Акушерский паралич все еще встречается довольно часто. В основе этнопатогенеза этого заболевания лежит травма. Вытягивание верхней конечности за пределы эластичности нервных стволов, в частности их эпинев-ральной оболочки, вызывает тяжелые, иногда необратимые, параличи. В зависимости от примененной силы натяжения и сопротивления, которое оказывают тканевые структуры конечности, можно наблюдать три вида повреждений нерва: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis. Нередко паралич плечевого сплетения сопровождается переломом плечевой кости или ключицы. Переломы являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как они свидетельствуют о применении во время ведения родов значительной силы натяжения в отношении конечности. С другой стороны, очень часта наступающие вслед за этим искривления, в частности ротационная деформация плечевой кости, снижают шансы консервативного лечения.
Клиническая картина. В первые дни после рождения ребенка паралич обычно бывает обширным и конечность свисает безжизненно. Когда здоровый ребенок спит, его верхняя конечность находится в типичном положении — перед грудной клеткой, причем плечо прижато к туловищу, локоть согнут, пальцы сжаты в кулак. При акушерском параличе рука вяло свисает вдоль туловища, а поражение ее определяется гравитационными силами. В клинике различают три формы паралича:
а. Верхний тип — Duchenne—Erb. Поражены корешки С5 С6. Паралич охватывает мышцы плечевого сустава и плеча. Этот тип встречается наиболее часто.
б. Нижний тип — Dejerine — Klumpke. Повреждение охватывает мышцы предплечья и кисти (С7 С8 и Thi). Этот тип наблюдается редко.
в. Смешанный тип. В самом тяжелом виде он выражен тотальным параличом конечности.
Из 127 леченных в нашей клинике детей с акушерским параличом Ю. Стой-чевой (1971) в 60% констатированы параличи верхнего типа и в 33,5% — смешанного.
Это заболевание характеризуется не только двигательным параличом, но и вегетативными и чувствительными нарушениями: гипестезией или анестезией пальцев, нарушением потовой секреции, синдромом Бернара — Горнера. Нарушение чувствительности и симпатической иннервации являются плохим прогностическим признаком, особенно наличие синдрома Бернара — Горнера.

В этот период кнне-зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нормальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом наружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы — агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двигательный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конечности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тренировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура . Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья. Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день. Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повышает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж, применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.

Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.

Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.

Длинный сгибатель большого пальца чаще всего подвергается повреждению при резаных ранах. Когда прерывание происходит в области конечной или дистальной половины основной фаланги, проксимальный конец мышцы, вследствие задержки его сухожильными оболочками и S-образного хода этой мышцы, отдергивается не больше чем до середины первой пястной кости. Таким образом сохраняется часть сократительной способности мышечного брюшка (нормальная сократительная способность — 5,2 cm). Однако, когда повреждение находится в области карпального канала и проксимальнее его, ретракция оказывается полной и эластичность мышцы быстро исчезает. В таких случаях восстановительную операцию осуществляют путем перемещения мышцы, используя для этого поверхностный сгибатель некоторых из пальцев, чаще всего IV пальца, m. brachioradialis или т. palmaris longus

Эти мышцы можно использовать только в тех случаях, когда дистальный конец сгибателя большого пальца сохранен на уровне лучезапястного сустава. В этом отношении менее удобна m. brachioradielis, так как она короче m. palmaris longus. Неблагоприятным моментом является также необходимость создания анастомоза между новой мышцей и дисталь-ным концом сгибателя большого пальца. Наложенный по ходу сухожилия шов задерживает скольжение этого сухожилия. Переадаптация осуществляется труднее, так как между m. palmaris longus и т. brachioradialis, с одной стороны, и m. flexor pollicis longus, с другой, синергизм отсутствует. Начальное содружественное движение для m. palmaris longus заключается во: флексии лучезапястного сустава против сопротивления при согнутых пальцах в пястнофаланговых суставах и флексии конечной фаланги большого пальца. Пальмарная абдукция большого пальца активизирует длинную ладонную мышцу, и это движение нужно энергично использовать в процессе переадапатации. В тех случаях, когда перемещается m. brachioradialis, начальное содружественное движение заключается во: флексии в локтевом суставе против сопротивления с флексией конечной фаланги большого пальца. Пронация руки во время сгибания ее в локте а тиви-зирует m. brachioradialis путем подавления функции двуглавой мышцы плеча. Такую зависимость в действии мышц необходимо учитывать при проведении переадаптации m. brachioradialis как сгибателя большого пальца.
Полный объем активной флексии конечной фаланги большого пальца при проведении описанных выше двух видов перемещения нельзя восстановить, так как сократительная способность как m. palmaris longus, так и m. brachioradialis значительно меньше, чем длинного сгибателя большого пальца.

Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода иммобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвенно поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохраняют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят на оперированные ткани с целью их последовательного функционального восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой терапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформацнях, тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходимо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампутации первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддукции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увеличению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечивает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддерживают также грубый силовой захват IV hV пальцами путем проведения таких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком, работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).

При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен, ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движения. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением является машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает участия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи перекинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переадаптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцированными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связанные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функциональная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует совместного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных повреждением срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами, при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восстановить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необходимо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упражнений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных шариков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тканье, писание и др.

В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы), при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона. Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сгибателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Когда повреждение дефинитивное и нельзя ожидать восстановления, в трудотерапии используют различные приспособления для осуществления или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок, застегивания пуговиц, приборы для еды с шарнирным устройством и др, Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого ряда действий в повседневной жизни.
Для повышения мышечной силы и увеличения объема движения необходимо обеспечивать многократное повторение трудовых действий с письменным чередованием сокращения и расслабления мышцы, ритмика которого характерна для динамической работы. Например, пиление ножовкой (или пилой) является подходящей работой для тренировки движений мышц в плечевом и локтевом суставах благодаря динамической работе, но охват рукоятки пальцами является статической нагрузкой на мышцы кисти. С учетом правильной тренировки необходимо нагрузку чередовать, заменяя статическо упражнение динамическим. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо использовать по нескольку трудовых действий, которые будут обеспечивать ритмичность в изменении как характерадвижений, так и исходного положения. Например, пиление ножовкой можно заменить завязыванием бахромы узлами.
Поощрение определенного движения или захвата, которые больной может выполнять, имеет смысл только тогда, когда он сможет их полноценно использовать в повседневной жизни. В противном случае более разумно учить больного пользоваться предназначенными для данной цели приспособлениями.
В функциональном смысле восстановительная трудотерапия кисти является прекрасным лечебным средством, которое сбеспечивает больному солидную подготовку и профессиональную реабилитацию в стадии стабилизированных дефинитивных изменений.

Утомление, несомненно, представляет собой комплексный феномен, и вряд ли можно говорить отдельно о местном утомлении мышечного волокна или периферического двигательного нейрона. Однако на этих уровнях утомление имеет конкретные проявления, причем при более сильной интенсивности и продолжительности утомления могут наступить патологические изменения. Среди наиболее часто встречающихся при движениях руки изменений следует указать на те, которые наблюдаются не столько в самом мышечном волокне, сколько по ходу сухожилий, во влагалищах сухожилий и местах их прикрепления.
Для повышения выносливости при двигательной деятельности руки, для обеспечения более позднего наступления утомления и во избежание неблагоприятных последствий переутомления или перенапряжения можно предусмотреть мероприятия, проводимые в нескольких направлениях. Прежде всего целесообразно постараться найти возможность увеличить выносливость путем проведения систематических упражнений — общих и определенных мышечных групп, занятых именно в данной работе. Во-вторых, на основании кинезиологического анализа можно поискать способ изменить рабочую позу или постоянно повторяющиеся движения, чтобы избежать перегрузки только определенных мышц. В-третьих, можно найти более оптимальный ритм движений, периодически проводить отдых или смену движений, чтобы предотвратить перенапряжение.
В физиологии мышц хорошо известен факт, согласно которому, на отдельные параметры мышечной деятельности — силу и выносливость, можно действовать отдельно и независимо один от другого. Так, например, упражнения против максимального сопротивления улучшают силу, а многократное повторение движений против сравнительно более слабого сопротивления увеличивает главным образом выносливость. Однако надо сказать, что само увеличение мышечной силы путем систематических упражнений с использованием максимальных изометрических сокращений благоприятно отражается и на выносливости в известном смысле. Одна из более сильных мышца сможет поддерживать более значительное по абсолютному значению натяжение (составляющее опять таки 16% максимальных возможностей этой мышцы) неограниченно долгое время, чем более слабая мышца.