Акушерский паралич все еще встречается довольно часто. В основе этнопатогенеза этого заболевания лежит травма. Вытягивание верхней конечности за пределы эластичности нервных стволов, в частности их эпинев-ральной оболочки, вызывает тяжелые, иногда необратимые, параличи. В зависимости от примененной силы натяжения и сопротивления, которое оказывают тканевые структуры конечности, можно наблюдать три вида повреждений нерва: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis. Нередко паралич плечевого сплетения сопровождается переломом плечевой кости или ключицы. Переломы являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как они свидетельствуют о применении во время ведения родов значительной силы натяжения в отношении конечности. С другой стороны, очень часта наступающие вслед за этим искривления, в частности ротационная деформация плечевой кости, снижают шансы консервативного лечения.
Клиническая картина. В первые дни после рождения ребенка паралич обычно бывает обширным и конечность свисает безжизненно. Когда здоровый ребенок спит, его верхняя конечность находится в типичном положении — перед грудной клеткой, причем плечо прижато к туловищу, локоть согнут, пальцы сжаты в кулак. При акушерском параличе рука вяло свисает вдоль туловища, а поражение ее определяется гравитационными силами. В клинике различают три формы паралича:
а. Верхний тип — Duchenne—Erb. Поражены корешки С5 С6. Паралич охватывает мышцы плечевого сустава и плеча. Этот тип встречается наиболее часто.
б. Нижний тип — Dejerine — Klumpke. Повреждение охватывает мышцы предплечья и кисти (С7 С8 и Thi). Этот тип наблюдается редко.
в. Смешанный тип. В самом тяжелом виде он выражен тотальным параличом конечности.
Из 127 леченных в нашей клинике детей с акушерским параличом Ю. Стой-чевой (1971) в 60% констатированы параличи верхнего типа и в 33,5% — смешанного.
Это заболевание характеризуется не только двигательным параличом, но и вегетативными и чувствительными нарушениями: гипестезией или анестезией пальцев, нарушением потовой секреции, синдромом Бернара — Горнера. Нарушение чувствительности и симпатической иннервации являются плохим прогностическим признаком, особенно наличие синдрома Бернара — Горнера.

Обширный паралич верхней конечности, наблюдаемый в первые дни жизни ребенка, постепенно ограничивается. Восстановление начинается с дистальных сегментов конечности. Пораженные при неврапраксии сплетения на протяжении нескольких недель восстанавливаются. Это клинически выражается в ликвидации значительной части двигательных параличей. Подвергшиеся аксонотмезису стволы восстанавливаются в течение нескольких месяцев и даже 1—2 лет. Разорванные нервные пучки, то есть при повреждении типа невротмезиса, окончательно лишаются функции, за исключением тех случаев, когда их концы случайно соприкоснутся. Наиболее часто и тяжелее всего парализованными оказываются наружные ротаторы и абдукторы плечевого сустава, что вызывает характерную внутренне-ротационную и аддукционную контрактуру плеча. В результате внутренне-ротационной деформации ребенок не может прикоснуться пальцами к лицу и губам, а делает это тыльной поверхностью кисти, приподнимая в то же время локоть. Это так наз. симптом „тромпета". Чаще всего наблюдается тенденция локтевого сустава к флексионной контрактуре, которая ясно видна вследствие поворота руки внутрь. Обычно предплечье занимает позицию пронации. Из мышц кисти и пальцев повреждение чаще всего охватывает сгибатели лучезапястного сустава и экстензоры пальцев. С течением времени деформации конечности усугубляются. Передняя капсула плечевого сустава и подлопаточная мышца укорачиваются. Все больше ограничивается и исчезает возможность активной наружной ротации. Абдукция ограничивается. Плечо движется вместе с лопаткой, которая проминирует назад и кверху . В патологический процесс вовлекаются и кости. Наблюдается выраженная тенденция головки плечевой кости к повороту назад. Клювовидный отросток и латеральный конец гребня лопатки выступают в каудальном направлении. Головку плечевой кости нащупывают не на ее нормальном месте на передней поверхности плеча, а на задней стороне его. На рентгенограммах видны характерные изменения костей — гипопластическая и сплюснутая головка плечевой кости, небольшая и плоская гленоидальная ямка и значительно вытянутый клювовидный отросток.

Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.

Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожиль-ного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимущественно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест прикрепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние. Это обстоятельство благоприятно отражается на консервативном лечении, которое считается наиболее подходящим методом лечения таких повреждений.
Повреждение сухожильного апоневроза в области дистального меж-фалангового сустава. Разрыв апоневротического растяжения в этом участке — наиболее часто встречающееся закрытое повреждение сухожилий кисти и пальцев. Дистальная фаланга пальца повисает. Эта деформация типичная и называется „палец-молоточек". Поражения представляют собой преимущественно патологические разрывы уже дегенерированного сухожильного растяжения. Иногда разрыв наступает при незначительном усилии, и больной не в состоянии сказать, когда и вследствие какой причины фаланга повисла. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются III и IV пальцы, а реже поражение охватывает большой палец. Среди леченных нами 93 больных у 68 были повреждены III и IV пальцы, а большой палец — только у одного пациента, и то в результате получения резаной раны. В 2/3 случаев повреждение было закрытым. В анамнезе 6 больных не было данных на перенесенный удар или другое какое-либо насильственное движение пальца.
Из закрытых повреждений в 15 случаях это были отрывы сухожильного апоневротического растяжения от конечной фаланги вместе с небольшим костным отломком (Ив. Матев и Юл. Стойчева, 1969).
Как правило, лечение „пальца-молоточка" проводится консервативными методами. Исключение составляют повреждения, при которых от конечной фаланги оторван более крупный кусочек кости. При лечении применяют ладонную, гипсовую или пластмассовую, шину; проксимальному суставу придают положение флексии, а дистальному — гиперэкстензии Таким образом осуществляется приближение разорванных концов, :а флексия проксимального межфалангового сустава снимает напряженность проксимального отдела сухожильного апоневротического растяжения. Иммобилизацию осуществляют на первый—второй день после травмы и поддерживают ее 30 дней. Хорошие результаты можно наблюдать и при запоздалом на' 10—15 дней лечении. До истечения одного месяца после повреждения все еще имеются возможности успешного консервативного лечения. В таких запоздавших случаях срок иммобилизации продлевают еще дней на десять, а затем шину накладывают только на ночь на протяжении еще двух недель.
При наличии таких повреждений в детском возрасте и при неполных разрывах апоневроза (повисание дистальной фаланги до 30° флексии) у взрослых достаточно обеспечить иммобилизацию только дистального межфалангового сустава. Подобная иммобилизация осуществляется при лечении больных в возрасте старше 60 лет во избежание наступления затвердевания в проксимальном межфаланговом суставе.

Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.

Длинный сгибатель большого пальца чаще всего подвергается повреждению при резаных ранах. Когда прерывание происходит в области конечной или дистальной половины основной фаланги, проксимальный конец мышцы, вследствие задержки его сухожильными оболочками и S-образного хода этой мышцы, отдергивается не больше чем до середины первой пястной кости. Таким образом сохраняется часть сократительной способности мышечного брюшка (нормальная сократительная способность — 5,2 cm). Однако, когда повреждение находится в области карпального канала и проксимальнее его, ретракция оказывается полной и эластичность мышцы быстро исчезает. В таких случаях восстановительную операцию осуществляют путем перемещения мышцы, используя для этого поверхностный сгибатель некоторых из пальцев, чаще всего IV пальца, m. brachioradialis или т. palmaris longus

Из переломов предплечья наиболее частым объектом физиотерапии по истечении периода иммобилизации является перелом лучевой кости в типичном месте, обеих костей предплечья и головки лучевой кости. Нередко эти переломы срастаются с остаточными деформациями, которые при переломе дистального конца лучевой кости очень часто приводят к продолжительной болезненности в области кисти, которая может привести к дистрофии Зудека. Серьезной проблемой являются раздробленные переломы локтевого сустава. Собственный опыт показывает, что в ряде случаев функциональное лечение таких переломов с помощью висящей гипсовой повязки на предплечье является самым лучшим способом.
Вывихи пальцев, включительно и большого пальца, встречаются сравнительно редко. Они характеризуются внезапной блокадой сустава и типичной деформацией, которую можно наблюдать на рентгенограмме. Чаще бывают запястно-пястные вывихи. Для них характерна та особенность, что деформация сустава функционально отражается на дистально расположенном пястно-фаланговом суставе. Иногда это становится причиной того, что при наличии подвывиха повреждением запястно-пястного сустава пренебрегают, сосредотачивая напрасно физиотерапевтические мероприятия на экстензионной контрактуре пястно-фалангового сустава.
Среди повреждений запястных костей чаще всего встречается вывих полулунной кости. Клиническая картина характеризуется выпячиванием в области запястья в ладонном направлении и сильно ограниченными движениями в лучезапястном суставе. Ввиду прижатия срединного нерва в таких случаях наблюдают также и явления выпадения чувствительной и двигательной иннервации кисти. При застарелых вывихах сдавление срединного нерва нередко становится причиной развития дистрофии Зудека кисти.

Из 118 леченных нами больных с болевым синдромом в области плеча у 32 установлен синдром плечо-рука (Ив. Матев и сотр., 1971). Исследования в этой группе больных позволили выявить преобладанке женщин в возрасте 45 лет, большая часть из которых были в климактерии. Невротические жалобы четко выражены — исключительная эмоциональная неустойчивость, быстрая возбудимость и склонность к продолжительным депрессивным состояниям. Среди механизмов, вызывающих этот синдром, фигурируют тен-довагиниты, перенесенные травмы кисти, переломы лучевой кости в типичном месте. Две женщины перед этим перенесли синдром Зудека, вызванного травмой, но состояние уже давно нормализовалось. У некоторых больных нельзя определить причинный момент заболевания.
Лечение синдрома трудное. Прежде всего необходимо выявить этиологический фактор и устранить его, если конечно это возможно, например: стенозирующке тендовагиниты, невромы, заболевание легких или сердца и др. Нервно-вегетативное возбуждение необходимо снять (седативные препараты, невролептики и др.), чтобы подготовить почву для физиотерапии. В лечении этого заболевания важную роль играют кинезитерапевтические процедуры, однако их следует проводить очень осторожно, дозированно, так как это может вызвать обратную реакцию. Подводные процедуры в тепловатой воде дают положительные результаты. Широко следует проводить трудо- и игротерапию. Абсолютно противопоказаны горячие и раздражающие процедуры в области кисти и плеча. Они могут усугубить порочную связь между болью и ограниченной подвижностью и привести к резкому ухудшению состояния, вплоть до степени „скованности" руки и „скованности" плеча. Хороший эффект наблюдают при лидокаиновых инфильтрациях в болезненные точки по ходу надлопаточного нерва в области лопатки, которые рекомендуют Г. Павлов и В. Боснев (см. также Основные принципы реабилитации руки).

Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Рентгеновская находка становится положительной еще на первом месяце заболевания. Начавшийся синдром трудно остановить. Он характеризуется обычно определенным периодом появления и развития, длящимся в среднем около 6 месяцев при классически выраженных формах. Лечением трудно сократить патологический процесс. Главная терапевтическая задача — сохранить и восстановить полную двигательную активность суставов кисти и пальцев и не допустить повреждения расположенных выше сегментов конечности. В лечебную программу входят следующие основные моменты:
Лечение. 1.Оптимальное положение. Днем кисть должна находиться высоко, на уровне груди, а ночью — поднятой на подушке. Подъем кисти способствует уменьшению отека, а отсюда и боли.
2. Упражнения. При этом широко проводятся ЛФК-процедуры, подводная гимнастика, трудотерапия, включающая нераздражающие движения, игротерапия. Особое внимание обращают на плечевой сустав.
3. Включение кисти в двигательный стереотип повседневных бытовых движений. Нив ксем случае нельзя изолировать ее под предлогом, что она заболела и „ее надо оберегать от движения".
4. Запрещение каких бы то ни было раздражающих процедур, горячих ванн, горячего парафина, энергичных занятий кинезитерапией, редрессирующих упражнений, ношения корригирующих шин, даже с эластической тягой.
В тех случаях, когда синдром Зудека вызван такими причинными факторами, как инородное тело, вызвавшее или не вызвавшее появление свища, неврома дигитальных нервов и др., после удаления такого раздражителя наступает резкое улучшение состояния. Больным с лабильной нервной системой показаны общеуспоканвающие средства (см. и Основные принципы реабилитации кисти и пальцев).

Синдром Зудека строго специфическое, с выраженным нейровегетатив-ным характером заболевание кисти, наступающее как осложнение после перенесенной травмы. Еще много и спорных моментов, касающихся этиопато-генеза синдрома, хотя этиологические- факторы как будто выяснены. Встречается синдром Зудека преимущестЕенко у женщин, большая часть которых находится в менопаузе. Он редко бывает в активном возрасте лиц обоего пола между 20 и 40 годами. Развивается пссле травмы руки, чаще всего после перелома лучевой кссти в типичном месте. Им страдают те лица, которые подвергались несколько раз вправлению перелома или у которых гипсовая повязка была стягивающей и мешала свободным движениям пальцев, как и лица с плохо сросшимся переломом. Особенно близкая связь наблюдается между синдромом Зудека и раздражением срединного нерва в результате сдавления его в карпальном канале, как это встречается при неправильно сросшихся переломах лучевой и застарелом вывихе полулунной кости. Иногда синдром Зудека может развиться и после более легкой, даже незначительной травмы руки. В таких случаях особенно четко выражена вегетативная и эмоциональная лабильность пострадавшего.