На первый взгляд невинные и потому обычно пренебрегаемые, такие повреждения нередко становятся причиной длительных функциональных расстройств и понижают работоспособность пострадавшего. Чаще всего встречаются растяжения пястно-фалангового сустава большого пальца и проксимального межфалангового сустава других пальцев. Причиной повреждения является прямой удар при удерживании проксимального сегмента сустава. Появляются отек и боли. Иногда при рентгеноскопии обнаруживают небольшой отломок кости. Растяжения суставов пальцев руки необходимо лечить направленно. Функциональный принцип здесь отходит на задний план за счет более строгой иммобилизации. Поврежденный сустав иммобилизуют гипсовой шиной на две недели, после чего начинают проводить двигательный режим. Если оставить палец неиммобилизованным, отек и боли остаются надолго — месяцами, а иногда и годами. Хорошие результаты мы наблюдали при иммобилизации растянутого сустава ограниченной по месту повязкой из липкого пластыря. Повязка должна охватывать только поврежденный сустав и при накладывании ее располагают полоски липкого пластыря в виде черепицы, а поверх них другие — спиралевидно, для повышения прочности повязки. Такой способ иммобилизации особено рационален при повреждении пястно-фалангового сустава большого пальца. Повязка придает прочность и обезболивает сустав, не нарушая при этом функции большого пальца, и во многих случаях позволяет пострадавшему свободно заниматься своей работой.

Чаще всего встречается вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе, а для остальных пальцев характерен вывих в проксимальном межфаланговом суставе. Это преимущественно дорсальные вывихи, являющиеся результатом прямого Бездействия. Обычно проводится консервативное лечение, но иногда необходима и кровавая репозиция, как, например, при ущемлении головки пястной кости большого пальца в щели суставной капсулы.
В тех случаях, когда после вправления вывиха сустав становится стабильным, то есть нет боковой разболтанности, палец иммобилизуется к соседнему полосками липкого пластыря на 10—15 дней. Осторожные движения начинаются сразу же после стихания боли. При наличии боковой разболтанности, то есть при разрыве коллатеральных связок, палец нужно иммобилизовать гипсовой шиной на две недели. После этого его фиксируют к соседнему пальцу со стороны поврежденной связки полоской липкого пластыря еще на неделю. Двигательный режим проводится осторожно и постепенно. Одновременно включают и подводную гимнастику при изотермальной температуре воды.

В отличие от переломов фаланг при этих переломах отломки образуют угол, открытый в волярном направлении. Костный горб, выпяченный в дорсальном направлении, блокирует сухожилие экстензоров. При этом головка пястной кости смещается в волярную сторону и прощупывается непосредственно под кожей ладони, то есть появляется дорсальный подвывих пястно-фалангового сустава. При сжатии пальцев в кулак пяст-но-фаланговый сустав поврежденного пальца отстает, а головка пястной кости не проминирует так, как в здоровых пальцах. Стабильные переломы лечат движениями, фиксируя палец полоской липкого пластыря к соседнему для предотвращения патологической ротации. Известное ограничение двигательного режима необходимо соблюдать в отношении II и V пястной кости, так как именно в них чаще всего наблюдается медленное сращение или несращение. При дислоцированных переломах производят репозицию отломков и осуществляют иммобилизацию на 4 недели гипсовой повязкой, охватывающей предплечье, ладонь и основную фалангу.

Эти переломы чаще всего наступают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движениями. Палец фиксируют двумя полосками липкого пластыря к соседнему пальцу, обеспечивая ему тем самым возможность правильной ротации. Движения начинают осуществлять еще в день перелома, выполняя их осторожно и постепенно, сначала за счет здорового пальца, увлекающего за собой пострадавший. Нестойкие переломы сопоставляют и иммобилизуют на 3—4 недели. Особое значение для предотвращения флексионных контрактур в суставах имеет положение пальца в шине. Безопаснее всего пястно-фаланговый сустав иммобилизовать в положении 70—80° флексии, а оба межфаланговых сустава в 20° флексии. Особенно важно для сохранения функциональных способностей кисти обеспечить правильную ротацию поврежденного пальца. Его следует иммобилизовать в симметричном по отношению к соседним здоровым пальцам положении, а кончик его должен быть направлен к возвышению (бугорку) ладьевидной кости. При переломах основной и средней фаланги мозоль появляется на рентгенограммах обычно на втором месяце. Когда сопоставление отломков кости анатомическое, тогда можно вообще не установить наличия мозоли. Следовательно, отсутствие мозоли на рентгеновском снимке не может быть определяющим фактором для перехода к двигательному режиму. В противном случае наступают неприятные и длящиеся долго контрактуры суставов, которые иногда приводят к окончательному функциональному дефициту пальца и кисти.

При переломе трубчатых костей кисти лечение проводят тремя основными способами:
а. Лечение движением. Таким образом лечат стабильные переломы. Пострадавший палец прикрепляют к соседнему здоровому полоской липкого пластыря и оставляют на свободном режиме. Прикрепление играет роль функционального шинирования пальца в положении нормальной ротации.
б. Мануальное сопоставление отломков с внешней иммобилизацией. Таким образом лечат большую часть нестойких переломов. Для иммобилизации используют небольшие гипсовые, проволочные или алюминиевые шины.
в. Сопоставление отломков с в н]у тренней фиксацией. Этим способом лечат открытые и некоторые из закрытых неустойчивых переломов. Иммобилизацию осуществляют спицей Киршнера. Прочная фиксация фрагментов кости позволяет проводить 'ранние движения в суставах поврежденного пальца. Л. Зольцер и сотр. (1970) рекомендуют фиксировать спицами Киршнера и нестойкие внутрисуставные переломы.

Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе. Иммобилизация должна быть тем продолжительнее, чем более проксимально находится линия перелома, так как меньший проксимальный отломок кости подвергается васкуля-ризации и срастается более медленно. При переломе ладьевидной кости, в отличие от переломов фаланг, кинезитерапию разрешают проводить лишь после рентгенологически установленного срастания фрагментов. В противном случае создаются условия для продления лечения или же оно полностью не оправдывается.
Псевдоартроз — распространенное последствие недостаточно продолжительного или неправильно проводимого ортопедического лечения. Лечение его проводится хирургическими методами, однако результаты не всегда удачные. Поэтому показания к оперативному вмешательству необходимо тщательно уточнять. Если повреждение не вызывает особенных болей и не мешает трудовой деятельности пострадавшего, лучше операции не проводить. Мы наблюдали значительное число лиц, занимающихся физическим трудом и спортсменов высшего класса — участников национальных команд по баскетболу, чемпионов мотоциклетного спорта и др., которые не предъявляли особых жалоб, несмотря на значительную нагрузку на лучезапястную часть поврежденной руки. Нам пришлось пережить и неуспехи хирургического лечения псевдоартроза ладьевидной кости, в результате которого иногда состояние больных ухудшалось. На рис. 116 а, б, в приведен поучительный пример (инженер 45 лет) с очень хорошим отдаленным результатом после атипичной операции правой руки.
После снятия гипсовой повязки по окончании оперативного или консервативного лечения приступают к осторожной и постепенно увеличивающейся кинезитерапии. При этом особое внимание уделяется флексии и экстензии запястья. В первые 3—4 недели надо быть осторожными при проведении ротационных движений и радиального отведения, так как они вызывают закручивание косточки, соотв. непосредственный удар на участок перелома кости. Тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры не являются необходимыми, за исключением случаев с добавочными артрозными суставными изменениями. Больным советуют в первые 1—2 месяца работы носить ремешок для стабилизации лучезапястного сустава.

Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность. Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных повреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типичных переломах и вывихах.

Перелом лучевой кости в типичном месте — один из наиболее частых переломов опорно-двигательного аппарата. Он встречается преимущественно в пожилом возрасте. Причина перелома связана с падением на ладонь. Отломки костей образуют угол, открытый в дорсальном и радиальном направлении, что придает штыковой вид деформации руки. После проведения манипуляций по сопоставлению отломков руку иммобилизуют на 25—30 дней в. положении легкой флексии и отклонения в лучезапястном суставе в сторону локтевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте очень часто создает для больного и лечащего персонала большие проблемы. Причиной этого являются элементарные погрешности в лечении, прежде всего — стягивающая или неудобная гипсовая повязка. Когда больной жалуется на стягивание руки гипсовой повязкой, это признак тревожный: более того, если повязка неудобна и не позволяет больному сжать руку в полный кулак, необходимо исправить ее. Лучезапястный сустав особенно дел. катная и чувствительная зона верхней конечности, что обусловлено доминирующей ролью срединного нерва. Он немедленно реагирует и дает начало вегетативным нарушениям, трофоневрозу и дистрофии Зудека. Поэтому необходимо элиминировать каждый нажим на нерв и его раздражение. Прежде всего следует исправить. деформацию фрагментов, так как волярный горб надавливает на срединный нерв, но в этом отношении, однако, надо быть чрезвычайно осторожным. Многократные попытки осуществить лучшее сопоставление причиняют тяжелую дополнительную травму мягким тканям и нерву, при которой увеличиваются отек и боль. При небольшой дислокации, особенно в возрасте старше 60 лет, лучше не проводить мануального сопоставления, а иммобилизовать руку в положении функциональной дорсифлексии. Долголетний собственный опыт показал, что такое лечение приводит к отличным функциональным результатам.
Кинезитерапия играет ведущую роль в лечении переломов лучевой кости в типичном месте. Задача ее в период иммобилизации не допустить ограничения подвижности всех пальцев, в том числе и большого, локтевого и плечевого суставов. Особенно важно не допустить развития отека пальцев. и боли, ограничивающих движения в плечевом суставе. Такие два отклонения от нормального состояния чаще всего приводят к развитию дистрофии Зудека или синдрома плечо-рука. После снятия гипсовой повязки начинают осторожно и дозированно проводить двигательные процедуры в лучеза-пястном суставе. Форсированные движения вредны и приводят к отеку и замедлению мобилизации. Абсолютно противопоказаны горячие процедуры, как парафин, подводная гимнастика в горячей воде и др. Очень часто они становятся причиной появления синдрома Зудека. В постиммобилизацион-ный период необходимо больше воздерживаться, чем чрезмерно проводить физиотерапевтические процедуры. Особенно полезны трудотерапевтические занятия, активизирующие лучезапястный сустав, и, в частности, ротационные движения кисти.

Очень часто при гладкой резаной ране первичный шов накладывают, не освежая краев нерва, сохраняя таким образом нормальную длину нерва. В другой части случаев, однако, как и всегда при вторичном шве, осуществляют укорочение нерва. Его зашивают под известным напряжением, которое оператор облегчает, иммобилизуя соседние суставы в положении флексии. Иммобилизация в таком положении имеет пределы, а именно: для лучезапястного сустава — до 40°, локтевого — до 60°, пальцев — до положения покоя. Иммобилизация в положении более сильной флексии трудно переносится больным, кроет опасность развития стойких контрактур и, что самое важное, она имеет плохой прогноз в смысле конечного результата, так как при выпрямлении кисти или пальцев происходит разрыв шва. Поэтому при наличии более крупного дефекта между концами нерва, например, длиной более 3—4 cm для стволов локтевого и срединного нервов, его устраняют хирургическим путем. При этом осуществляют: а) смещение хода нерва и приближение его концов; например, если переместить волярнее медиального над-мыщелка плечевой кости локтевой нерв, осуществляется передвижение его в дистальном направлении на 2—3 cm; б) укорочение костей; лучевую и локтевую кости можно укоротить на 4—5 cm и это позволит выполнить наложение шва; укорочение костей предплечья более чем на 5 cm приводит к сильному расслаблению мышц, что влечет за собой неблагоприятные последствия для функции и силы кисти и пальцев; в) пластика нерва — дефект замещают мостиком из аутотрансплантата. Гомотрансплантаты, независимо от способа их обработки (глубокое замораживание, лиофилизация или облучение), пока что не имеют практического значения вхирургии периферических нервов.
Применяют одиночные, более толстые или по нескольку более тонких аутотрансплантатов — так наз. „кабельную пластику". В последнее время Н. Millesi (1969) придерживается мнения, что при вторичном восстановлении лучше использовать свободные, интерфасцикулярные трансплантаты, чем накладывать непосредственный шов, во избежание какого бы то ни было напряжения в нерве.
В связи с послеоперационной реабилитацией особенно необходимо знать: при каком дефекте наложен шов на нерв, под каким напряжением были связаны оба конца его и в каком положении были обездвижены соседние суставы.

Перемещение m. extensor carpi radialis bre-v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная, но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя большого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-пястного сустава большого пальца. Дезинсерция его от III пястной кости вызывает некоторую недостаточность силы различных видов захвата кистью руки — обстоятельство, которым не следует пренебрегать. Все сказанное ограничивает использование этой мышцы для замещения m. extensor pol-licis longus. Ее можно использовать в тех случаях, когда нет иной возможности для перемещения мышцы.
Период переадаптации при этом перемещении более длительный и более трудный, чем при перемещении m. extensor indicis. Начальное содружественное движение заключается в: дорсальной флексии в луче-запястном суставе при сжатых в кулак пальцах с приподниманием первого луча и разгибании дистальной фаланги большого пальца. Иногда этого недостаточно и, чтобы активизировать короткий разгибатель лучезапястного сустава, необходимо оказать слабый нажим на кисть в волярном направлений. Во время осуществления такого содружественного движения большой палец должен быть в положении приведения. Отведение, радиальное или пальмарное, приводит к обязательной пассивной экстензии конечной фаланги большого пальца, а это движение является неблагоприятным. Подобным тенодезирующим эффектом обладает и флексия кисти в волярном направлении, при которой восстановленное сухожилие подвергается относительному укорочению. Все перечисленные порочные движения замедляют переобучение мышц и их следует своевременно устранять.
Перемещение m. extensor carpi radial is brevis способствует восстановлению экстензии конечной фаланги большого пальца в полезном для практической деятельности объеме. Однако полное разгибание не наступает вследствие более низкой сократительной способности мышечного брюшка. Если мышцу подвергнуть повышенному напряжению, можно осуществить нормальную гиперэкстензию конечной фаланги, но это будет за счет ограничения ее флексии,как и флексии в лучезапястном суставе. Поэтому лучше проводить перемещение мышцы при неизмененном или совсем слегка повышенном напряжении, что позволит активной экстензии конечной фаланги большого пальца достичь нейтрального положения при сохранении полной флексии в межфаланговом и лучезапястном суставах. При пересадке короткого разгибателя лучезапястного сустава также восстанавливается и способность к поднятию первого луча в дорсальном направлении.

Ранения сухожилий делятся на две основные группы: открытые и закрытые. Открытые повреждения обычно сопровождаются ранением и соседних структур — чаще всего нервов и артерий. Типичны резаные раны сухожилий на ладонной стороне пальцев и кисти, при которых вместе с флексор-ными сухожилиями наступает повреждение также и срединного и локтевого нервов или их разветвлений (N. Strzyzewski,1972). Открытые ранения, в свою очередь, бывают гладкими — резаными, и рвано-ушибленными. Разрезанные сухожилия зашивают обычно первичным швом в отличие от рвано-ушибленных повреждений их. Функциональное восстановление при открытых рвано-ушибленных ранениях сухожилий протекает наиболее медленно. .
Закрытые повреждения охватывают преимущественно одиночные сухожилия. Они представляют собой чаще всего разрывы, то есть разрыв участка сухожилия, который подвергся дегенерации. Обычно такие разрывы наблюдаются на дорсальной стороне кисти и пальцев.
В качестве типичного примера можно указать на разрыв га. extensor pollicis longus после плохо сросшегося перелома лучевой кости в типичном месте: сухожилие „перетирается" выступающим с дорсальной поверхности дистальным отломком.
Очень часты и характерны также разрывы дорсального апоневроза пальцев в области дистального межфалангового сустава — так наз. палец-молоточек. Нередко апоневроз вырывается из дистальной фаланги вместе с небольшим костным отломком.
Повреждения сухожилий, кроме того, делятся еще на две большие группы: а) ранения в области влагалищ, б) повреждения вне влагалищ. Первые — характерны для сгибателей пальцев, а вторые — для экстензорных сухожилий. Внутривлагалищные повреждения сухожилий лечить труднее и прогноз при них в смысле функционального восстановления более плохой. „Ахиллесовой пятой" в хирургии сухожилий и реабилитации являются повреждения сгибателей пальцев в области основной фаланги