутациях предплечья он кинематизировал двуглавую и трехглавую мышцы плеча. Однако для включения их в действие в качестве флексоров и экстензоров пальцев необходима перенастройка, то есть создание новых связей с корой мозга. Наиболее эффективны кинематические протезы с каналом в двуглавой мышце плеча. Большая часть больных с такими протезами носят их и пользуются ими.

При объективной находке — отеке и напряженных брюшках мышц, необходима иммобилизация шиной на 7—8 дней. Умеренные тепловые процедуры успокаивают боль. Показаны также ванны для рук, УКВ, радар, ионофорез кальция. Интерферентные токи применяют в более позднем периоде. При наличии жалоб, но без объективных данных, то есть при состояниях переутомления мышц достаточным является режим относительного покоя с наложением эластического бинта на мышцы предплечья. Основным моментом в лечении рецидивирующих миотендинитов считают изменение двигательного режима и положение рук при выполнении производственных манипуляций. Их следует выполнять при свободном положении луче-запястного сустава и без излишнего напряжения мышц.

Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Она характерна не для выполняющих тяжелый физический труд, а для тех людей, которые выполняют умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо. Машинистки, которые работают при положении неподвижности в лучеза-пястно.м суставе, пианисты и скрипачи при неправильной постановке руки во время игры на инструменте, девочки, которые долго пишут, сильно сжимая при этом карандаш или самописку, составляют большую часть больных. Чаще болеют неспокойные и нервные женщины, меньше мужчины. Лица мужского пола заболевают при более тяжелых нагрузках, несвойственных для обычного повседневного напряжения мышц. Г. Лазаров и сотр. (1966) описали часто встречающийся в Болгарии миотендинит сгибателей предплечья у работниц-ковровщиц.
Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода ее в сухожилия. Иногда в этом месте обнаруживают небольшой отек.При прощупывании устанавливают напряженность мышечных пучков, болезненных при надавливании. При дифференциальной диагностике прежде всего следует думать о ревматическом миозите. Однако это заболевание обычно охватывает и суставы.

Он появляется после усиленных однообразных движений кисти и пальцев. Очень часто представляет собой фазу выздоровления серозного тендовагинита. Иногда количество экссудата минимальное и клинически не выявляется. В таком случае серозно-фибри-нозный тендовагинит проявляется как крепитирующий. Развитию заболевания благоприятствует простудный фактор. Крепитации являются характерными симптомами и обнаруживают их по ходу сухожилия внутри и вне влагалища. Очень часто они настолько сильны, что их можно уловить ухом. Крепитации болезненны и вызывают ограничение движений. Чаще всего встречается крепитирующий тендовагинит лучевых разгибателей запястья и сухожилий в первом дорсальном канале — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Такая локализация наиболее ясно указывает на роль перенапряжения как фактора в этиопатогенезе крепитирующих тендовагинитов, имея в виду большую активность указанных мышц при силовом захвате большим и остальными пальцами. Лечение начинают с накладывания шины на 7—8 дней, наряду с парафиновыми процедурами и ультразвуком. Полезно бинтовать мышцы предплечья или только кисть в течение нескольких недель. В. Маликов (1970) рекомендует применять висящую гипсовую повязку на предплечье сроком в одну неделю, а Л. Джорджевич и сотр. (1967) — введение гепарина.

Лечение. Обычно проводится консервативнее лечение. При остром начале заболевания показана иммобилизация конечности шиной на 7—8 дней, в согнутом положении локтевого сустава на 80°, а лучезапястного — в небольшой дорсифлексии Когда острая боль исчезнет, ежедневно проводят лечение парафином и ультразвуком, всего 10-—15 процедур. При более продолжительных эпикондилитах эффективной и удобной мерой является динамическая иммобилизация мышцы бинтованием предплечья эластическим бинтом. Больной должен ощущать приятное сдавленне мышц. Бинтование продолжается в течение месяца днем и при работе, а на ночь повязку снимают. Обострившиеся хронические формы лечат парафином и ультразвуком, инфильтрацией только одного лидокаина или сочетанием лидокаин-гид-рокортизона или волона. Всего производится 4—5 введений с интервалами в 2—3 дня. После прекращения жалоб приступают к тренировке разгибателей кисти. Сначала упражнения являются свободными, а затем переходят к движениям против сопротивления. Больным советуют приобрести небольшой резиновый мячик, носить его в кармане и чаще сжимать, постепенно увеличивая силу. Тренировка экстензоров лучезапястного сустава одно из наиболее эффективных средств лечения болезненного хронического эпикондилита. Поддерживание постоянного тонуса и эластичности радиальных разгибателей лучезапястного сустава обусловливает их годность при необходимости выполнять большие нагрузки.

Это одни из наиболее частых заболеваний верхней конечности. Излюбленными местами изменений являются инсерции мышц, переход мышцы в сухожилие и участки сухожильных влагалищ. Каждой из этих локализаций отвечают соответствующие клинические проявления и нозологические единицы: инсерциониты, миотендиниты и тендовагиниты. Ниже остановимся на наиболее частых и типичных заболеваниях каждой группы.
Латеральный эпикондилит плечевой кости известен также под названием „теннисного локтя", потому что он очень часто встречается у лиц, занимающихся этим спортом. Обратный удар ракеткой по мячу, особенно со „всего размаха", требует максимального напряжения лучевых экстензоров лучезапястного сустава и натяжения их проксимальных инсерции. Механизм резкого разгибания этого сустава при пронированной кисти, особенно против сопротивления, лежит в основе патологической динамики латерального эпикондилита.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.