Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.
У большинства больных обнаруживат гипотрофию мышц плеча. Отек сустава незначительный или же отсутствует на более поздних стадиях, а боль сосредоточена главным образом в конечных секторах объема возможных движений и обычно не представляет собой особо тревожного клинического симптома. Для предохранения локтевого сустава от развития контрактур существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация локтевого сустава и раннее лечение, проводимое еще в стадии начальных, нестойких контактур.
Лечение, как правило, консервативное, причем содержание его в значительной мере исчерпывается физиотерапией. Необходимо учитывать клинический опыт, согласно которому резкие раздражения в области локтевого сустава (механические — массаж, редрессации; тепловые, болевые и др.) в таких случаях могут усилить контрактуру и стимулировать патологические изменения в тканях, в том числе разрастание эктопических оссификатов. Обязательным компонентом комплексного лечения является кинезитерапия в сочетании с одним или двумя другими физическими факторами. Не рекомендуется одновременно назначать большее число физических факторов, так как наблюдаются определенно неблагоприятные результаты пролипрагмазии (Ст. Банков, 1967).Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Дозировка физических процедур, по принципу, должна быть „мягкой". Сравнительное изучение эффективности отдельных физических факторов (Ст. Банков, 1971) показало, что лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с кинезитерапией. Второе место по эффективности после ультразвука занимают интерферентные токи, третье — ванны с умеренной температурой (не выше 37СС) воды. Методику ультразвуковых аппликаций следует назначать с учетом патогенетических условий: озвучивают локтевой сустав в двух полях — передне-медиальном, охватывающем проекцию медиальной коллатеральной связки и переднюю поверхность суставной сумки, и задне-латеральном, охватывающем проекцию латеральной коллатеральной связки и заднюю часть суставной сумки. При выраженном спазме двуглавой мышцы плеча проводят озвучивание ее. Интенсивность тока 0,5—0,8 W/cm2. Обычно используют ритмично изменяющуюся частоту интерферентного тока от 0 до 10 и от 0 до 100 Hz.
В принципе наложение шва на нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолютного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий. Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки. При наложении шва на срединный нерв пальцы, кисть и локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии, тогда как при наложении шва на локтевой нерв локтевой сустав приводят в положение легкой флексии. Большей степени флексия повышает напряжение локтевого нерва, так как он проходит дорсальнее поперечной оси локтевого сустава. Фиксация локтевого сустава в положении флексии облегчает наложенный на лучевой нерв шов в области локтя. После наложения швов на пальцевые нервы пальцы обездвиживают в положении флексии, но она не должна быть больше флексии в состоянии покоя. Сроки послеоперационной иммобилизации при наложении швов и выполнении пластики на стволах нервов — 25 дней, а для пальцевых нервов — 21 день.
Они начинаются с плечевой кости и предплечья и заканчиваются на фалангах пальцев, то есть являются многосуставными мышцами — проходят через межфаланговые и пястно-фа-ланговые суставы, лучезапястный сустав, а часть из них — даже и через локтевой сустав. Этим обусловливаются и некоторые особенности в их функции. Данная позиция или движение в одном из суставов, через которые эти мышцы проходят, определенным образом отражается на способе их действия в других суставах, над которыми они перебрасываются.
Если одна из многосуставных мышц натягивается в результате антагонистического движения в одном из суставов, то длина этой мышцы не позволяет осуществлению полного объема антагонистических движений одновременно и в остальных суставах. Этот феномен известен под названием пассивная мышечная недостаточность. Например, если m. extensor digitorum натягивается при флексии в кисти, то она уже не является досгаточно длинной, чтобы позволить осуществить полный объем сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев.
Другой особенностью многосуставных мышц является так наз. активная мышечная недостаточность. Если одна из этих мышц сокращается и выполняет полный объем движения в каком-либо суставе, через которые она проходит, места ее прикрепления оказываются расположенными очень близко, сокращение ее в значительной мере исчерпывается (функциональная длина мышцы израсходована) и она уже не в состоянии далее развить достаточную силу, чтобы выполнить полный объем своего движения и в остальных суставах. Так, например, если поверхностный и глубокий сгибатели пальцев сократятся и вызовут сгибание кисти, их сила, необходимая для сгибания сус* тавов пальцев, резко снижается и становится недостаточной для выполнения полного объема движений. Это наблюдается в клинической практике при параличе лучевого нерва. В связи с отсутствием разгибания и дорсальной стабилизации кисти многосуставные сгибатели пальцев сгибают и кисть, причем их сгибательное действие в суставах пальцев (сила захвата) значительно ослабевает.
На практике чаще всего действие многосуставных мышц ограничивается одним или двумя суставами, а остальные стабилизируются путем сокращения других мышц. Обычно длинные мышцы пальцев принимают участие в движениях дистальных суставов (суставов пальцев), причем запястье стабилизируется в соответствующей благоприятной позиции, при которой они получают оптимальную функциональную длину. Вот почему движения пальцев, как правило, связаны с синергической деятельностью мышц запястья.
Несмотря на то, что разгибатель пальцев и поверхностный сгибатель пальцев перебрасываются и через локтевой сустав, считается, что первый из них не выполняет там значительного действия, а второй — слегка помогает при сгибании сустава.
В нормальных условиях участие длинных сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) в лучезапястном суставе незначительное. Чтобы они не оказались в положении активной недостаточности и могли сосредоточить свое действие для эффективного сгибания пальцев, необходима стабилизация кисти. Наиболее благоприятна небольшая (15—25°) дорсальная флексия кисти, при которой эти мышцы проявляют максимальную силу для сгибания фаланг пальцев. Такая дорсальная флексия осуществляется разгибателями кисти. Их синергическая деятельность в данном суставе является рефлекторной, весьма совершенной и глубоко фиксированной в головном мозге. Даже самая легкая контракция длинных сгибателей пальцев вызывает пропорциональное сокращение разгибателей кисти. Таким образом сгибатели пальцев осуществляют (косвенно) парадоксальное действие разгибателей кисти при сгибании пальцев (Е. Kaplan, 1953).
Длинные сгибатели пальцев оказывают свое сгибающее действие в кисти, когда они воспрепятствованы согнуть фаланги пальцев (в нормальных условиях — разгибателями пальцев, при патологических состояниях, например, — экстензионными контрактурами).
Длинный сгибатель и длинный абдуктор большого пальца также немного помогают сгибанию кисти — это действие более выражено при задержке их действия в дистальных суставах.