Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.

Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.

Это преимущественно флексионные контрактуры пальцев, наступившие после ожогов горячими жидкостями (вода, молоко, суп) и раскаленными поверхностями (печь, утюг и др.). Гораздо реже встречаются рубцовые изменения на дорсальной стороне кисти. Они являются результатом главным образом ожогов, вызываемых химическими агентами, напалмом и др.
На протяжении 20 лет в отделении по хирургии верхней конечности при НИОТ проводилось лечение 258 больных (300 рук) с флексионными деформациями кисти после ожога. Большинство больных было в возрасте между 2 и 10 лет. Рубцовые изменения наиболее тяжелые в ульнарной части кисти. При распределении повреждений по сегментам установлено, что мизинец охвачен деформациями в 71% случаев, большой палец — в 31%, ладонь в 60% и область лучезапястного сустава — в 11%. Для более точного учета состояния и эффекта проводимого хирургического лечения и физиотерапии мы используем следующую классификацию флексионных деформаций, имеющую 4 степени (Ив. Матев, 1959):
1. Легкая степень — деформация не превышает физиологическую флексию пальцев.
2. Средняя степень — деформация не превышает положения покоя пальцев.
3. Тяжелая степень — контрактура варьирует от положения покоя до упора кончиком пальца в ладонь.
4. Палец или кисть-культя — согнутые пальцы плотно срослись с ладонью (рис. 127 а, б, в, г).
Ожоги III и IV степени ладонной стороны кисти приводят, как правило, к развитию флексионных контрактур. Упорное и своевременное лечение свежих случаев, в том числе и при проведении ранней кожной пластики, очень редко приводит к хорошему функциональному восстановлению. Пальцы чаще остаются согнутыми. Рубцовые деформации на кисти после ожога выдвигают две основных проблемы для разрешения:
1. Хирургическое исправление контрактур и покрытие дефектов кожной пластикой.
2. Стойкое сохранение достигнутой оперативным путем коррекции. Первая проблема — чисто хирургическая, а вторую решает полностью
реабилитация.

Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопротивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов, как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой — для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы (перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шероховатость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локтевой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.

Для выбора и методики применяемых физических средств существенное значение имеет состояние флексорной мышечной группы, главным образом двуглавой мышцы плеча. Эта мышца, как показывают ЭМГ-исследования (S. Bankov, 1972), чаще всего имеет повышенный тонус при контрактурах локтевого сустава. При более длительном ограничении движений, однако, в связи с предшествующей прямой травмой и рано развивающимися дистрофическими и фиброзирующими процессами в этой мышце могут наступить структурные изменения, которые обусловят укорочение — контрактуры мышцы. Для практики важно разграничить спазм двуглавой мышцы плеча от контрактуры, так как они требуют различного терапевтического подхода.
Вввиду этого был введен и испытан в клинической практике специальный тест (S. Bankov, 1975).
Тест проводится в два этапа. Прежде всего супинированное предплечье больного разгибают пассивно в локтевом суставе в максимально возможном, объеме. При этом,если двуглавая мышца плеча является существенной причиной ограничения экстензии (то есть если она находится в состоянии спазма или контрактуры), ее сухожилие ясно будет выступать под кожей в области локтевой складки и его натяжение ощущается экспериментатором при пальпации. На втором этапе теста предплечье больного пассивно пронируют, исходя из такой позиции. Если двуглавая мышца плеча спастически сокращена, она расслабится и сухожилие погрузится в ткани. Однако, если мышца находится в состоянии контрактуры, то есть укорочена вследствие структурных изменений, при таком маневре сухожилие ее еще больше натянется и будет прощупываться более напряженным. При этом полная пронация из конечной возможной экстензии в локтевом суставе будет затрудняться, или, если она будет выполнена, рука больного будет стремиться к небольшому сгибанию в локтевом суставе. При спазме двуглавой мышцы плеча положение пронации предплечья, несмотря на то, что при этом мышца натягивается, приводит посредством проприоцептивной сигнализации к подавлению электрической активности мышцы и ее расслаблению (см. рис. 118). При контрактуре вызванное структурными и анатомическими изменениями укорочение мышцы не позволяет ей расслабиться в ответ на проприоцептивные импульсы.

Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и наступающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава создают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конечности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза, так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматнческих, сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблюдают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиброз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мышца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мышечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для локтевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они являются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобилизации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации — ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей восстановлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе резко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Банков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной части случаев, причем чаще понижается пронация.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.

Эти переломы чаще всего наступают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движениями. Палец фиксируют двумя полосками липкого пластыря к соседнему пальцу, обеспечивая ему тем самым возможность правильной ротации. Движения начинают осуществлять еще в день перелома, выполняя их осторожно и постепенно, сначала за счет здорового пальца, увлекающего за собой пострадавший. Нестойкие переломы сопоставляют и иммобилизуют на 3—4 недели. Особое значение для предотвращения флексионных контрактур в суставах имеет положение пальца в шине. Безопаснее всего пястно-фаланговый сустав иммобилизовать в положении 70—80° флексии, а оба межфаланговых сустава в 20° флексии. Особенно важно для сохранения функциональных способностей кисти обеспечить правильную ротацию поврежденного пальца. Его следует иммобилизовать в симметричном по отношению к соседним здоровым пальцам положении, а кончик его должен быть направлен к возвышению (бугорку) ладьевидной кости. При переломах основной и средней фаланги мозоль появляется на рентгенограммах обычно на втором месяце. Когда сопоставление отломков кости анатомическое, тогда можно вообще не установить наличия мозоли. Следовательно, отсутствие мозоли на рентгеновском снимке не может быть определяющим фактором для перехода к двигательному режиму. В противном случае наступают неприятные и длящиеся долго контрактуры суставов, которые иногда приводят к окончательному функциональному дефициту пальца и кисти.

При параличе срединного нерва с полной утратой способности к выполнению ладонной абдукции большой палец необходимо поддерживать в положении противопоставления. Для этого в клинике чаще всего используют классический кожно-эластический ремешок Бюннеля. Он имеет, однако, тот недостаток, что сделанная из кожи часть этого ремешка вращается около кисти, смещая тем самым направление резиновой полоски, которая подтягивает большой палец. Поэтому мы считаем более удачной проволочную шину с подходящим металлическим браслетом для лучезапястного сустава. При аддукционных контрактурах большого пальца, обусловленных застарелыми, запущенными повреждениями срединного нерва или рубцовыми процессами в первой коммиссуре, более эффективной оказалась резиновая шина, которую изготовляют непосредственно перед применением. Для этого используют резиновую трубку длиной 8—10 cm и диаметром 1,5—2 ст. Такие трубки всегда имеются под рукой в перевязочной или операционной. Трубку разрезают продольно, раскрывают и сгибают вдвое, так чтобы внешние поверхности соприкасались одна к другой. Оформленную таким образом шину прикладывают к первой комиссуре. Обе половины прилегают внутренней поверхностью к большому и указательному пальцам. Под действием эластических сил, стремящихся выпрямить согнутую трубку, большой палец отводится и отдаляется от указательного. Края и место перегиба резиновой трубки •— шины оформляют так, чтобы они лучше прилегали к пальцам. Можно фиксировать края трубки полоской липкого пластыря к кончику большого и основанию указательного пальцев. Для коррекции аддукционной контрактуры большого пальца можно использовать и эластическую проволочную шину с металлическими дужками, которые прилегают к большому и указательному пальцу.

Такая деформация развивается в двух случаях: когда экстензорное сухожилие восстанавливается под напряжением и когда пальцы иммобилизуются в положении полной экстензии. В первом случае консервативное лечение мало эффективно и, если контрактура более сильно выражена, необходимо проводить реоперацию. Экстен-зионные контрактуры, вызванные иммобилизацией пальцев в положении полной экстензии, встречаются часто и заслуживают особого внимания.
В хирургии кисти пальцы иммобилизуются в положении флексии, независимо от оперативного вмешательства. Даже при наложении швов или пластике разгибателей пястно-фаланговый и проксимальные межфаланго-вые суставы иммобилизуют в положении 5—10° флексии, а облегчение сухожилий обеспечивают дорсальным сгибанием запястья. Из этого строгого правила есть только одно исключение — для дистальных фаланг при повреждении дорсального апоневроза. В таком случае их обездвиживают в положении экстензии или гиперэкстензии, так как такое положение не влечет за собой плохих последствий для функционального восстановления пальца. Однако иммобилизация проксимального или пястно-фалангового сустава в положении гиперэкстензии приводит к длительным болезненным затвердеваниям суставов пальцев. Нередко вместе с оперированными страдают и здоровые пальцы, включенные в гипсовую шину для обеспечения прочности наложенного шва на сухожилие. Если во время периода иммобилизации обнаружится, что пальцы находятся в экстензии, их положение необходимо корригировать, уведомляя об этом оперировавшего врача.
После снятия шины находящиеся в иммобилизации здоровые пальцы оставляют на свободном режиме, расчитывая на полное восстановление флексии в течение 5—6 дней. В отношении оперированного пальца следует ожидать, что спустя 5—6 недель после операции активная флексия должна достичь объема, близкого к нормальному. В противном случае накладывают эластическую шину для флексии и обращают главное внимание на восстановление активных сгибательных движений. Разрешаются и легкие пассивно-активные флексионные упражнения.