Травматический эпикондилит любого вида проходит за 20 — 30 дней при осуществлении покоя и лечения. В тех случаях, когда жалобы продолжаются и не изменяются, необходимо попытаться найти другие причины заболевания — выраженные дегенеративные изменения, связанные с шейным остеохондрозом, невропатия лучевого нерва, неврозы, часто встречающиеся у женщин в климактерии, вегетативная дистония, симуляция и др. Упорные хронические, часто обостряющиеся эпикондилиты лечат хирургическим путем. При этом эффективны поперечное пересечение фасции экстензоров в сочетании с миотомией по Hohmann (1949) или без нее, как иудлинение сухожильной части m. extensor carpi radialis brevis. M. А. Элькин (1971) сообщает о почти 90% прекращении жалоб после фасциотомии.
Гораздо реже встречается медиальный эпикондилит плечевой кости. Клиника и лечение его сходны с лечением латерального. Однако жалобы более незначительные, сконцентрированные в области медиального над-мыщелка плечевой кости.

Лечение. Обычно проводится консервативнее лечение. При остром начале заболевания показана иммобилизация конечности шиной на 7—8 дней, в согнутом положении локтевого сустава на 80°, а лучезапястного — в небольшой дорсифлексии Когда острая боль исчезнет, ежедневно проводят лечение парафином и ультразвуком, всего 10-—15 процедур. При более продолжительных эпикондилитах эффективной и удобной мерой является динамическая иммобилизация мышцы бинтованием предплечья эластическим бинтом. Больной должен ощущать приятное сдавленне мышц. Бинтование продолжается в течение месяца днем и при работе, а на ночь повязку снимают. Обострившиеся хронические формы лечат парафином и ультразвуком, инфильтрацией только одного лидокаина или сочетанием лидокаин-гид-рокортизона или волона. Всего производится 4—5 введений с интервалами в 2—3 дня. После прекращения жалоб приступают к тренировке разгибателей кисти. Сначала упражнения являются свободными, а затем переходят к движениям против сопротивления. Больным советуют приобрести небольшой резиновый мячик, носить его в кармане и чаще сжимать, постепенно увеличивая силу. Тренировка экстензоров лучезапястного сустава одно из наиболее эффективных средств лечения болезненного хронического эпикондилита. Поддерживание постоянного тонуса и эластичности радиальных разгибателей лучезапястного сустава обусловливает их годность при необходимости выполнять большие нагрузки.

Клиническая картина заболевания характерна. Боль вызывается при сжатии пальцев в кулак с дорсифлексией лучезапястного сустава. Болезненность ощущается также и при поднимании среднетяжелого предмета отведенной конечностью и пронированной кистью. Иногда заболевший не может даже здороваться больной рукой. Патогномоническим признаком заболевания является резкая боль при дорсифлексии сжатой в кулак кисти против сопротивления. Смело можно утверждать, что отсутствие такого симптома свидетельствует об отсутствии латерального эпикондилита. Этот тест в то же время является наиболее надежным способом выявления симуляции и аггравации состояния. В таких случаях необходимо отвлекать внимание исследуемого. На боль при дорсифлексии кисти против сопротивления влияет положение локтевого сустава, как и ротационная позиция кисти и предплечья. При разогнутом локте боль сильнее, а при согнутом — слабее. Супинация подавляет, а пронация усиливает болевой синдром. Значение имеют также и отклонения кисти в сторону: при локтевом отклонении боль уменьшается, тогда как при отклонении в радиальную сторону — усиливается. Наиболее сильная боль наблюдается при чистой дорсифлексии луче-запястного сустава. Это косвенно доказывает, что в патогенезе заболевания главную роль играют m. extensor carpi radialis brevis. Исключительно редко боль появляется при разгибании только пальцев против сопротивления. Ясно, что разгибатель пальцев не играет существенной роли в возникновении этого заболевания. При затяжном течении болезни на рентгенограммах обнаруживают остеофитные разрастания около латерального надмы-щелка, то есть в зоне прикрепления экстензорных мышц. Применяя более мягкие рентгеновские лучи, Б. Алексиев (1974) устанавливает оссифици-рующие изменения в надмыщелковой зоне у брльшого числа больных. Эти изменения развивались параллельно с клиническими симптомами. При хронических формах латерального эпикондилита очень часто боль переходит на плечевой сустав.

Этиопатогенез заболевания связывают с микроразрывами конечных сухожильных волокон лучевых разгибателей лучезапястного сустава, с сопровождающим периоститом надмыщелка, отложениями кальция вокруг него, с воспалением сумки ниже инсерции этих мышц (S. Bunnell, 1948), как и с ограниченным синовитом локтевого сустава в участке между головкой плечевой кости и головкой лучевой кости. N. Roles и R. Mauds-ley (1972) объясняют неподдающиеся лечению случаи „теннисного локтя" невропатией лучевого нерва, вызванной сдавливанием его под m. extensor carpi radialis brevis и сухожильной дугой супинатора (дуга Frohse). Совершенно ясно, что в основе развития заболевания занимают место часто повторяющиеся микротравмы, однако нельзя отрицать и дегенеративного характера повреждения. На это указывают четко выраженные сопутствующие изменения, как, например, шейный остеохондроз и плечелопаточный периартрит, двустороннее проявление эпикондилита — в активной и неактивной руке, как и постепенное развитие заболевания в значительной части случаев.
Обычно заболевание появляется после профессионального перенапряжения или кратковременной более тяжелой нагрузки руки, не связанной с профессией больного. В некоторых случаях эпикондилит развивается постепенно, без отмечаемого мышечного напряжения.

Это одни из наиболее частых заболеваний верхней конечности. Излюбленными местами изменений являются инсерции мышц, переход мышцы в сухожилие и участки сухожильных влагалищ. Каждой из этих локализаций отвечают соответствующие клинические проявления и нозологические единицы: инсерциониты, миотендиниты и тендовагиниты. Ниже остановимся на наиболее частых и типичных заболеваниях каждой группы.
Латеральный эпикондилит плечевой кости известен также под названием „теннисного локтя", потому что он очень часто встречается у лиц, занимающихся этим спортом. Обратный удар ракеткой по мячу, особенно со „всего размаха", требует максимального напряжения лучевых экстензоров лучезапястного сустава и натяжения их проксимальных инсерции. Механизм резкого разгибания этого сустава при пронированной кисти, особенно против сопротивления, лежит в основе патологической динамики латерального эпикондилита.

Пораженная параличом конечность принимает на себя подчиненные функции в сравнении со здоровой рукой. Сначала несознательно, а затем сознательно ребенок пользуется преимущественно здоровой рукой и изолирует больную. Для компенсации необходимо обратить особое внимание на усиленное вовлечение поврежденной руки в игры, упражнения и полезный труд. Необходимо поощрять механическое раздражение руки, проводя упражнения на перекладине, кольцах, как и ношение тяжестей. Блокада здоровой руки надеванием на нее рукавицы или завязыванием ниже ее рукава кофточки заставляет ребенка по необходимости действовать только больной рукой.
В большинстве случаев восстановительный процесс не приводит к излечению и тогда параличи и деформации становятся объектом хирургического лечения. Мы его начинаем в возрасте 3—4 лет. Хирургическому лечению подлежат прежде всего внутренне-ротационная контрактура плечевого сустава, так и некоторые параличи мышц в области локтя, кисти и пальцев. Операция на плечевом суставе показана, когда внутренне-ротационная контрактура склонна к усугублению и головка плечовой кости начинает поворачиваться назад. Это можно установить по сглаживанию нормальной выпуклости, образуемой головкой на передней стороне плечевого сустава.

Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.

Хирургическое лечение показано и при переломах головки лучевой кости с плохими функциональными результатами — блокированием пронации и супинации и значительным ограничением флексии и экстензии. В результате резекции головки лучевой кости наступает значительное освобождение движений. Существенным в таких случаях является раннее проведение кинезите-рапии после операции.
Показания к операции существуют и при стойких, сильно выраженных флексионных контрактурах, обусловленных капсулярносвязочным фиброзом и структурными изменениями во флексорах локтя, не поддающихся физикаль-ному лечению. В таких случаях проводят волярную капсулотомию и резекцию укороченных мышечных волокон. О хирургическом лечении можно думать и при наличии ограниченных, хорошо оформленных околосуставных оссификатов, когда неподдающееся лечению ограничение движений отдают за их счет. Во всех случаях для восстановления функции, однако, необходимо проводить после операции физио- и кинезитерапию.

Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопротивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов, как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой — для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы (перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шероховатость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локтевой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.

Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и наступающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава создают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конечности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза, так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматнческих, сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблюдают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиброз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мышца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мышечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для локтевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они являются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобилизации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации — ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей восстановлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе резко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Банков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной части случаев, причем чаще понижается пронация.