Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать. Контрактура может быть связана с использованием более короткого трансплантата, затвердеванием межфалангового, главным образом проксимального, сустава или же одновременно обеими причинами вместе. Проксимальный сустав сгибается вследствие укорочения волярной капсулы или культи иссеченного поверхностного сгибателя. Установить включение сустава в деформацию можно легко, сгибая руку в лучезапястном суставе и при этом осторожно сгибая пассивно основную фалангу. Если проксимальный межфаланговый сустав выпрямляется под действием относительного удлинения трансплантата, то это указывает на контрактуру сухожилия. В противном случае деформация вызвана повреждением сустава. Флексионная контрактура пястно-фалангового сустава наблюдается исключительно редко, а если контрактура охватывает дистальный межфаланговый сустав в объеме до 30°, то она полезна и не следует торопиться исправлять ее.
Наиболее эффективным средством противодействовать флексионной контрактуре пальца является эластическая проволочная шина (см. рис. 83). В начальный период ее можно применять два раза в день — утром и во второй половине дня — на 1/2—1 час. Время ношения этой шины увеличивают в два раза, если эффект недостаточно хороший, и даже оставляют шину на ночь. Когда контрактура связана с применением короткого трансплантата, используют шину с дистальной опорой для мякоти конечной фаланги пальца; корригирующая тяга не должна быть грубой. В случае изолированной контрактуры проксимального межфалангового сустава накладывают более короткую шину — только на сустав, а тяга может быть и более сильной. При развитии флексионной контрактуры в оперированном пальце больше внимания уделяют активной экстензии. Можно включить и активно-пассивные движения в проксимальном межфаланговом суставе, производимые по нескольку раз в день, при этом кисть и пальцы должны быть согнуты, то есть при полном облегчении восстановленного сухожилия. Полезны также и процедуры с применением ультразвука.

Нами воспринята следующая схема оценки результатов после сухожильной пластики сгибателей (Ив. Матев, 1971):
Отличный результат. При активной флексии палец упирается в дистальную или проксимальную ладонную складку. Дистальный меж-фаланговый сустав может находиться в положении флексионной контрактуры до 30°. Сила флексии составляет не менее 50% силы того же пальца другой конечности (рис. 97 а, б, в).
Очень хороший результат. При активной флексии кончик пальца отстоит на расстоянии не более 2 cm от дистальной ладонной складки; возможна флексионная контрактура в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе до 30°. Сила флексии составляет не менее 50% силы пальца здоровой руки.
Хороший результат. При активной флексии кончик пальца отстоит не более чем на 4 cm от дистальной ладонной складки. Дистальный или проксимальный межфаланговый сустав может быть в положении флексионной контрактуры до 30°. Сила флексии пальца не менее 30% силы пальца здоровой руки.
Неудовлетворительный результат. При нем показатели хуже, чем в предыдущей группе

При повреждении экстензорных сухожилий тенденция к развитию флексионной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе очень небольшая, так как межкостные и червеобразные мышцы могут самостоятельно выпрямлять сустав и успешно противостоять склонности к сгибанию. Такая тенденция, однако, сильно выражена при разрыве дорсального апоневроза в области проксимального межфалангового сустава, в результате чего развивается типичная деформация, так называемая boutonniere или тройная контрактура пальца. Самым эффективным средством против развития флексионной контрактуры в межфаланговых суставах является эластическая проволочная шина. В зависимости от распространения деформации применяют шину только для данного проксимального межфалангового сустава или же для обоих межфаланговых суставов. Шину следует носить по 2 часа в первой половине дня и 2 часа во второй половине дня. Кроме того, проводят также и пассивные корригирующие движения, подводную гимнастику и парафиновые аппликации. Особенно эффективно наложение шины на ночь.

Восстановление пассивной подвижности суставов по ходу поврежденных сухожилий. При повреждении сухожилий преобладает сила мышц-антагонистов. Вследствие неуравновешенной тяги суставы пальцев и кисти занимают вынужденное положение. Во время сна такое положение усугубляется и с течением времени антагонисты укорачиваются, а суставы — затвердевают. Тугоподвижность суставов быстро наступает как при повреждении сгибателей, так и при повреждении разгибателей пальцев. В этом отношении наиболее податлив проксимальный межфаланговый сустав. При повреждении сгибателей этот сустав приходит в положение экстензион-ной контрактуры, а при повреждении разгибателей и дорсального апоневроза — в положение флексионной.
Борьбу с суставными контрактурами надо начинать как можно раньше для предупреждения появления и развития их. Необходимо давать инструкции больным, как самим проводить это лечение.

Рефлекторная задержка произвольной контракции мышц-двигателей ограниченного движения может наблюдаться даже и тогда, когда нет боли при движениях. Это устанавливают чаще всего при контрактурах более крупных суставов, особенно локтевого. Таким образом мышечная тяга очень мало содействует уменьшению контрактуры. В таком случае эффективной бывает электростимуляция двигателей, и то именно в фазе рефлекторной задержки их сокращения в конце движения. Наиболее подходящи для такой „суперпонированной" электростимуляции токи средней частоты. В последние годы указывается, что именно их нужно предпочитать для электростимуляции неденервированных мышц (В. Г. Ясногородский, 1969; Н. Edel, 1977). Преимущество их в том, что моторный эффект таких токов сопровождается меньшим сенсорным раздражением и это обусловливает их лучшую переносимость больными. В то же время следует отметить, что при относительно широких возможностях выбора разнообразных параметров этих токов, пока что почти нет сообщений о сравнительных исследованиях оптимальной характеристики их, в частности для электростимуляции неденервированных мышц.

Кинезитерапия является неотменимым компонентом любого реабилитационного комплекса при суставных контрактурах. Методика ее зависит от вида и характера ограничения и конкретного сустава. В принципе стремятся увеличить объем движения путем усиления активной мышечной тяги. Для этой цели мышцы-агонисты ограниченного движения подвергаются упражнению против сопротивления — мануального, при помощи пружин, резин, поднятия тяжести и др. В то же время антагонтгсты, если тонус их повышенный, должны быть расслаблены, что осуществляется лучше всего способами проприоцептивного нервно-мышечного облегчения. Активные движения для достижения полного объема движения могут оказаться при наличии боли в конечных секторах движения неэффективными вследствие рефлекторной задержки сокращения мышцы под влиянием боли. В таком случае рекомендуют до проведения кинезитерапии использовать обезболивающие процедуры. Осуществление пассивных движений определяется естеством контрактуры и в зависимости от того,какой сустав поврежден. Пассивные движения и- редрессации локтевого сустава, который легко „раним", не показаны, тогда как для суставов пальцев они проводятся, особенно при сухожильно-мышечных контрактурах. Дозировать их необходимо осторожно, чтобы не вызвать боли. Для задержки и усиления эффекта пассивных упражнений рекомендуют также применять и шины с эластической тягой. Кине-зитерапевтические процедуры следует повторять несколько раз в день.

Нарушение целости мышечно-сухожильного аппарата приводит к мгновенному выпадению соотвегсгвуюдей функции и типичным деформациям вследствие наступившего дисбаланса. Обычно постановка диагноза нетрудная, но иногда из-за двойной функции могут наступить значительные диагностические затруднения.
Повреждения сгибателей. Прерывание глубокого сгибателя приводит к утрате активной флексии в дистальном межфаланговом суставе. Прерывание глубокого и поверхностного сгибателя вызывает утрату флексии в обоих межфаланговых суставах. Изолированное повреждение поверхностного сгибателя, однако, может пройти незамеченным, так как полный объем флексии пальца сохраняется. Проведением теста на наличие поверхностного сгибателя решается диагноз: определяют флексию в проксимальном межфаланговом суставе, удерживая остальные пальцы в полной экстензии. Если поверхностный сгибатель пересечен, средняя фаланга не сгибается. Результаты сравнивают с противоположной здоррзэл'кисгью, так как самостоятельная флексия в проксимальном межфаланговом суставе может отсутствовать, как это нередко наблюдается в мизинце. Тщательное исследование в дальнейшем устанавливает еще и значительное ограничение силы флексии пальца. При наблюдении за больным во время сна или под наркозом можно установить, что поврежденный палец занимает немного более прямое положение в сравнении с обычным положением остальных пальцев.Прерывание или ослабление силы поверхностноо сгибателя может привести к развитию контрактуры типа „лебединой шеи", выраженной в гиперэкстензии проксимального и флексии дистального межфалангового сустава. Повреждение m. flexor pollicis longus демонстрируется выпадением флексии конечной фаланги большого пальца.
Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и в то же время производя пальпацию сухожилия. В виду наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для диагноза более достоверны данные, получаемые при проведении прощупывания сухожилия и определения силы выполненного движения, а не объем этого движения. Повреждение m. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, a m. flexor carpi radialis — в локтевую.

Прерывание двигательного нерва приводит к немедленному параличу соответствующих мышц. Это выражается не только в выпадении активного сокращения, но и в утрате нормального тонуса мышечными волокнами. Здоровые антагонисты вызывают дисбаланс мускулатуры, в результате чего появляются различные деформации. Сначала они бывают динамическими, то есть их можно пассивно исправить, но с течением времени могут фиксироваться и превратиться в стойкие контрактуры. Парализованные мышцы сохраняют свою способность сокращаться в течение нескольких лет. Однако бездействие постепенно приводит к исчезновению благородной мышечной ткани и замене ее фиброзной. Если в дальнейшем и наступит известное восстановление нервных волокон, двигательная функция не восстановится, так как мышцы не существует.
Прерывание срединного, локтевого и лучевого нерва приводит к развитию типичных мышечных параличей и динамических деформаций, на основании которых ставится диагноз моторного повреждения. Однако иногда картина выходит за пределы характерной мышечной недостаточности вследствие разнообразия в иннервации мышц. В этом случае постановка диагноза затрудняется. Во избежание ошибок такого характера необходимо хорошо знать наиболее часто встречаемые разновидности иннервации мышц кисти и пальцев. Данные о них будут приведены при описании отдельных нервов.

Скелет кисти состоит из 27 костей (с лучевой и локтевой костями скелет руки состоит из 29 костей): 8 запястных, 5 пястных костей и 14 фаланг. Эти кости образуют 19 суставов: 3 из них расположены в лучезапястном суставе — лучезапястный, преднезапястный, трехгранногоро-ховидный суставы; 2 сустава находятся на запястно-пястном уровне — один общий для всех пальцев и один — для большого пальца; 5 пястно-межфаланго-вых суставов и 9 межфаланговых.Вместе с обоими лучелоктевыми суставами, функционально принадлежащих к кисти, общее число суставов равно 21. Приведенными данными скелет кисти характеризуется как многокостный и многосуставный, что и обусловливает исключительную подвижность отдельных ее сегментов. II и III пястные кости являются наиболее стабильным и наименее подвижным участком кисти. Вокруг него вращаются самые подвижные I и V лучи (каждый луч состоит из пястной кости и фаланг).
Наиболее подвижным суставом является лучезапястный. На него приходится 150° общего объема, 80° волярной и 70° дорсальной флексии. Пястко-фаланговые суставы шаровидные, а межфаланговые — шарнирные. Такое устройство соответствует необходимости в большой подвижности у основания пальца и более высокой прочности в дистальных сегментах. Для практики особенно важно знать устройство и расположение коллатеральных связок пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Они расположены таким образом, что при флексии сустава происходит их натяжение, а при экстензии — расслабление. Ввиду этого иммобилизация пальцев в положении экстензии оказывается вредной — расслабленные связки подвергаются склерозированию, укорачиваются и развиваются экстензион-ные контрактуры.
Наиболее подвижная из запястных костей — ладьевидная. Именно эта всабенность ее вместе с анатомическим расноложением (уязвимость от непосредственных ударов по шиловидному отростку лучевой кости) и является причиной частых дереломов этой кости. Из запястных костей единственно полулунная кость не фиксирована связками на своей волярной стороне. Поэтому так часто бывают вывихи этой кости. Остальные запястные кости прочно связаны друг с другом и с пястными костями посредством трех групп; связок — тыльных, ладонных и межкостных.
Движения кисти и пальцев осуществляются 39 мышцами: 20 длинными мышцами предплечья и 19 короткими, или собственными, мышцами кисти. В результате физиологического тонуса всех мышц пальцы занимают характерную позицию,названную положением покоя. По своей силе мышцы-сгибатели доминируют над разгибателями. Мощность ульнарного отклонения в лучезапястном суставе выше радиального вследствие того, что этому отклонению способствует тяга сгибателей и разгибателей пальцев, являющихся одновременно и отводящими мышцами в ульнарном направлении. Для самообслуживания человека особенно важную роль играют просупина-ционные движения предплечья и кисти. Вращения лучевой кости вместе с кистью вокруг неподвижной локтевой кости осуществляется двумя группами мышц: пронаторами — m. pronator teres и т. pronator quadratus, и супинаторами — m. supinator и т. biceps brachii. Последняя супинирует ладонь только при согнутом положении локтевого сустава, соотв. этому сгибание локтевого сустава происходит при супинации кисти. Пронация подавляет активацию m. biceps brachii. M. brachioradialis может пронировать и супи-нировать в зависимости от исходного положения предплечья: из положения супинации и флексии в локтевом суставе мышца выполняет пронацию, а при полной пронации и разогнутом локтевом суставе — происходит супинация. Не следует забывать, что сгибатели кисти и пальцев выполняют пронацию, а экстензоры — супинацию кисти.